手术病人压疮的预防干预.docx

    手术病人压疮的预防干预    R472.3A1672-5085（2012）40-0215-02【摘要】加拿大一项研究调查显示，在综合性医院压疮的发生率是15.1%，其中外科手术病人的发生率较高有报道提示术后3d内均有发生压疮的危险，特别是术后24h以内病人身体情况处于全面低下状态，属于压疮的高度风险期，极易发生压疮一旦发生压疮，不仅给病人带来巨大的生理心理痛苦和经济压力，也会增加护士的工作负担，严重时可继发感染引起败血症而危及生命我科通过围术期病人压疮风险评估，术后早期实施针对性的预防压疮护理措施，有效的减少了压疮的发生术后压疮发生率自2006年的12%下降到2011年的1.5%，提高了护理质量关键词】术后病人压疮预防护理1压疮的定义压疮是身体局部组织受压过久或者长期物理化学因素的刺激引起神经营养紊乱及血液循环障碍，局部组织持续缺血营养不良致使皮肤失去正常功能，而引起的组织缺损和破坏[1]压疮是临床常见的并发症，不是原发病，它大多是因其他的原发病未经很好的护理而造成的损伤2手术病人引起压疮的原因分析2.1受压术后被迫体位，麻醉药导致的感觉知觉的改变，及病人需给予各种治疗和仪器进行监测及治疗，这些均可能限制病人躯体活动和体位变化，使病人活动能力下降，造成病人皮肤长期受压。

也可由半卧位及翻身不当，增加摩擦力和剪切力引起，通常是2～3种力联合作用所致2.1.1垂直压力术后感觉知觉的变化是引发术后压疮的高危因素可能与术中麻醉药的用量、术后镇痛泵的使用以及气管插管有关研究者认为这一危险因素最能反映病人的主观情况，同时也是造成摩擦力和剪切力的主因，现已证明，压力大小与压力作用时间呈抛物线关系，既较大压力产生压疮所需时间比较小压力短Cinsdule提出，在9.3kPa的压力持续2小时以上，就可能引起不可逆的细胞变化，这提示每隔一段时间就有减轻压力的必要性2.1.2摩擦力摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层术后协助翻身不当，拖、推、拉均能导致摩擦力的增加2.1.3剪切力术后病人需取半卧位，有些医院仍旧使用靠背架或单摇床，那么平卧抬高床头时身体下滑，皮肤与床头之间出现平行的摩擦力，加上皮肤垂直方向的重力，从而导致剪切力的产生，引起局部皮肤血液循环障碍而发生压疮另外也与床垫子、床单的材料有关[2]2.2潮湿潮湿是引发病人术后压疮的主要危险因素，这可能与术后吸收热、镇痛剂等药物的使用、被迫体位有关有研究表明体温升高1摄氏度，使代谢率增加10%，可降低缺血组织的耐受力[3]；代谢率的增加导致大量出汗，术后病人翻身受到限制，加剧了皮肤的潮湿。

当健康的皮肤与尿液伤口渗出液、粪便和汗液直接接触时将变得脆弱易损伤，这种情况在老年人身上显得更糟糕，因为老年人皮肤天然屏障的作用衰退，皮肤变得越来越薄、干燥以及弹性下降和供血不足，这些都会增加发生压疮的可能性有报道称在潮湿的环境下病人发生压疮的危险会增加5倍2.3年龄发病率与年龄呈正相关50岁以上病人较50岁以下病人发病率高出7～8倍2.4营养状况血球压积小于0.36和血红蛋白小于120g/l是较好的化验剪切点，对压疮的发生具有良好的筛选预测作用2.5吸烟吸烟者压疮的危险性显著升高吸烟者足跟压疮是非吸烟者的4倍，吸烟量与压疮的发生率及严重程度呈正相关2.6认知功能意识不清者较清醒者发生压疮的危险性显著增高2.7药物术后病人使用镇痛剂、糖皮质激素类等导致机体抵抗力及活动能力下降也是压疮发生的危险因素2.8高热皮肤压疮与体温的关系密切，根据文献报道病人在20小时内发生压疮：发生压疮病人平均体温大于38.5℃；未发生压疮病人的体温平均小于37.5[4]因此体温过高也是压疮发生的危险因素2.9体重消瘦者较肥胖者发生压疮的机率高，但肥胖的危重病人脂肪组织血液供应相对较少及活动困难，在床上翻身时易被拖拉，而导致压疮的发生。

