医学院心理学课失眠的治疗课件.ppt

失眠的治疗失眠的治疗12015年5月失眠治疗存在问题失眠治疗存在问题n常采用的方法常采用的方法––服安眠药服安眠药33.4%33.4%––少喝茶、咖啡少喝茶、咖啡32.9%32.9%––看医师看医师223%223%––喝中药喝中药14.5%14.5%––喝酒喝酒13.1%13.1%n在采用服催眠药物的个体中在采用服催眠药物的个体中, ,其服药情况是其服药情况是: :––亲朋推荐亲朋推荐23.2%23.2%––医师处方医师处方49.5%49.5%––其他途径其他途径27.3%27.3%n目前失眠治疗的总体满意度只有目前失眠治疗的总体满意度只有45.9%45.9% 2失眠治疗的目标失眠治疗的目标n n 首先首先ØØ1 1 是建立良好的睡眠是建立良好的睡眠卫生习惯和正确地睡卫生习惯和正确地睡眠认知功能；眠认知功能；ØØ2 2 教育患者学会控制教育患者学会控制与纠正各种影响睡眠与纠正各种影响睡眠的行为与认知因素；的行为与认知因素；ØØ3 3 改变与消改变与消除导致睡除导致睡眠紊乱慢性化的持续眠紊乱慢性化的持续性因素性因素n n 其次其次ØØ1 1 是帮助患者重建较是帮助患者重建较 “ “正常正常” ”的睡眠模式的睡眠模式；；ØØ2 2 恢复恢复的睡眠结构的睡眠结构ØØ3 3 摆脱失眠的困扰摆脱失眠的困扰。

3失眠治疗须知失眠治疗须知ØØ处于应激状态或患躯体疾病时常常发生暂时性的处于应激状态或患躯体疾病时常常发生暂时性的 睡眠问题睡眠问题；；ØØ正常的睡眠需要量差异很大正常的睡眠需要量差异很大, ,并且随着年龄的增并且随着年龄的增 加而减少加而减少; ;ØØ睡睡眠眠习习惯惯的的改改善善( (不不借借助助催催眠眠药药) )是是治治疗疗失失眠眠的的最最好好方法方法; ;ØØ如果担心睡眠困难会加重失眠如果担心睡眠困难会加重失眠; ;ØØ乙醇可能有助于人眠乙醇可能有助于人眠, ,但会导致睡眠不安及早醒但会导致睡眠不安及早醒; ;ØØ兴奋性物质兴奋性物质( (包括咖啡和茶包括咖啡和茶) )能够引起或加重失眠能够引起或加重失眠4失眠的治疗失眠的治疗n失眠的非失眠的非药物治物治疗n失眠的失眠的药物治物治疗5第一节第一节 失眠的非药物治疗失眠的非药物治疗Ø睡眠卫生教育〉〉Ø认知治疗〉〉Ø行为治疗〉〉Ø时相治疗Ø光照治疗Ø褪黑素治疗Ø其他治疗67催眠疗法催眠疗法睡眠心理睡眠心理治疗法治疗法刺激控制刺激控制疗法疗法认知疗法认知疗法睡眠限制睡眠限制疗法疗法放松疗法放松疗法睡眠卫生睡眠卫生宣教宣教一、失眠的卫生教育一、失眠的卫生教育 睡眠环境1.1.光亮度光亮度；；2.2.声音声音 ；；3.3.温度温度 ；； 4.4.湿度湿度 ；；5.5.振动振动 ；； 6.6.电电、磁场；、磁场；7.7.空气空气 ；； 8.8.卧房摆设卧房摆设；； 9.9.睡衣睡衣 ；； 10.10.枕头枕头 ；；11.11.床垫床垫 ；；12.12.床单和被褥床单和被褥 8一、失眠的卫生教育一、失眠的卫生教育 昼夜节奏的维持§维持固定的起床时间§白天多照阳光§维持固定的上床时间9一、失眠的卫生教育一、失眠的卫生教育 增强晚间的睡眠欲望§避免午睡或白天小睡 §尽量减少卧床时间 §白天运动§夜晚按摩 §睡前冲温水澡10一、失眠的卫生教育一、失眠的卫生教育先解决脑海中的问题再上床睡觉 注意饮食调节 避免咖啡因 避免尼古丁 避免酒n n<<<<1112二、认知疗法二、认知疗法n基本概念–自自动动化思化思维维§被特定情境所促被特定情境所促发发，常不被意，常不被意识识到，常是非到，常是非理性的，不符合理性的，不符合逻辑规则逻辑规则的，貌似符合事的，貌似符合事实实，，但通常也是但通常也是对对客客观观事事实实的歪曲的的歪曲的认认知，常伴知，常伴有有强强烈的情烈的情绪绪反反应应。

自自动动化思化思维维影响影响语语言及言及行行为为–歪曲的歪曲的认知知§选择选择性注意性注意性注意性注意：信息：信息：信息：信息过滤过滤，，，，过过分关注分关注分关注分关注负负性信息§极化思极化思极化思极化思维维：：：：功能不良性的完美主功能不良性的完美主功能不良性的完美主功能不良性的完美主义倾义倾向§过过度概括化度概括化度概括化度概括化：由某一件事件得到普遍性的：由某一件事件得到普遍性的：由某一件事件得到普遍性的：由某一件事件得到普遍性的结论结论§灾灾灾灾难难化思化思化思化思维维：当体：当体：当体：当体验验到并不一定构成灾到并不一定构成灾到并不一定构成灾到并不一定构成灾难难性事件性事件性事件性事件的情境的情境的情境的情境时时，立即想到最坏和最可怕的，立即想到最坏和最可怕的，立即想到最坏和最可怕的，立即想到最坏和最可怕的结结果，果，果，果，这这会会会会使当事人陷入很深的恐惧使当事人陷入很深的恐惧使当事人陷入很深的恐惧使当事人陷入很深的恐惧1314认知治疗以改变患者对睡眠的错误观念和认知治疗以改变患者对睡眠的错误观念和态度为目标态度为目标n n睡眠的睡眠的错误观错误观念和念和态态度量表（度量表（DBASDBAS）可以）可以对对其其进进行量化行量化评评定。

