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医疗质量管理常用工具 医务科医务科 兰刚兰刚 1主要内容PDCA循环循环新老七种工具新老七种工具其他常用工具其他常用工具危急值案例危急值案例2一、一、PDCAPDCA循环循环概念：概念：•医疗质量管理实际上是一个不间断的确立标准、衡量成效、纠正偏差的动态循环过医疗质量管理实际上是一个不间断的确立标准、衡量成效、纠正偏差的动态循环过程，每循环一次，质量就改进，永无止境。

由美国人戴明提出的ＰＤＣＡ循环法，程，每循环一次，质量就改进，永无止境由美国人戴明提出的ＰＤＣＡ循环法，反映了在全面质量管理中的一般规律，是反馈原理在质量管理中的应用反映了在全面质量管理中的一般规律，是反馈原理在质量管理中的应用•ＰＤＣＡ是英语ＰＤＣＡ是英语Plan（计划）、（计划）、Do（执行）（执行） 、、Check（检查）、（检查）、Action（处理）４个词（处理）４个词 的缩写ＰＤＣＡ循环法大体上分为四个的缩写ＰＤＣＡ循环法大体上分为四个 阶段实施实施DoDo处理处理ActionAction计划计划PlanPlan检查检查CheckCheck3PDCA四个阶段•P(Plan)－计划•D(Do)－实施•C(Check)－检查•A(Action)－处理：对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定并适当推广、标准化；失 败的教训加以总结，未解决的问题放到下一个PDCA循环4PDCAPDCA：简表：简表 程程 序序 项目：项目：XXX 资资 料料 P 计划与标准计划与标准项目、规范、规定、工作制度、流程、目标、方案、项目、规范、规定、工作制度、流程、目标、方案、预案、对策、科室、人员、职责预案、对策、科室、人员、职责……【【“5W1H”即：为什么制定该措施（即：为什么制定该措施（Why)? 达到什么达到什么目标（目标（What)? 在何处（在何处（Where)？由谁负责完成？由谁负责完成（（Who)? 什么时间完成（什么时间完成（When)?如何完成（如何完成（How)? 】】 D 培训培训 实施实施院科：培训计划、培训内容、培训图片、记录（文字院科：培训计划、培训内容、培训图片、记录（文字资料，讲稿，资料，讲稿，PPT，签名等），签名等） 各科室：培训记录各科室：培训记录各科室、各位医务人员执行、实施并记录各科室、各位医务人员执行、实施并记录…… C 检检 查查 相关职能科室：每月督查记录相关职能科室：每月督查记录科室：自查记录科室：自查记录 A 总总 结结 相关职能科室月、季、年总结，反馈意见相关职能科室月、季、年总结，反馈意见科室医疗安全月、季、年总结，反馈意见科室医疗安全月、季、年总结，反馈意见 持续改进持续改进 相关职能科室：整改措施（奖惩、再培训）相关职能科室：整改措施（奖惩、再培训）科室：整改措施（奖惩、再培训）科室：整改措施（奖惩、再培训）5PDCA循环四个特点 四个阶段缺一不可，周而复始四个阶段缺一不可，周而复始–PDCA循环的四个过程不是运行一次就完结，而是周而复始地进行。

循环的四个过程不是运行一次就完结，而是周而复始地进行–一个循环结束了，解决了一部分问题，可能还有问题没有解决，或者又出现了新一个循环结束了，解决了一部分问题，可能还有问题没有解决，或者又出现了新的问题，再进行下一个的问题，再进行下一个PDCA循环，依此类推循环，依此类推 持续改进无止境！！持续改进无止境！！6PDCA循环四个特点u大环套小环大环套小环–在在PDCA的某一阶段也会存在制定计划、落实计划、检查计划的实施进度和处理的小的某一阶段也会存在制定计划、落实计划、检查计划的实施进度和处理的小PDCA循环循环大循环套小循环大循环套小循环7PDCA循环四个特点u阶梯式上升的循环阶梯式上升的循环•PDCA循环不是停留在一个水平上的循环，不断解决问题的过程就是逐步上升的过循环不是停留在一个水平上的循环，不断解决问题的过程就是逐步上升的过程，是质量持续改进、持续提升的过程程，是质量持续改进、持续提升的过程•每循环一次，工作质量就提高一步每循环一次，工作质量就提高一步8PDCAPDCA循环示意图循环示意图APCDAPCD原有水平改进新目标再改进APCDAPCDAPCDAPCD9PDCA循环四个特点u统计的工具统计的工具•PDCA循环应用了科学的统计观念和处理方法。