3正确评估病人长期以来，国内将压疮预防的重点放在加强护理管理上，要求重视基础护理，实行床边挂翻身卡使患者的卧位及翻身时间标准化，以便检查；实行压疮报告制度，便于护理部质控小组管理；一旦发生压疮，当事人将受到相应的处罚全院通报，以此促使每位护士高度重视压疮问题国外则认为对危险因素进行积极的评估是预防压疮的关键目前我科采用的评估方法是Braden压疮预测表，Braden量表由美国的Braden和Bergstrom两位博士于1987年制定，在全世界范围得到广泛应用研究表明它是信度和效果较好的压疮危险因素评估表该表由感觉知觉、潮湿、移动、活动、营养以及摩擦力和剪切力6个压疮发生的最主要危险因素组成，除了“摩擦力和剪切力”一项外，各项的分均为1～4分量表总分23分，最低6分，分值越低发生压疮的危险性越高18分以上提示没有危险，15～18分提示轻度危险，13-14分提示中度危险，10～12分提示高度危险，9分以下提示极度危险对每一位手术病人使用Braden评分法，可以有效预测术后病人压疮发生的危险，可以帮助护士找出那些处于压疮高度危险中的人及时处理并采取有效的护理措施，预防压疮的发生4压疮的预防预防压疮的关键在于消除诱发因素，工作中做到“六勤”：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。

4.1避免局部组织长期受压4.1.1翻身是预防压疮的最有效的措施护士应注意到术后病人的感觉知觉恢复情况，加强病人活动的意识，全麻未清醒、椎管内麻醉者6小时内不宜翻动病人，应给予2小时一次的按摩脊柱及骶尾部如无禁忌则实施有效到位的翻身，来间歇性地解除局部压迫是预防压疮最为有效、关键的措施应至少每2小时更换一次体位，必要时对于水肿、感觉麻木等危重病人需增加翻身次数，30～60min翻身一次陈茜等认为90°翻身使外踝、粗隆都产生很大压力，提出应仰卧翻身左或右斜30°避免患者侧卧时重量压在骨转子上有利于人体骨突起部位压力分散和血液流动，能降低压疮发生的风险；翻身后用海绵垫、小枕头、小垫支撑膝盖内踝分开，避免它们直接接触使用器具完全缓解脚跟压力，通常的做法是将脚跟抬离床面4.1.2减少摩擦力和剪切力如果患者条件允许且无禁忌证，应尽量使床头抬高的角度减小，不超过30°尽量缩短床头抬高的时间，每次缩短至30min内用膝枕、挡脚枕防止病人身体滑动，把剪切力减至最低另外我科特制了一批5cm厚的波纹海绵床垫，上铺双层全棉床单，可通过提起床单来抬高病人以减少摩擦翻身时动作应轻，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。

也可以使用羊皮垫、荞麦皮褥、粟子褥等，具有抵抗剪力和高度吸收水蒸气的性能对易受压部位，也可用护架抬高被毯，避免局部受压针对制动病人可使用减压贴；定时抬高臀部；腰部、臀等部位垫靠枕，改变着力点；有条件的使用悬浮床皮肤因摩擦力造成的损伤可通过使用保护薄膜(透明敷料如3MTegaderm)、保护敷料来减少据统计，使用防水透气膜时压疮的发生率为3.4%，不使用防透气薄膜时压疮发生率为11.4%4.1.3电动防压疮气垫床通过交替充放气方式，使支持体重的面积宽而均匀不断改变术后病人的受压点，减少局部压力，缩短局部受压时间4.2保持皮肤清洁干燥每日用温水清洗患者皮肤或按患者皮肤情况进行清洁，水勿过热，勿过度摩擦皮肤，使用温和的清洁剂；禁用刺激性强的清洁剂对于易出汗的腋窝、腹股沟部位可用小毛巾随时擦拭及时更衣也可涂少许滑石粉保持皮肤的干燥和光滑度，避免皮肤因摩擦而造成损伤及时清理大小便、分泌物，使用尿不湿者及时更换尽量避免皮肤接触大小便、伤口渗液和汗液避免环境因素导致的皮肤干燥，如低温(40%)和寒冷；对干燥皮肤要进行滋润，用洁悠神一天２喷局部皮肤临床研究发现，干燥、脆性和鳞状皮肤发生压疮的几率较高皮肤角质层的水化作用能提高皮肤抵抗机械性损伤的能力。