定该该量表量表评评定了五方面的内容：定了五方面的内容：– –(a) (a) 对对失眠成因的失眠成因的错误观错误观念念– –（（“ “人老了就会失眠，根本没有人老了就会失眠，根本没有办办法治法治疗疗” ”）；）；– –(b) (b) 控制和控制和预预期睡眠的感知能力下降期睡眠的感知能力下降– –（（“ “如果我一晚睡不好，它会影响我一周如果我一晚睡不好，它会影响我一周” ”）；）；– –(c) (c) 不切不切实际实际的睡眠期望的睡眠期望（（“ “我每天必我每天必须须睡睡8 8个小个小时时才能保持才能保持白天的良好工作状白天的良好工作状态态” ”）；）；– –(d) (d) 夸大和夸大和错误错误估估计计失眠的后果失眠的后果– –（（“ “长长期失眠会期失眠会给给身体身体带带来来严严重的后果重的后果” ”）；）；   – –(e) (e) 对对促促进进睡眠的行睡眠的行为为的的错误认识错误认识– –（（“ “当我当我难难以入睡以入睡时时，我，我应该应该躺在床上去躺在床上去– –努力入睡努力入睡” ”）认知疗法认知疗法n n 睡眠认知偏差睡眠认知偏差n对睡眠认知有偏差对睡眠认知有偏差–患者往往以每天睡患者往往以每天睡8h8h作为睡眠好坏的标准。

作为睡眠好坏的标准–失眠本身感到恐惧失眠本身感到恐惧, ,过分关注不良后果过分关注不良后果, ,如把如把失眠与健康状况下降、美丽容颜丧失甚至死失眠与健康状况下降、美丽容颜丧失甚至死亡联系在一起亡联系在一起, ,–往往把治疗后的睡眠时间与质量与没有失眠往往把治疗后的睡眠时间与质量与没有失眠时作比较时作比较, ,认为自己以前躺下即睡认为自己以前躺下即睡, ,直至天亮直至天亮, ,而现在即使治疗了半个月而现在即使治疗了半个月, ,睡眠仅好了一点点睡眠仅好了一点点, ,因此灰心丧气因此灰心丧气, ,焦急不安焦急不安15三、行为治疗三、行为治疗Ø睡眠限制疗法>>Ø剌激控制疗法>>Ø放松治疗>>16（一）睡眠限制疗法（一）睡眠限制疗法Ø适应症：主要用于慢性心理生理性失眠Ø原 理：通过缩短卧床时间(但不少于5h),提高睡眠效率Ø睡眠效率的计算=（实际睡眠时间/在床上时间）÷100%Ø正常人的睡眠效率在95%左右17（一）睡眠限制疗法（一）睡眠限制疗法具体步骤卧床总体时间控制在不低于6小时–当睡眠效率提高至当睡眠效率提高至90%90%以上以上, ,则允许每天增加则允许每天增加15min15min卧床时间卧床时间–当睡眠效率低于当睡眠效率低于80%,80%,应减少应减少15min15min卧床时间卧床时间–睡眠效率在睡眠效率在80%80%～～9090% %之间则保持卧床时间不变之间则保持卧床时间不变18（二）刺激控制疗法（二）刺激控制疗法Ø刺激控制疗法是治疗失眠的方法中研究得刺激控制疗法是治疗失眠的方法中研究得最多、也是最有效的方法最多、也是最有效的方法Ø剌激控制疗法基本目标是恢复床作为诱导剌激控制疗法基本目标是恢复床作为诱导睡眠信号的功能睡眠信号的功能, ,并减弱它和睡眠不相容并减弱它和睡眠不相容活动的联系活动的联系, ,减少对睡眠内源性唤醒的刺减少对睡眠内源性唤醒的刺激激, ,使患者易于入睡使患者易于入睡19( (二二) )刺激控制疗法刺激控制疗法n 主要步骤–睡眠教育–自我监测–睡眠卫生–特殊指导20（二）刺激控制疗法（二）刺激控制疗法n 具体步骤–①只在出现睡意时再上床;–②不要在床上做睡眠以外的事,如阅读、看电视、吃东西或想烦心的事情；–以上两条原则的目的在于加强床与迅速入睡之间的联系;21（二）刺激控制疗法（二）刺激控制疗法具体步骤––③③如果卧床如果卧床20min20min仍不能入睡仍不能入睡, ,就起床去另一就起床去另一个房间做些平静的活动个房间做些平静的活动, ,直到产生睡意时再回直到产生睡意时再回到卧室睡觉到卧室睡觉; ;––④④如果在短期内仍然不能入睡如果在短期内仍然不能入睡, ,请重复第请重复第3 3点点, , 必要时在夜间不厌其烦地重复。

如果在半夜必要时在夜间不厌其烦地重复如果在半夜醒来而且不能在醒来而且不能在10min10min内入睡内入睡, ,也可以用这种也可以用这种方法方法; ;22（二）刺激控制疗法（二）刺激控制疗法具体步骤–⑤每天早晨把闹钟调到同一时间,它一响就起床,不要考虑晚上睡了多少时间或白天将会有多累;–⑥白天不要打瞌睡或午睡–第5和第6步有助于逐步确立稳定的自然睡眠节律n n 注意：注意：应让患者有心理准备应让患者有心理准备, ,在第在第1 1周时睡眠可能会变得更周时睡眠可能会变得更糟糟, ,但只要坚持但只要坚持, ,最终是能够逐步建立正常睡眠觉醒节律最终是能够逐步建立正常睡眠觉醒节律23（三）放松疗法（三）放松疗法ØØ认知或冥想放松法认知或冥想放松法>>>>ØØ 腹式呼吸放松法腹式呼吸放松法>>>>• • 渐进性肌肉放松法渐进性肌肉放松法>>>>• • 自我暗示法自我暗示法>>>>• • 生物反馈法生物反馈法>>>>2425认知或冥想放松法认知或冥想放松法Ø具体步骤ØØ闭上眼睛闭上眼睛ØØ集中注意力于心的意念及快乐集中注意力于心的意念及快乐舒适的情境舒适的情境ØØ或想像自己正处于邀游的情境或想像自己正处于邀游的情境中中ØØ<<<<26腹式呼吸放松法腹式呼吸放松法Ø相对于生气紧张时以胸式呼吸为主相对于生气紧张时以胸式呼吸为主, ,腹式呼腹式呼Ø吸是与放松有关。