作为推动工作、发现问题和解决问循环应用了科学的统计观念和处理方法作为推动工作、发现问题和解决问题的有效工具题的有效工具•典型的模式：典型的模式：“四个阶段四个阶段”、、“九个步骤九个步骤”和和“七种工具七种工具”10PDCA循环九个步骤F－发现问题－发现问题O- -成立改进小组成立改进小组C- -明确现行流程和规范明确现行流程和规范U－出现问题的根本原因分析－出现问题的根本原因分析S- -选择可改进的流程选择可改进的流程P计划计划C检查检查A处处理理D实施实施11老七种工具直方图直方图因果因果图排列排列图控制图控制图散布图分层分层法调查表调查表12七种工具总结七种工具总结n调查表调查表用于收集数据；用于收集数据；n分层法分层法用于有目的地整理数据；用于有目的地整理数据；n直方图直方图用于显示质量波动的状态；用于显示质量波动的状态；n控制图控制图用于判断过程是否受控；用于判断过程是否受控；n排列图排列图用于找出主要原因；用于找出主要原因；n因果图因果图用于定性地分析原因；用于定性地分析原因；n散布图散布图用于变量之间的关系用于变量之间的关系13产生背景产生背景: 日本，二十世纪六十年代。

日本，二十世纪六十年代q 老七种工具的特点：老七种工具的特点： 老七种工具中除因果图外，均为数理统计方法它们都是以数老七种工具中除因果图外，均为数理统计方法它们都是以数据为基础，而数据一般是在过程中产生的，因此，老七种工据为基础，而数据一般是在过程中产生的，因此，老七种工具主要应用于对过程的分析和控制具主要应用于对过程的分析和控制14新七种工具关系图法关系图法亲和图亲和图系统图法系统图法矩阵图法矩阵图法PDPC法法 网络图网络图矩阵数据分析法矩阵数据分析法15新老七种工具的区别1.1.使用阶段不同：新七种工具主要应用于使用阶段不同：新七种工具主要应用于PDCAPDCA循环的循环的P P阶段，而老七种工具主要应用于产品阶段，而老七种工具主要应用于产品的制造阶段；的制造阶段；2.2.分析方式不同：新七种工具主要是根据语言文字分析问题（矩阵数据分析法除外），分析方式不同：新七种工具主要是根据语言文字分析问题（矩阵数据分析法除外），引引导人们思索的一种导人们思索的一种““思考性工作思考性工作””的质量管理方法的质量管理方法，老七种工具强调数据说话（因果图，老七种工具强调数据说话（因果图除外）。

除外）16•日本质量管理专家日本质量管理专家石川馨有一句名言石川馨有一句名言““不分层次不能搞质量管理不分层次不能搞质量管理”” 他还指出：他还指出：“企企业业95％的问题，可以用简单的技法来解决％的问题，可以用简单的技法来解决”、、“用排列图、因果图就能解决绝大部分用排列图、因果图就能解决绝大部分问题问题”•因此，老七种工具基本能满足日常质量管理工作因此，老七种工具基本能满足日常质量管理工作17 质量管理常用工具质量管理常用工具181.头脑风暴法头脑风暴法u采取会议方式，利用集体思考，引导每个参加会议的人围绕某个中心议题，广开言路，激发灵感，在自己头脑中掀起风暴，毫无顾忌、畅所欲言，发表独特见解的一种创造性思考的方法注意事项：–会场适合发言讨论（圆桌），时间最好1小时内–明确会议议题和目的– 准备必要用具，如白板–依次发言，所有人参与，且地位平等–畅所欲言，不评论，不驳斥，观点简单明确–鼓励奔放无羁的创意思维–结束阶段记录和整理讨论内容，进行评价、论证、归纳19头脑风暴法要点头脑风暴法要点禁止批评禁止批评自由畅谈自由畅谈延迟评判延迟评判成功要点成功要点追求数量追求数量- 不受任何限制，大胆不受任何限制，大胆地想象地想象- 尽可能标新立异与众尽可能标新立异与众不同不同- 绝对禁止批评绝对禁止批评- 尽可能多地获得设想，尽可能多地获得设想，是它的首要任务是它的首要任务- 当场不对任何设想做当场不对任何设想做出评价，既不否定，出评价，既不否定，也不肯定也不肯定- 一切评价和判断都须一切评价和判断都须延迟到会议之后延迟到会议之后202.鱼骨图鱼骨图•是分析质量特性（结果）与可能影响质量特性的因素（原因）的工具，又叫因果图。

