护理文书书写及管理制度1600字.docx

    护理文书书写及管理制度1600字    护理文书书写及管理制度1．护理文书书写的基本原则依据《河北省病历书写规范》护理记录的书写必须遵循以下基本规则和要求：1）符合卫生部《病历书写基本规范》及《河北省病历书写规范》的要求2）符合《护理工作管理规范》、《临床护理技术规范》（河北省卫生厅编）3）有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷4）客观、真实、准确、及时、完整，简明扼要、清晰动态，不重复记录5）重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程6）体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平7）调整护理文书书写的时间护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间书写护理文书应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写8）调整护理文书书写的场所和方式各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站（车）”前移到病房或任何护理工作的场所护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记9）护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和责任制的全人护理工作模式10）明确权限和职责、谁执行、谁签字、谁负责11）健全临床护理文书书写和管理制度12）在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护理文书质量评价的作用，促进护理文书质量持续改进。

2.护理文书书写的基本要求1）护理记录的书写应当客观、真实、准确、及时、完整2）护理文书书写应当使用中文和医学术语通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文3）护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确书写过程中出现错字时，应当划双线在错字上（并签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字4）护理文书应当由相应的护士签全名，签名应当清晰且容易辨认实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录，认定前，进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名5）护理文书应当使用蓝黑色墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色6）为确保患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等，提供给患者时要在护理记录中注明起始时间7）实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书8）因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救后6h内及时据实补记3.护理文书管理的基本原则1）护理部根据第四章修改和完善本医院的护理文书质量评价标准，危重患者护理记录随时检查，保证记录的真实性。

2）护理文书质量管理实施分级管理制度要重视护士的书写和表达能力的培养重视护理文书书写过程质量控制护理文书的质量控制权限下放到组长高级责任护士、专科护士、护士长要及时审查和修改下级护士书写的护理记录3）护士应熟悉首次护理记录单、护理记录单、专科护理单等各类护理文书的使用范围、使用护士层级（权限）、书写内容和方法4）护理文书是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理病历车加锁，注意防止病历资料被偷窃、抢夺5）护理文书是解决争议过程中的重要举证材料护理文书或记录必须按照《医疗机构病历管理规范》的要求严格管理，健全相关资料的保存制度，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁抢夺、窃取病历保持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一并保存①住院病历：一般由医院管理，病人有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料在发生争议时，共同封存②门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊病人，由医疗机构保管，未建有病历档案的，由病人自己保管6）提供法律凭证的护理资料的复印：可复印体温单、护理记录单、手术专科护理记录单，不可复印首次护理记录单、专科护理单、交班本等7）各病区要妥善保管医嘱执行单，严格执行行“谁执行谁签名”的规定，各种执行单保管时间为一年，按照时间顺序放置，以利于查询。

8）各护理单元可根据专科特点，提出修改护理文件书写格式的要求，经过医院护理部同意后，方可在临床使用第二篇：护理文书书写管理办法 2400字护理文书书写管理办法一、严格执行卫生厅《山东省医疗护理文书书写规范》二、护理文书书写由取得护士执业证书的护士书写，如系进修护士或未取得执业证书的护理人员书写，应由护士长或上级分管护士给于修改并签字三、护理质量委员会下设护理文书检查组，由其每月对全院护理文书（包括病案室护理文书）进行检查、督促、总结、反馈四、各病区成立护理文书质量控制小组，及时检查病区护理文书书写情况，发现问题及时纠正，并做好记录，严把病区护理文书质量关五、病区每份出院病历均由值班护士认真检查装订，再由科室质控护士检查签字后方可送交病案室六、护理文书入病案室后，由护理文书检查组负责护理文书的质量检查工作，对检查结果及时下发督导单，并通知护士长整改七.新职工入院后，由护理部对新职工进行有关护理文书知识的培训护理部定期组织全院的护理文书知识讲座，不断提高护理人员的护理文书书写水平八、病案室护理人员需认真登记每月检查情况，每月定期将检查结果进行汇总，反馈到病区及护理部九、护理部不定期组织对全院护理文书（包括病案室护理文书）进行抽查。