吸是与放松有关27腹式呼吸放松法腹式呼吸放松法n具体步骤具体步骤v①①平平躺在床上躺在床上, ,调整姿势及转动手、脚、肩调整姿势及转动手、脚、肩等等, ,使自己的全身轻松、舒适使自己的全身轻松、舒适；；v②②随后闭眼随后闭眼, ,感受自己呼吸的深浅与韵律数感受自己呼吸的深浅与韵律数十秒十秒；；v③③随着呼吸动作使腹部跟着缩进、突出随着呼吸动作使腹部跟着缩进、突出，，并尽量维持胸部不动并尽量维持胸部不动；；28腹式呼吸放松法腹式呼吸放松法v具体步骤具体步骤v④④接下来尝试每次吸、呼后暂停半秒接下来尝试每次吸、呼后暂停半秒, ,在暂在暂停停 间回想刚刚吸、呼的舒服感间回想刚刚吸、呼的舒服感；；v⑤⑤当感受到舒适的呼吸深度与韵律后当感受到舒适的呼吸深度与韵律后, ,持续持续练习数十分钟练习数十分钟；；注意：注意：在练习阶段时不要在入睡前练习,而是当熟练后才应用至睡前，帮助放松入眠<<29渐进性肌肉放松法渐进性肌肉放松法ØØ 基本的动作:ØØ 紧张你的肌肉紧张你的肌肉, ,注意这种紧张感注意这种紧张感3 3～～5s,5s,然后然后放松放松1010～～15s,15s,最后最后, ,体验放松肌肉的感觉体验放松肌肉的感觉30渐进性肌肉放松法渐进性肌肉放松法具体步骤––①①足部足部: :把脚趾向下运动把脚趾向下运动, ,收紧足部的肌肉收紧足部的肌肉, ,然然后放松后放松, ,重复重复; ;––②②腿部腿部: :伸直你的腿伸直你的腿, ,翘翘起脚趾指向你的脸起脚趾指向你的脸; ;然然后放松后放松, ,弯起你的腿弯起你的腿, ,重复重复; ;––③③腹部腹部: :向里向上收紧腹部肌肉向里向上收紧腹部肌肉( (好像你的腹好像你的腹部正要受到一拳部正要受到一拳),),然后放松然后放松, ,重复重复; ;––④④背部背部: :拱起背部拱起背部, ,放松放松, ,重复重复; ;31渐进性肌肉放松法渐进性肌肉放松法具体步骤––⑤⑤肩部肩部/ /脖子脖子: :尽可能耸起你的双肩尽可能耸起你的双肩( (向内、向上向内、向上),), 头部向后压头部向后压, ,放松放松, ,重复重复; ;––⑥⑥手臂手臂: :伸出双臂、双手伸出双臂、双手, ,放松放松, ,弯起手臂弯起手臂, ,重复重复; ;––⑦⑦脸部脸部: :紧张前额和脸颊紧张前额和脸颊, ,皱起眉头皱起眉头, ,咬紧牙关咬紧牙关; ;––⑧⑧全身全身: :紧张全身肌肉紧张全身肌肉, ,包括足、腿、腹部、背部、包括足、腿、腹部、背部、肩部、手臂、脸肩部、手臂、脸, ,保持全身紧张几分钟。

保持全身紧张几分钟32自我暗示放松法自我暗示放松法ØØ垂下双肩垂下双肩, ,放松全身放松全身ØØ 肌肉肌肉, ,注意呼吸注意呼吸, ,放松放松ØØ例如暗示自己例如暗示自己, , 我现在我现在的眼皮很沉，很沉的眼皮很沉，很沉ØØ<<<<33生物反馈治疗生物反馈治疗ØØ原理原理ØØ通过现代电子仪器通过现代电子仪器, ,把患者体内的电生理变化描记把患者体内的电生理变化描记下来下来, ,并同时转换为声、光或屏幕图像等直观的反并同时转换为声、光或屏幕图像等直观的反馈信号馈信号ØØ患者根据不断显现的反馈信号学习调节自己体内患者根据不断显现的反馈信号学习调节自己体内的生理功能的生理功能, ,使生理功能恢复到或保持在一个适合使生理功能恢复到或保持在一个适合的水平的水平, ,从而达到防治疾病的目的从而达到防治疾病的目的34生物反馈治疗生物反馈治疗Ø生物反馈法每个疗程为生物反馈法每个疗程为1010～～1515次次, ,每次每次3030分钟分钟Ø最初每周最初每周2 2～～3 3次次, ,以后逐渐延长至每周以后逐渐延长至每周1 1次或半次或半月月1 1次Ø常见的常见的有肌电、皮温、皮电、脑电、脉搏、血有肌电、皮温、皮电、脑电、脉搏、血压压等等反馈疗法反馈疗法。