•是由日本管理大师石川馨先生所发明出来的，故又名石川图•“风暴”结束之后，按照“人员、机器、方法、材料、环境”五类，对“风暴”的原因组织归类和评估，分出可控因素、不可控因素、常量或噪音，绘制鱼骨图21因果图的结构因果图的结构 • 1. 结果（问题或特性）放在鱼头位置•  2. 原因 ，即对结果能够施以影响的因素，用简短的文字描述•  3. 鱼刺，表示结果与原因之间的关系，以及原因与原因之间关系的箭线，箭头指向结果22因果图应用程序（一）因果图应用程序（一） •1. 确定结果，即需要解决的质量问题•2.确定可能发生的原因的主要类别•3.绘制因果图（1）将“结果”画在最右边的矩形框（鱼头）中；（2）从左到右画一双箭线表示主刺；23因果图应用程（二）因果图应用程（二）（3）将列出的影响结果的主要原因作为大刺，写入方框中；（4）列出影响大刺（主要原因）的原因，也就是第二层原因，作为中刺；（5）用小刺列出影响中刺的第三层原因，依此类推24因果图应用程序（三）因果图应用程序（三）4. 根据对质量特性影响的重要程度，将重要因素标出来；5. 在因果图上记录必要的信息如绘图日期、参加讨论的人员、可靠的参考资料等。

因果图可与亲和图、排列图、散布图等结合使用25大骨小骨中骨主骨特  性因素（原因）特性（结果）影响因素（原因）影响因素（原因）质量（结果）质量（结果）特性特性大原因大原因中原因中原因小原因小原因鱼刺图（形如鱼刺）鱼刺图（形如鱼刺） 石川图（石川罄发明）石川图（石川罄发明）26因果图示例见静脉输注液浪费原因及患者安全因素静脉输注液浪费原因及患者安全因素鱼刺图鱼刺图27鱼骨图鱼骨图28环境环境事项事项设备设备人员人员患者安全患者安全规定规定药材药材业务人员素质业务人员素质手术手术麻醉麻醉患者人数患者人数患者病情患者病情人员责任心人员责任心患者年龄患者年龄血液制品血液制品业务业务人员数量人员数量 危急值危急值信息设备信息设备治疗设备治疗设备检查设备检查设备医疗耗材医疗耗材病房病房 病床病床相关药物相关药物鱼骨图鱼骨图安全教育安全教育 操作常规操作常规 规章制度规章制度安全流程安全流程安全计划安全计划安全目标安全目标等候区等候区监护人、陪人监护人、陪人 身份身份 沟通沟通 手卫生手卫生管理人员管理人员29因果图小结因果图小结n鱼刺图可以分析、表达因果关系；鱼刺图可以分析、表达因果关系；n画图时要注意原因层次，不同层画图时要注意原因层次，不同层次的原因应画在不同次的原因应画在不同“鱼刺鱼刺”上。

上303.直方图直方图u直方图的概念：对定量数据分布情况的一种图形表示，由一系列矩形（直方柱）组成u通过可以观测并研究这批数据的取值范围、集中及分散等分布情况u直方图的绘制，是将一批数据按取值大小划分为若干组，在横坐标上将各组为底作矩形，以落入该组的数据的频数或频率为矩形的高直方图与公差比较，反映质量情况31直方图的作图步骤直方图的作图步骤v1. 收集数据不应少于收集数据不应少于50个数据v2. 找出数据中的最大值找出数据中的最大值Xmax和最小值和最小值Xminv3. 计算极差计算极差R= Xmax—Xmin　　 v4.4.确定组数确定组数K K；；v5. 计算组距计算组距H=R /Kv6. 确定组界确定组界;第一组下界第一组下界: Xmin -h/2,-h/2,上界上界Xmin + h/2 + h/2v7. 计算各组中心值计算各组中心值Xi;X1= -3-3v8. 计算频数计算频数fi，整理频数分布表，整理频数分布表v9. 画直方图画直方图32标准型标准型是大量连续型数据的理想分布是大量连续型数据的理想分布334.排列图排列图概念•排列图又称主次因素分析图或帕累托图（Pareto）。