凡士林可减少皮肤的摩擦，起保护膜的作用，对皮肤形成封闭性油墨，减少局部皮肤的摩擦力及擦伤的机会[5]4.3床褥的整理保持床铺平整、清洁、干燥、无碎屑也是防治压疮的重要环节，病人的被褥要常晒，床单、被套、枕套等床上用具经常更换、清洗尤其对估计易发生压疮的患者床铺更要格外注意，每日整理2～3次，并使患者卧位舒适不宜让病人直接卧于橡胶单或塑料布上4.4加强营养营养不良在压疮的发生发展中仅次压力为第二大因素，术后患者身体抵抗性差，应在饮食方面加强营养，因此须给予高热量、高蛋白（纠正贫血及低蛋白血症）、高维生素（食物中VitC、VitA能促进胶原生成及伤口愈合）、高锌饮食（适当补充硫酸锌能促进溃疡愈合）如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼类等，多食含钾丰富的蔬菜和水果，如香蕉、桔子、绿叶蔬菜等4.5健康教育请病人、家属或照顾者共同参与，形式多样化，教育内容主要有：a压疮形成原因、危险因素b全身营养的重要性及营养计划的执行c皮肤清洁干燥的重要性及皮肤护理要点d卧位放置及翻身技巧、减压垫的作用健康教育宜反复强化，促使病人及家属理解，取得配合，方能达到预防压疮的目的4.6加强护理管理严格、细致床头交接，发现皮肤压红立即减压处理。

重视基础护理，床头挂翻身卡，翻身后记录时间、体位及皮肤情况护士长巡视病房时，观察患者皮肤情况，检查翻身卡填写的准确性和措施的合理性，保证卧床患者翻身卡的使用得到落实使用翻身卡，使患者及家属了解皮肤护理的方法和重要性，对护理工作起到监督作用，使患者的护理得到全程、有效的管理4.7加强护士责任心提高对压疮危害性的认识，外科术后护理工作的重点在于及时识别高危因素，准确预测危险性，以便采取相应的护理措施，尽力减少由于护理工作失误而造成的压疮4.8每日应进行全范围关节运动，以维持关节的活动性和肌肉张力，促进肢体的血液循环，减少压疮发生指导有效深呼吸，增加身心舒适感；指导并协助双上肢主动旋转、屈曲、伸展等活动；协助下肢被动活动髋、膝、踝关节作相关的屈、伸、转等被动活动，开始动作应缓慢放松，每次二十分钟5小结手术后病人的圧疮是由潮湿、感觉知觉变化、移动摩擦力剪切力引起的一个潜在的具有很大危害性的并发症，它的形成过程迅速，治疗过程却很漫长因此积极的危险评估、有效的护理干预，能彻底杜绝压疮的发生，减轻病人的痛苦参考文献[1]殷磊.护理学基础[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2002.7.[2]穆燕,韦红梅,李娟.围术期压疮的预防护理，护理研究，2009,3（c）：823-824[3]李旭，杨家林.国内外护理新进展[M].长春：吉林人民出版社，2004:5.[4]陆微,温滨,谢晖,等.临床压疮护理预防及基础循证研究[J].国际护理学杂志，2006，25（4）：247-249.[5]罗广珍，秦春华等.凡士林预防压疮体会[J]中华临床医学研究杂志，2006，12（8）：1069.  -全文完-。