Ø<<<<3536催眠疗法催眠疗法你你觉觉得得很很困困很很困困……四、时相治疗四、时相治疗n n 适应症：适应症：n 用于治疗睡眠节律失用于治疗睡眠节律失调性睡眠障碍调性睡眠障碍•睡眠时相延迟综合征睡眠时相延迟综合征•睡眠时相提前综合征睡眠时相提前综合征•时差综合征等时差综合征等37五、光照治疗五、光照治疗n适应症：适应症：n睡眠节律失调性睡眠睡眠节律失调性睡眠障碍障碍n年龄相关性睡眠障碍年龄相关性睡眠障碍n n机理：机理：n n抑制褪黑素的分泌抑制褪黑素的分泌3839n运动疗法、阳光疗法六、褪黑素治疗六、褪黑素治疗n适应症：n睡眠节律失调性睡眠障碍n禁忌症：n孕妇、抑郁症患者40七、其他治疗七、其他治疗Ø森田疗法森田疗法Ø催眠疗法催眠疗法Ø音乐疗法音乐疗法Ø水疗法水疗法Ø足底按摩疗法足底按摩疗法Ø运动疗法（如瑜伽疗法）运动疗法（如瑜伽疗法）41 瑜伽组图瑜伽组图42 瑜伽组图瑜伽组图432015年5月室内花卉室内花卉n n天竺花天竺花能镇静安神，是治疗失眠的好花；能镇静安神，是治疗失眠的好花；n n薄荷花、菊花、茉莉花薄荷花、菊花、茉莉花对思虑型失眠有效；对思虑型失眠有效；n n兰花、水仙花、百合花、莲花兰花、水仙花、百合花、莲花对多梦、烦躁、易怒型失眠效对多梦、烦躁、易怒型失眠效果不错；果不错；n n牡丹花、桃花、梅花、郁金香、黄花、紫罗兰、桂花、迎春牡丹花、桃花、梅花、郁金香、黄花、紫罗兰、桂花、迎春花花则针对伴有抑郁的失眠。

则针对伴有抑郁的失眠 442015年5月台湾学者张春兴对失眠者十点建议台湾学者张春兴对失眠者十点建议n n①①首先建立信心；首先建立信心；n n②②安排规律的生活；安排规律的生活；n n③③保持适度运动，但睡眠前应避免剧烈运动；保持适度运动，但睡眠前应避免剧烈运动；n n④④睡前放松心情；睡前放松心情；n n⑤⑤设计安静的卧房；设计安静的卧房；n n⑥⑥使睡床单纯化；使睡床单纯化；n n⑦⑦睡前饮食适度；睡前饮食适度；n n⑧⑧睡前不要饮酒；睡前不要饮酒；n n⑨⑨慎服安眠药物；慎服安眠药物；n n⑩⑩如以上建议不能生效，你仍应保持按时上床的习惯如以上建议不能生效，你仍应保持按时上床的习惯n n如实在无法入睡，可起床做一些最不令人烦心的活动如实在无法入睡，可起床做一些最不令人烦心的活动4546心理行为治疗的循证医学证据心理行为治疗的循证医学证据等级等级获得证据的研究设计获得证据的研究设计1 1设计良好的随机试验（设计良好的随机试验（alpha/betaalpha/beta均低）均低）2 2随机试验（随机试验（alpha/betaalpha/beta较高）较高）3 3非随机同期对照试验非随机同期对照试验4 4非随机历史对照试验非随机历史对照试验5 5个案报告个案报告47推荐分级推荐分级定义定义标准方案（标准方案（StandardStandard））肯定程度最高的临床疗效，肯定程度最高的临床疗效，来自能够直接回答临床问来自能够直接回答临床问题的题的1 1级证据，或超过级证据，或超过2 2级级证据证据指南方案（指南方案（GuidelineGuideline））肯定程度中等的临床疗效，肯定程度中等的临床疗效，2 2级证据或结果一致的级证据或结果一致的3 3级级证据证据备选方案（备选方案（OptionOption））临床疗效不够肯定，作为临床疗效不够肯定，作为证据的研究结果不确定，证据的研究结果不确定，或相互矛盾或相互矛盾 F女士的医生安排了女士的医生安排了进一步的医学一步的医学检测，包括，包括检测甲状腺功能和促甲状腺激素水平。

考甲状腺功能和促甲状腺激素水平考虑到到F女士的失眠独立于她先前的重度抑郁，将她女士的失眠独立于她先前的重度抑郁，将她诊断成原断成原发性失眠与她最开始的性失眠与她最开始的讨论集中于睡眠教育，包括每天都需要有足集中于睡眠教育，包括每天都需要有足够的的觉醒醒时间来促来促进晚上的睡眠，晚上的睡眠，还有患者睡眠有患者睡眠时间的可的可变性和她在床上的性和她在床上的时间太太长了治疗计划是根据上面划是根据上面这几条常几条常规商商议制定的，是以睡眠限制和刺激控制原制定的，是以睡眠限制和刺激控制原则为基基础的患者被要求每天晚上的患者被要求每天晚上11点上床，早上不点上床，早上不迟于于6点起床同点起床同时还要每天写睡眠日要每天写睡眠日记虽然然F女士在接下来女士在接下来4周周还是在白天感到很累，但是睡眠日是在白天感到很累，但是睡眠日记还是是显示出她晚上的睡眠有所改善了示出她晚上的睡眠有所改善了刚开始开始让她她试用了用了唑吡坦，吡坦，还是要求她是要求她维持同持同样的睡眠的睡眠时间在随后的几个月在随后的几个月时间里晚上睡眠有了里晚上睡眠有了进一步改善，但是一星期大概三个晚上一步改善，但是一星期大概三个晚上对白天的白天的镇静有感静有感觉。

病人能更好地控制她的睡眠病人能更好地控制她的睡眠问题在与病人在与病人讨论后后觉得得间断治断治疗是合适的于是，是合适的于是，让她她间断地服用断地服用唑吡坦如果她一吡坦如果她一连几个晚上睡不好，感到几个晚上睡不好，感到压力很大，或者第二天有重要活力很大，或者第二天有重要活动她要保她要保证良好的睡眠良好的睡眠时，就要吃，就要吃药几个月后她几个月后她报告了她的睡眠改善情况，已告了她的睡眠改善情况，已经达到了可以忍受的水平她的情达到了可以忍受的水平她的情绪开始开始稳定，没有抑郁再度出定，没有抑郁再度出现的征兆了的征兆了 F女士的医生安排了女士的医生安排了进一步的医学一步的医学检测，包括，包括检测甲状腺功能和促甲状腺激素水平考甲状腺功能和促甲状腺激素水平考虑到到F女士的失眠独立于她先前的重度抑郁，将她女士的失眠独立于她先前的重度抑郁，将她诊断成原断成原发性失眠与她最开始的性失眠与她最开始的讨论集中于睡眠教育，包括每天都需要有足集中于睡眠教育，包括每天都需要有足够的的觉醒醒时间来促来促进晚上的睡眠，晚上的睡眠，还有患者睡眠有患者睡眠时间的可的可变性和她在床上的性和她在床上的时间太太长了治疗计划是根据上面划是根据上面这几条常几条常规商商议制定的，是以睡眠限制和刺激控制原制定的，是以睡眠限制和刺激控制原则为基基础的。