•由两个纵坐标、一个横坐标、几个直方块和一条折线所构成 •累计百分比将影响因素分成A、B、C三类 0～80%为A类因素，主要因素； 80%～90%为B类因素，次要因素； 90%～100%为C类因素，一般因素34•排列图又叫帕累托图（pareto diagram）,其原理是意大利经济学家帕累托在分析社会财富分布状况时得到的“关键的少数和次要的多数”的结论20%人占有80%的财富35排列图的绘制步骤： •利用头脑风暴法，选择问题的原因，整理有关数据；•将数据按频数从大到小排列，并计算各自所占比率（频率）和累计比率（累计频率）；•以左侧纵坐标为频数，横坐标按频数从大到小用条状块依次排列；以右侧纵坐标为累计频率，绘制累计频率曲线•找出主要因素按累计百分比将影响因素分为三类 36绘制和使用排列图的注意事项（一）绘制和使用排列图的注意事项（一） • 1.1.与分层法、因果图等结合使用，对问题进与分层法、因果图等结合使用，对问题进 行分类，以确定关键的少数行分类，以确定关键的少数• 2. 2.根据根据 “80 “80％选％选A A法法””确定关键的少数。

如确定关键的少数如 果果““其他其他””项比重大，说明分类不理想，应项比重大，说明分类不理想，应 考虑重新分类考虑重新分类37绘制和使用排列图的注意事项（二）绘制和使用排列图的注意事项（二） •3.  针对关键的少数原因采取措施，可以达到事半功倍的效果•4. 对照采取措施后的排列图，研究各类因素的变化情况，以验证改进效果排列图可以连续使用，以找到复杂问题的最终原因38排列图示例见护士针刺伤原因护士针刺伤原因排列图排列图3940排列图小结排列图小结•排列图可找出主要问题或问题的主要原因，进而确定采取措施的顺序；•排列图的前期工作：因果图找原因、分析法统计数据415.控制图控制图u控制图就是对生产过程的关键质量特性值进行测定、记录、评估并监测过程是否处于控制状态的一种图形方法抢救成功率抢救成功率85%42 控制图原理 过过程程处处于于统统计计控控制制状状态态时时（（也也即即受受控控状状态态）），，事事物物总总体体的的质质量量特特性性数数据据的的分分布布一一般般服服从从正正态态分分布布，，即即X~N(X，，σ2)（（注注：：μ是是指指过过程程均均值值；；σ是是指指过过程程标标准准差差））。

质质量量特特性性值值落落在在X±3σ范范围围内内概概率率约约为为99.73%，，落落在在X±3σ以以外外的的概概离离只只有有0.27%，，因因此此可可用用X±3σ作作为为上上下下控控制制界界限限，，以以质质量量特特性性数数据据是是否否超超越越这这一一上上、、下下界界限限以以及及数数据据的的排排列列情情况况来来判判断断过过程程是是否否处处于于受受控控状状态态或或计计中中心心线线为为UL，，上上控控制制 限限 为为 UCL，， 下下 控控 制制 线线 为为 LCL，， 则则 有有 ：： 控控 制制 图图 的的 基基 本本 形形 式式 如如 下下 图图 示示 （（ 图图 11）） ：： （（1））UL=X （（2））UCL=X＋＋3σ （（3））LCL=X－－3σ （图（图11）） 43控制图应用控制图应用u应用控制图对生产（医疗）过程不断监控，当异常因素刚一露出苗头，甚至在未造成不合格产品之前就能及时被发现，就采取措施加以消除，起到预防的作用。