十、新职工入院后，由护理部及病区分别对新职工进行有关护理文书知识的培训十一、护理部根据护理人员的需要每年举行有关护理文书知识讲座十二、护理部将病案检查结果纳入护理质量控制体系护理文书书写基本要求1. 护理文书是指护理人员在护理活动中形成的文字，符号，图表等资料的总和包括入院告知书、入院病人护理评估、体温单、护理记录、手术护理记录、长期医嘱单、长期医嘱执行单、临时医嘱单等根据《医疗事故处理条例规定》，体温单、医嘱单、护理记录属于病人可以复印或复制资料的范围2. 护理文书书写应当客观、准确、真实、及时、完整，签全名，盖章无效3.护理文书应当用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，有特殊要求者除外4.每种表格的眉栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码，页码设置于各表格底部居中5.护理文书属书写文字应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，在画线的错字上方用同色笔更正并签全名，并保持原记录清晰可见不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹6.护理文书应当使用中文或者医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文7.护理文书应当按照规定的内容书写。

实习护士、试用期护士书写的内容，应当经过本科室执业护士审阅、修改并签全名8.因抢救危重病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内据实补记，并加以注明9.日历用公历年、北京时间、24小时记录，文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位10.保持医疗护理记录的一致性一)入院告知书书写要求：入院告知书是病人入院时，护理人员对病人或者病人亲属进行病室环境、入院须知及相关制度的告知文件病人入院后，护士应及时发放入院告知书并口头介绍遇急症手术、抢救等特殊情况，应在24小时内完成入院告知书由告知人和被告之人双方签名后，放入病例中归档保存专科医院可参照本告知书并结合本院的特点，制定病人入院告知书二) 体温单书写要求：体温单用于记录病人的体温、脉搏、呼吸及其他情况1. 体温单为表格式，内容包括病人姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号、住院日数、 术后天数、体温脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、页码等2.体温单的绘画要求清晰，点圆线直，点线分明，大小粗细、颜色深浅一致，卷面清洁3.入院日期，格式为“xx年xx月xx日”4. 术后天数：手术当天用红笔在40℃以上相应时间栏内填写“手术”（不写时间）。

手术次日开始计数，连续填写七天，记为“1”、“2”、“3”如果在七天内进行第二次手术，则在手术当天用红笔在40℃以上相应时间栏内填写“手术2”（不写日期）手术次日则记为“1”、“2”、“3”连续填写七天5. 40℃以上体温栏的内容填写，一律用红笔填写，纵向顶格写入院，出院，转科，手术，分娩，死亡等除手术不写时间外，其余均应填写相应时间，要求具体到小时和分钟该时间用汉字填写6. 体温：体温每格为0.1℃，用黑色碳素笔绘画，口温为●、肛温为○，腋温为x相邻两次体温之间用黑笔连线高热物理降温体温记录的绘制：高热物理降温措施实施后，一般30分钟后测体温，以红圈表示，并用红虚线与降温前的温度相连，如病人高热经反复降温后仍继续不降，将测得的体温记录于护理记录单上，下一次体温应与物理降温前的体温相连体温不升者，用黑水笔在35℃以下顶格用“↓”表示↓”占2-3小格病人因故外出，回病房后补测的体温应记录于相应硬的时间栏内7. 脉搏：每小格表示2次脉搏，脉搏以红圆点绘画，相邻两次脉搏用红线相连体温与脉搏重叠时，在口温●或者腋温x外以红圈表示，在肛温○内画红点脉搏短绌时，以红圈表示心率，红点表示脉搏，两点之间用红色直线填满。

8. 呼吸：记录病人自主呼吸的次数，用数字记录，相邻两次上下错开，病人使用辅助呼 呼吸时，记录用“A”表示体温脉搏呼吸应同步测量并记录9.空格栏内大便、小便、体重、血压、出入量用黑墨水笔填写体重单位为kg，血压单位为mmHg，出入量单位为mL填写时只填写数字10. 记录大小便以24小时为单位记录1次，填写在相应的栏内11.小便已解用“+”表示，小便未解用“0”表示，小便失禁用“*”表示，若需要记录小便量时，用数字记录，计量单位为mL12. 大便已解填写次数，未解填写“0”，大便失禁和假肛均用“*”表示13. 灌肠用“E”表示①“0/E”表示灌肠后无大便②“1/E”表示灌肠后大便一次③“1，2/E”表示灌肠前有一次大便、灌肠后又有两次大便14.血压体重应当按照医嘱或者护理常规测量并记录，每周至少一次，入院当天应有血压、体重的记录入院时或者住院期间因病情不能测量体重时，分别用“平车”“卧床”表示7岁以下患儿可以只测量体温＋   -全文完-。