患者被要求每天晚上的患者被要求每天晚上11点上床，早上不点上床，早上不迟于于6点起床同点起床同时还要每天写睡眠日要每天写睡眠日记虽然然F女士在接下来女士在接下来4周周还是在白天感到很累，但是睡眠日是在白天感到很累，但是睡眠日记还是是显示出她晚上的睡眠有所改善了示出她晚上的睡眠有所改善了刚开始开始让她她试用了用了唑吡坦，吡坦，还是要求她是要求她维持同持同样的睡眠的睡眠时间在随后的几个月在随后的几个月时间里晚上睡眠有了里晚上睡眠有了进一步改善，但是一星期大概三个晚上一步改善，但是一星期大概三个晚上对白天的白天的镇静有感静有感觉病人能更好地控制她的睡眠病人能更好地控制她的睡眠问题在与病人在与病人讨论后后觉得得间断治断治疗是合适的于是，是合适的于是，让她她间断地服用断地服用唑吡坦如果她一吡坦如果她一连几个晚上睡不好，感到几个晚上睡不好，感到压力很大，或者第二天有重要活力很大，或者第二天有重要活动她要保她要保证良好的睡眠良好的睡眠时，就要吃，就要吃药几个月后她几个月后她报告了她的睡眠改善情况，已告了她的睡眠改善情况，已经达到了可以忍受的水平她的情达到了可以忍受的水平她的情绪开始开始稳定，没有抑郁再度出定，没有抑郁再度出现的征兆了。

的征兆了 F女士的医生安排了进一步的医学检测，包括检测甲状腺功女士的医生安排了进一步的医学检测，包括检测甲状腺功能和促甲状腺激素水平考虑到能和促甲状腺激素水平考虑到F女士的失眠独立于她先前女士的失眠独立于她先前的重度抑郁，将她诊断成原发性失眠与她最开始的讨论集的重度抑郁，将她诊断成原发性失眠与她最开始的讨论集中于睡眠教育，包括每天都需要有足够的觉醒时间来促进晚中于睡眠教育，包括每天都需要有足够的觉醒时间来促进晚上的睡眠，还有患者睡眠时间的可变性和她在床上的时间太上的睡眠，还有患者睡眠时间的可变性和她在床上的时间太长了4849第第二二节节 失眠的药物治疗失眠的药物治疗50n药物是治疗失眠的主要手段之一药物是治疗失眠的主要手段之一n凡是能够快速诱导人睡、延长总睡眠时间或深凡是能够快速诱导人睡、延长总睡眠时间或深度睡眠过程的药物度睡眠过程的药物, ,均有均有助助于治疗失眠于治疗失眠n目前常用于治疗失眠的药物目前常用于治疗失眠的药物–有镇静催眠药有镇静催眠药：：包括巴比妥类、苯二氮包括巴比妥类、苯二氮卓卓类和非典型苯二氮类和非典型苯二氮卓卓类类–抗抑郁药抗抑郁药–抗组抗组胺胺药药：：目前已极少用作催眠目前已极少用作催眠–中药中药2015年5月51一一、、合理用药原则合理用药原则n（一）尽量明确失眠的原因n(二)了解过去用药史n(三)给药方法简便,兼顾药物经济学n(四)严格掌握药品的适应证和禁忌证n(五)用药剂量个体化n(六)及时评估疗效,调整药物剂量n(七)短期用药、逐渐减量与停药n(八)注意药物不良反应2015年5月52二二、、使用催眠药物的注意事项使用催眠药物的注意事项n几乎所有的催眠药长期连续使用都可产生耐受性和依赖几乎所有的催眠药长期连续使用都可产生耐受性和依赖性性n应在医师的指导下服用应在医师的指导下服用, ,因为有些疾病是禁止使用催眠因为有些疾病是禁止使用催眠药的药的n开始时应给予治疗剂量开始时应给予治疗剂量, ,量小效果差量小效果差, ,易引起焦虑易引起焦虑; ;睡眠睡眠改善后再减量改善后再减量; ;n长半衰期催眠药可引起白天困倦、头晕、精神不振、嗜长半衰期催眠药可引起白天困倦、头晕、精神不振、嗜睡等。

睡等n其他中枢抑制药物其他中枢抑制药物( (如抗组如抗组胺胺药、镇痛药以及乙醇等药、镇痛药以及乙醇等) )与与本类药物合用时本类药物合用时, ,对中枢神经系统有协同抑制作用对中枢神经系统有协同抑制作用, ,可出可出现严重后果现严重后果, ,应严格避免应严格避免; ;2015年5月53注意事项注意事项n催眠药物有肌肉松弛作用,易导致步态不稳,故应在睡前服用,服用后即上床,不宜再活动做事n巴比妥类不能用于患急性间歇性卟啉的患者;n肝肾功能减退者慎用,尤其是巴比妥类药n除偶尔用于治疗儿童睡惊症、睡行症和癫病,其他儿童不宜使用催眠药物n哺乳期妇女及孕妇应忌用,尤其是妊娠开始3个月及分娩前3个月 2015年5月54三、常用镇静催眠药物临床特点与应用三、常用镇静催眠药物临床特点与应用n(一)第一代镇静催眠药物–第一代镇静催眠药物包括巴比妥类、水合氯醛、三溴合剂和羟嗪(安泰乐)等–其作用机制在于选择性抑制脑干网状上行激动系统,抑制多突触反应,降低大脑皮质兴奋性–镇静催眠作用随剂量增大而逐渐增强–代谢方式为再分布、肾脏排泄和肝脏分解,故肝、肾功能不全者慎用2015年5月55(二) 第二代镇静催眠药物n第二代镇静催眠药物主要是指苯二氮卓类镇静催眠药n主要有三唑仑、咪达唑仑、氟西泮、硝西泮、阿普唑仑、艾司唑仑、劳拉西泮等n本类药物口服吸收良好,根据半衰期长短不同,可分为短、中和长半衰期三种,经肝脏代谢2015年5月56n n中枢神经系统存在苯二氮中枢神经系统存在苯二氮卓卓(BZD)(BZD)的特殊受体的特殊受体(BZD(BZD受体受体, ,包括包括ω1ω1、、2 2、、3 3ω),ω),n n受体的分布以大脑皮质最多受体的分布以大脑皮质最多, ,其次为边缘系统和中脑其次为边缘系统和中脑, ,脑干和脑干和脊髓中分布较少。