u如果控制图显示明显异常，表明异常情况已经发生，一定要贯彻落实“查出异因，采取措施，保证消除，不再出现，纳人标准”的管理原则， 尽快消除异常因素，使它不再出现，从而起到预防的作用 44 6.相关图－关联图法相关图－关联图法u关联图法，是指用连线图来表示事物相互关系的 一种方法，也叫关系图法 u关联图就是把现象与问题有关系的各种因素串联 起来的图形，• 示例45提高抢救成功率提高抢救成功率加强信息管理加强信息管理加强临床管理加强临床管理抢救管理抢救管理科室管理科室管理急急救救知知识识培培训训抢抢救救设设备备保保障障健健全全急急救救组组织织危危重重病病人人管管理理确确保保首首页页录录入入质质量量确确保保数数据据采采集集质质量量467.调查表调查表•调调查查表表又又称称检检查查表表、、数数据据采采集集表表它它是是用用来来系系统统地地收收集集资资料料和和积积累累数数据据，，确确定定事事实实并并对数据进行粗略整理和分析的统计图表对数据进行粗略整理和分析的统计图表•调查表是有目的、有计划地收集数据，为进一步分析提供资料调查表是有目的、有计划地收集数据，为进一步分析提供资料47调查表应用程序调查表应用程序 •1. 明确收集资料的目的。

调查的是什么问题”、“为什么要收集数据”、“谁将使用收集的数据”、“数据由谁来收集”• 2. 设计一个清楚完整、易于使用的表格，包括项目名称、资料收集的时间和地点、资料收集和记录人员姓名、具体收集到的各分类资料或信息、数据汇总、备注或其他必要的信息48调查表应用程序调查表应用程序•3. 对收集的数据进行标注，如直接在表上记录、合计每一类别发生次数记录• 4. 利用排列图、直方图等总结、处理调查表中    的数据49调查表类型及形式调查表类型及形式 •类型：根据使用的目的不同，调查表可分为，过程质量分布调查表、缺陷项目调查表、缺陷位置调查表、特性检查表、操作检查表•形式：多种多样，如不合格品项目调查表、缺陷位置调查表、质量分布调查表、矩阵调查表508.分层法分层法•数据分层法就是将性质相同的，在同一条件下收集的数据归纳在一起，以便进行比较分析数据分层法经常与上述的调查表结合使用 51分层法的应用程序分层法的应用程序•1. 收集数据；•2. 根据目的的不同选择分层标志；•3. 按层分类一般采用人、机、料、法、环、时间等进行分层；•4. 画分层归类图（直方图、排列图、控制图、散布图）。

       示例52分层法小结分层法小结•分层法是整理数据的有效手段；•要根据不同的目的确定分层标志；•分层法是其他工具的必经阶段539.甘特图甘特图•以图示的方法通过活动列表和时间刻度形象地表示出特定项目的活动顺序与持续时间54是以图示的方式形象地表示出特定项目的活动顺序与持续时间 5510.趋势图趋势图•用来表示时间与数量的关系，即因时间关系而产生各项资料相对变化的情形5611.标杆分析法标杆分析法•是一种评估方法，组织用这种方法把其在某一具体过程的自身表现同某一被认可的领先者在某一可比过程中的“最优方法”表现相比较，以识别质量改进机会的方法某病种平均住院日某病种平均住院日5712.散点图散点图•又称散布图，用来分析一变量决定另一变量的关系及两变量之间的相互关系变量变量 1变量变量 2作用v确认两个变量是否相关确认两个变量是否相关v变更之间关系的性质是什么变更之间关系的性质是什么 ?5813.流程图流程图•是将过程各步骤用图的形式表示出来的一种图示技术•流程图由一系列容易识别的标志构成，一般使用的标志如下：开始和结束开始和结束 过过 程程 判判 断断 过程的流向过程的流向5960患者对治疗方案不清楚患者对治疗方案不清楚护士解释不清医师没有时间解释护士解释不清医师没有时间解释家属轮换未传达家属轮换未传达病情变化病情变化患者听不懂患者听不懂 患者记性差患者记性差 等候临床报告等候临床报告护士专业不足、下级医师不敢回答护士专业不足、下级医师不敢回答 方案未定方案未定 健教不足健教不足问题问题表面原因表面原因过渡原因过渡原因根本原因根本原因14、冰山角分析法、冰山角分析法61PDCA循环与质量持续改进（CQI）运用实例（一）•危机值管理的危机值管理的PDCAPDCA持续改进：持续改进： 问题：存在危机值管理执行不到位的情况,比如存在检验危机值未能及时报告并处理的情况而造成病人家属的投诉及纠纷。