脊髓中分布较少n n此类药物与受体的亲和力与它们的药理作用相平行此类药物与受体的亲和力与它们的药理作用相平行n n苯二氮苯二氮卓卓受体分布与中枢抑制递质受体分布与中枢抑制递质γγ－－氨基丁酸氨基丁酸(GABA)(GABA)的受的受体相似体相似, ,两者的空间距离近两者的空间距离近, ,可以相互影响可以相互影响n nGABAGABA受体减少中枢内某些重要神经元的放电受体减少中枢内某些重要神经元的放电, ,产生镇静、催产生镇静、催眠、抗焦虑等药理作用眠、抗焦虑等药理作用n n苯二氮苯二氮卓卓类药物虽然不能直接与类药物虽然不能直接与GABAGABA受体结合受体结合, ,但它可增强但它可增强GABAGABA能神经的功能能神经的功能, , n n苯二氮苯二氮卓卓类药物的药效是间接地通过类药物的药效是间接地通过GABAGABA能神经的功能实现能神经的功能实现的 2015年5月57n由于此类药物的治疗指数高、对内脏毒性低和使由于此类药物的治疗指数高、对内脏毒性低和使用安全用安全, ,是当前用于治疗失眠的最常用药物是当前用于治疗失眠的最常用药物n苯二氮苯二氮卓卓类药能迅速诱导患者入睡、减少夜间觉类药能迅速诱导患者入睡、减少夜间觉醒次数、延长睡眠时间和提高睡眠质量醒次数、延长睡眠时间和提高睡眠质量n但也改变了通常的睡眠模式但也改变了通常的睡眠模式, ,使浅使浅睡眠睡眠延长、延长、REMREM睡眠持续时间缩短、首次睡眠持续时间缩短、首次RENREN睡眠出现时间延迟睡眠出现时间延迟, ,做梦减少或消失做梦减少或消失n苯二氮苯二氮卓卓类药物各有特点类药物各有特点, ,如三如三唑唑仑吸收快仑吸收快, ,起效起效快快, ,无蓄积无蓄积, ,无无后遗作用后遗作用, ,是较理想的催眠药是较理想的催眠药2015年5月58( (三三) ) 第三代镇静催眠药物第三代镇静催眠药物n n目前主要包括目前主要包括唑吡唑吡坦、佐匹克隆、扎来普隆。

坦、佐匹克隆、扎来普隆n n主要作用机制是选择性地与中枢神经系统主要作用机制是选择性地与中枢神经系统GABAGABA受体的受体的ω1ω1或或ωω1 1、、2 2受体亚型结合受体亚型结合, ,增加增加GABAGABA的传递的传递, ,抑制神经元激抑制神经元激动动, ,产生药理作用产生药理作用n n其作用部位为大脑皮质、小脑、海马等处其作用部位为大脑皮质、小脑、海马等处n n在小剂量时能缩短入睡时间在小剂量时能缩短入睡时间, ,延长睡眠时间延长睡眠时间, ,不影响睡眠结不影响睡眠结构构n n在较大剂量时在较大剂量时,NREM,NREM睡眠第睡眠第2 2期和第期和第3 3、、4 4期时间延长期时间延长, ,REREM M睡睡眠时间缩短眠时间缩短n n这一类药物由于半衰期短这一类药物由于半衰期短, ,可迅速被吸收可迅速被吸收, ,不产生蓄积不产生蓄积, ,相相对地后遗作用少对地后遗作用少, ,对白天的影响微弱对白天的影响微弱2015年5月59( (四四) )不同失不同失眠眠形式镇静催眠药物的选择形式镇静催眠药物的选择n n1.1.入睡困难入睡困难   n n   选用诱导人睡作用快速的药物选用诱导人睡作用快速的药物n其中绝大多数为短半衰期的镇静催眠药其中绝大多数为短半衰期的镇静催眠药, ,如司可如司可巴比妥、三巴比妥、三唑唑仑、仑、咪咪达达唑唑仑、扎来普隆、佐匹克仑、扎来普隆、佐匹克隆、隆、唑吡唑吡坦和水合氯坦和水合氯醛醛等等n如临床存在明显焦虑症状者如临床存在明显焦虑症状者, ,可选用三可选用三唑唑仑、氯仑、氯硝西硝西泮泮、阿普、阿普唑唑仑仑。

2015年5月60n2.夜间易醒n应选择能够延长睡眠时间的中或长半衰期的镇应选择能够延长睡眠时间的中或长半衰期的镇静催眠药静催眠药n如如羟基西泮羟基西泮、硝西、硝西泮泮、氟西、氟西泮泮、艾司、艾司唑唑仑等2015年5月61n3.早醒n多见于抑郁症患者n在治疗原发病的同时,可选用长半衰期或中半衰期的镇静催眠药,如地西泮、硝西泮、氟西泮、氯硝西泮等n对于白天伴有焦虑症状者,使用长半衰期或中半衰期的镇静催眠药更合适2015年5月62( (五五) )常见疾病伴随失眠时镇静催常见疾病伴随失眠时镇静催眠眠药药物的选择物的选择n无论是躯体疾病或精神疾病伴随失眠的治疗n首先应该针对原发病的治疗n作为改善失眠的症状性治疗,催眠药物只能短期使用2015年5月631.1.神经系统疾病伴随的失眠神经系统疾病伴随的失眠n谵妄谵妄或痴呆患者伴随的失眠或痴呆患者伴随的失眠, ,避免使用镇静催眠避免使用镇静催眠药物药物, ,否则可能加重精神错乱与认知障碍否则可能加重精神错乱与认知障碍, ,可使用可使用小剂量抗精神病药物小剂量抗精神病药物, ,如氟如氟哌定哌定醇、氯丙醇、氯丙嗪嗪等等, ,以以控制激越、攻击行为等精神症状。