62危机值管理的危机值管理的PDCAPDCA持续改进持续改进检验科危急值管理制度如下：检验科危急值管理制度如下： 检验科在发现出现上述危急值时，在确认仪器设备正常的情况下，立即复查，复查检验科在发现出现上述危急值时，在确认仪器设备正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即通知临床，并在结果与第一次结果吻合无误后，立即通知临床，并在《《检验危急值结果登记本检验危急值结果登记本》》上详细记录，记录上检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、上详细记录，记录上检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系、联系时间（复查结果、临床联系人、联系、联系时间（minmin）、报告人、备注等项目报告人、备注等项目63危机值管理的危机值管理的PDCAPDCA持续改进持续改进临床科室危急值管理制度如下：临床科室危急值管理制度如下： 临床科室由医院统一制定危急值登记本，登记内容包括检验日期、患者姓名、病案临床科室由医院统一制定危急值登记本，登记内容包括检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、检验科报告人名字，接人员签名及时间，号、科室床号、检验项目、检验结果、检验科报告人名字，接人员签名及时间，报告医师签名及时间，处理方法，效果评估等。

医务科及质控办不定期组织医院质量报告医师签名及时间，处理方法，效果评估等医务科及质控办不定期组织医院质量管理小组成员进行检查管理小组成员进行检查64危急值报告流程危急值报告流程65P-plan•分析问题产生的原因分析问题产生的原因流程不合理流程不合理?制度不完善制度不完善?制度执行不到位制度执行不到位? 召集检验科，临床科室主任、三级医师以召集检验科，临床科室主任、三级医师以 及护士长等人员召开会议，讨论问题产生及护士长等人员召开会议，讨论问题产生 的原因，并作好记录的原因，并作好记录(头脑风暴法头脑风暴法)66P-plan：因果图：因果图67P-plan：根据所分析的原因制定整改的目标和计划：根据所分析的原因制定整改的目标和计划•目标目标: 制定更加合理优化的检验科危机值管理流程制定更加合理优化的检验科危机值管理流程,加强危机值管理的落实加强危机值管理的落实,减少检验科危机减少检验科危机值管理的环节漏洞，漏报率控制在值管理的环节漏洞，漏报率控制在0，减少医疗差错的发生减少医疗差错的发生68P-plan:计计 划划•针对前述的三个最主要可控制因素制定:1、检验科与临床科室之间缺少沟通 解决办法:每一个月召开临床科室与检验科之间的碰头会,就加强危机值管理进行协商,解决落实碰到的困难,作好会议记录(原始资料的积累)69P-plan:计计 划划2.临床医师未引起足够的重视 解决办法：质控办组织临床危机值相关知识的培训，并进行考核，将危机值管理纳入医院综合目标责任制管理，严格落实，如果由于未严格按照危机值管理执行而造成医疗纠纷的，严肃处理。

培训幻灯，签到表，学习记录，考核记录，原始资料的累积）70P-plan:计计 划划3.流程存在缺陷 解决办法：设计更合理优化的流程，比如在原有流程的基础上引进电脑强制报告程序，如果检验科危机值发出电脑警示后，科室内电脑不能再进行其他操作，只能处理完危机值后才能进行其它操作71 D-do：执行：执行•按计划书执行按计划书执行72C-check•检查的目的就是严格落实危机值相关管理的规定，通过制定表单进行检查，并将问题检查的目的就是严格落实危机值相关管理的规定，通过制定表单进行检查，并将问题进行汇总，以便进行效果评价进行汇总，以便进行效果评价73A-action（总结、固定、改进）（总结、固定、改进）•总结经验：总结经验： 比如经过以上的整改，我院危机值的管理得到了进一步的加强，优化了流程比如经过以上的整改，我院危机值的管理得到了进一步的加强，优化了流程74•遗留的问题进入下一个遗留的问题进入下一个PDCA循环中去解决循环中去解决75原有水平改进 新目标新目标不断改进APDCAPCDACPD76 谢谢！77。