痴呆患者的失控制激越、攻击行为等精神症状痴呆患者的失眠可以使用褪黑素治疗不安腿综合征引起失眠眠可以使用褪黑素治疗不安腿综合征引起失眠的治疗原则是先进行病因治疗的治疗原则是先进行病因治疗, ,如找不到原因如找不到原因, ,可可使用血管扩张剂、镇痛药、卡马西平和左旋多巴使用血管扩张剂、镇痛药、卡马西平和左旋多巴, ,苯二氮苯二氮卓卓类等催眠药物有助于改善睡眠类等催眠药物有助于改善睡眠, ,异丙嗦异丙嗦会导致症状恶化会导致症状恶化, ,禁止使用脑血管疾病患者出禁止使用脑血管疾病患者出现的失眠现的失眠, ,可选用佐匹克隆、可选用佐匹克隆、唑吡唑吡坦、扎来普隆、坦、扎来普隆、氟西氟西泮泮; ;也可选用阿司匹林也可选用阿司匹林2015年5月642.2.精神系统疾病伴随的失眠精神系统疾病伴随的失眠n焦虑症患者往往以入睡困难为主,抑郁症患者则以早醒多见,除使用抗焦虑、抗抑郁药物外,在早期可配合使用中半衰期或中长半衰期的苯二氮革类药,如氯硝西泮、阿普唑仑、艾司唑仑等,注意避免使用短半衰期药物(特别是三唑仑)和长半衰期的氟西泮,因前者可能加重抑郁,后者可使抑郁慢性化2015年5月653.3.心血管系统疾病伴随的失眠心血管系统疾病伴随的失眠n由于心衰、心绞痛发作多出现在REM睡眠阶段,特别是凌晨4~5点钟,此时心率会突然加快或不规则,血压上升而且不稳定a因此,心脏疾病患者出现的失眠应选择能缩短阻M睡眠时间并且能够降低心率的催眠药物,如苯巴比妥、硝西泮;或对心血管影响较小的药物,如氯泾西泮。

艾司唑仑对心脏传导阻滞患者不利,需慎用2015年5月664.4.各种疼痛引起的失眠各种疼痛引起的失眠n可选择苯巴比妥,本药可加强解热镇痛药效应,减少其用量阿司匹林可减轻关节炎夜间疼痛及过度疲劳后肌肉酸痛引起的失眠,该药本身也具有一定程度中枢抑制作用阿米替林能缩短入睡潜伏期、延长REM睡眠潜伏期、缩短REM睡眠时间和延长NREM睡眠第3、4期,对于不明原因疼痛导致的失眠效果较好2015年5月675.5.慢性肝、肾疾病患者常伴发失眠慢性肝、肾疾病患者常伴发失眠n由于大部分催眠药物均经过肝脏代谢,肾脏排泄,因此,对肝肾功能不全者使用催眠药物时常常难以选择一般认为,肝脏疾病可选择奥沙西泮、阿普唑仑、唑吡坦、扎来普隆,禁用氯硝西泮和巴比妥类;肾功能不全者可选用唑吡坦、扎来普隆、佐匹克隆、地西泮和咪达唑仑,禁用氯硝西泮和三唑仑2015年5月686.6.其他其他n苯二氮卓类等催眠药物对有慢性肺功能障碍的患者,因可引起呼吸抑制故应慎用;皮肤瘙痒症或荨麻疹等导致的失眠可使用异丙嗪或羟嗪2015年5月69四、非镇静催眠药物在失眠治疗中应用四、非镇静催眠药物在失眠治疗中应用n(一)抗精神病药物n抗精神病药物作为一种强安定剂抗精神病药物作为一种强安定剂n这类药物按效价分类为这类药物按效价分类为: :––①①高效价低剂量类高效价低剂量类, ,其特点是镇静作用小其特点是镇静作用小, ,锥体外系反应强锥体外系反应强, ,效价高效价高, ,对各脏器毒性作用相对少对各脏器毒性作用相对少, ,用药剂量小。

以奋乃用药剂量小以奋乃静、氟静、氟哌啶哌啶醇为代表醇为代表––②②低效价高剂量类低效价高剂量类, ,其特点是镇静作用强其特点是镇静作用强, ,对心、肝各脏器对心、肝各脏器毒性作用较大毒性作用较大, ,锥体外系反应小锥体外系反应小, ,效价低效价低, ,以氯丙以氯丙嗪嗪为代表––此类药物往往用在有精神症状的时候此类药物往往用在有精神症状的时候, ,如痴呆、如痴呆、谵妄谵妄、精、精神分裂症、神分裂症、癔症癔症等引起的失眠由于这些疾病使用催眠药等引起的失眠由于这些疾病使用催眠药物后物后, ,有可能加重精神症状有可能加重精神症状, ,而抗精神病药既可以控制兴奋而抗精神病药既可以控制兴奋躁动躁动, ,又有过度镇静作用又有过度镇静作用, ,使治疗更有效使治疗更有效2015年5月70n临床上应注意的是目前用此类药物(如氯氮平、奋乃静、氯普噻吨等)来治疗慢性失眠时,虽然可能有比较好的治疗效果,但如果不是必须,不必使用n因为若用药时间与剂量掌握不当,可能引起难以处理的不良反应,如产生迟发性运动障碍等锥体外系症状,可能惹上不必要的麻烦2015年5月71( (二二) ) 抗抑郁药物抗抑郁药物n n抗抑郁药物主要是用于治疗情绪低落、兴趣减少的症状抗抑郁药物主要是用于治疗情绪低落、兴趣减少的症状, ,于于2020世纪世纪5050年代开始应用于临床。

年代开始应用于临床n n抗抑郁药对抑郁症伴发的失眠有效抗抑郁药对抑郁症伴发的失眠有效, ,对于某些慢性失眠也对于某些慢性失眠也可获得好的疗效可获得好的疗效n n其作用机制在于失眠是抑郁症普遍存在的躯体症状之一其作用机制在于失眠是抑郁症普遍存在的躯体症状之一, ,随着疾病本身的好转随着疾病本身的好转, ,失眠的症状亦逐渐改善失眠的症状亦逐渐改善––如如SSRISSRI类药物虽然没有镇静作用类药物虽然没有镇静作用( (仅帕罗西丁和氟伏沙明有镇静仅帕罗西丁和氟伏沙明有镇静作用作用),),但是仍然能改善睡眠障碍但是仍然能改善睡眠障碍, ,而且失眠的改善常是最早出现而且失眠的改善常是最早出现的效应的效应n n许多抗抑郁药由于有阻滞许多抗抑郁药由于有阻滞H1H1受体的作用受体的作用, ,从而产生镇静效从而产生镇静效果果n n具有较强镇静作用的主要是具有较强镇静作用的主要是TCATCA   2015年5月72妇女失眠的治疗妇女失眠的治疗n据报道女性失眠的发病率是男性的据报道女性失眠的发病率是男性的2 2倍倍, ,这是由这是由于女性一生中存在月经周期、怀孕期、哺乳期于女性一生中存在月经周期、怀孕期、哺乳期与停经期等显著的生理变化与停经期等显著的生理变化, ,这些变化对于睡这些变化对于睡眠常常产生明显的干扰眠常常产生明显的干扰n临床常见的睡眠问题有失眠、嗜睡及多梦等临床常见的睡眠问题有失眠、嗜睡及多梦等n妇女应该正视这些问题妇女应该正视这些问题, ,并采取正确的措施并采取正确的措施, ,才才能减少由于生理变化所导致的睡眠困扰。

能减少由于生理变化所导致的睡眠困扰n临床常见的睡眠障碍的类型是月经相关性睡眠临床常见的睡眠障碍的类型是月经相关性睡眠障碍、障碍、妊娠妊娠相关性睡眠障碍和停经期失眠相关性睡眠障碍和停经期失眠2015年5月73n停经期失眠的主要治疗方法为停经期失眠的主要治疗方法为: :–①①控制卧室温度在感到舒适的范围内控制卧室温度在感到舒适的范围内, ,使用轻使用轻盈舒服透气的床单盈舒服透气的床单( (通常是棉质通常是棉质););–②②白天尽量减少咖啡因、糖及乙醇的摄取量白天尽量减少咖啡因、糖及乙醇的摄取量; ;–③③停经期失眠症状严重者停经期失眠症状严重者, ,采用雌激素替代疗采用雌激素替代疗法停经后妇女因没有黄体法停经后妇女因没有黄体酮酮的保护作用的保护作用, ,罹罹患睡眠呼吸暂停综合征的概率升高患睡眠呼吸暂停综合征的概率升高, ,会引起失会引起失眠或白天嗜睡现象眠或白天嗜睡现象 2015年5月74儿童失眠的治疗儿童失眠的治疗n儿童失眠的原因是相当复杂的儿童失眠的原因是相当复杂的, ,相当一部分与睡相当一部分与睡眠卫生问题或行为问题有关眠卫生问题或行为问题有关n一般认为一般认为, ,对于失眠儿童使用镇静催眠药物是不对于失眠儿童使用镇静催眠药物是不恰当的恰当的n应当仔细分析产生失眠的原因应当仔细分析产生失眠的原因, ,进行确切的分类进行确切的分类, ,然后再进行综合性治疗然后再进行综合性治疗n在必须使用镇静催眠药物时应认真评估其利弊得在必须使用镇静催眠药物时应认真评估其利弊得失失, ,即使使用也应该是小剂量的短期或间断使用。

即使使用也应该是小剂量的短期或间断使用2015年5月75老年人失眠的治疗老年人失眠的治疗n失眠与年龄有一定关系n与年轻人相比,老年人的睡眠模式发生变化–表现为夜间睡眠浅而易惊醒表现为夜间睡眠浅而易惊醒–睡眠中出现多次短暂的唤醒和早醒睡眠中出现多次短暂的唤醒和早醒–NREMNREM睡眠第睡眠第3 3、、4 4期缩短或缺乏期缩短或缺乏–睡眠效率下降睡眠效率下降–有些老人出现睡眠时相提前有些老人出现睡眠时相提前, ,表现为早睡早醒表现为早睡早醒–也可出现多相性睡眠模式也可出现多相性睡眠模式, ,即睡眠时间在昼夜即睡眠时间在昼夜之间重新分配之间重新分配, ,夜间睡眠减少夜间睡眠减少, ,白天瞌睡增多白天瞌睡增多, ,经常小睡经常小睡n因此在24h中的总睡眠时间并不减少2015年5月76n老年人获得深睡眠和长时间持续睡眠的能力下降,而不是睡眠需要量的减少n美国的统计报道显示,在65岁以上人群中,只有12%没有受到过睡眠问题的困扰,其余分别存在入睡困难、觉醒次数增多和早醒2015年5月77n老年人失眠的治疗原则–积极治疗原发病、注意睡眠卫生、调整睡眠节律和适当使用催眠药§联合治疗组入睡后觉醒时间减少百分数联合治疗组入睡后觉醒时间减少百分数最高最高(63.5%)(63.5%)§其次分别为认知行为治疗其次分别为认知行为治疗(55%)(55%)§药物治疗药物治疗(46.5%)(46.5%)§安慰剂治疗安慰剂治疗(16.9%)(16.9%)。

2015年5月78–随访显示采用行为治疗者临床获益持久,单用药物治疗者则不持久–结果提示,以改变不良睡眠卫生习惯、对失眠的错误认识、错误态度为目的的治疗对老年失眠有效–与药物治疗比较,行为治疗虽然耗费时间较多,但疗效持久,值得推广2015年5月79n准备停药之前先缓慢减量,避免出现反跳n对于已经产生依赖性的患者,特别是长期使用催眠药的老年患者,则不要违背其意愿强行撤药,此时,可以小剂量长期使用n结合心理治疗、抗抑郁药和自受体阻滞剂戒除药物依赖性则更好n褪黑素可不同程度地改善老年人的睡眠障碍谢谢！80。