流行性出血热epidemichemorrhagicfever,ehf.doc

流行性出血热（epidemic hemorrhagic fever，EHF）是病毒引起的自然疫源性疾病1982年世界卫生组织（WHO）定名为肾综合征出血热（hemorrhagic fever with renal syndromes，HFRS）本病的主要病理变化是全身小血管和毛细血管广泛性损害、临床上以发热、低血压、出血、肾脏损害等为特征本病的基本病理变化是全身小血管（包括小动脉，小静脉和毛细血管），广泛性损害，血管壁内皮细胞肿胀、变性，重者管壁可发生纤维蛋白样坏死和破裂等，内脏毛细血管高度扩张，瘀血，管腔内可见血栓形成，引起各组织、器官的充血、出血、变性，甚至坏死，肾脏、脑垂体前叶、肾上腺皮质、右心房内膜、皮肤等处病变尤为显著炎性细胞虽也存在，但不明显，一般以淋巴细胞、单核细胞和浆细胞为主     心脏：右心房有特征性的内膜下大片状出血，左心房和左心室的出血则远较右心房为轻，可能与右心房压力较低，心房壁小血管易于出血有关镜下见心脏细胞有灶性肌溶和脂肪变性，间质有水肿伴淋巴细胞、单核细胞浸润    肾脏：肾脏肿大，脂肪囊有水肿及出血，尤以皮髓交界处最为严重，二者分界明显乃病理特征之一由于小血管的广泛损害，血浆外渗，血液浓缩，入球动脉发生痉挛，促使皮髓质间动静脉短路开放，以致髓质血管极度扩张充血，尤以皮髓交界处的直小动脉较为严重。

镜下见肾小球基膜增厚，肾小管明显肿胀，变性和坏死，管腔变窄和闭塞    脑下垂体：特点是前叶出血坏死    肾上腺：主要表现为皮质囊状带细胞类脂脱失，偶有散在性灶性坏死    气管和肺：气管和支气管粘膜有散在性出血点，镜下见肺泡壁毛细血管极度扩张瘀血，部分有微血栓形成肺泡腔内有大量浆细胞和红细胞渗出    胃肠道：胃粘膜呈弥漫性出血，十二指肠和空肠上段亦有散在出血点，小肠下段和结肠出血点显著减少    肝：部分肝细胞有脂肪变，并有散在灶性坏死    腹膜后胶冻样水肿是本病的特征，乃毛细血管静脉端压力升高和血管通透性增加，大量血浆渗漏所致潜伏期8～39天，一般为2周约10%～20%的患者有前驱症状，表现为上呼吸道卡他症状或胃肠道功能失调     临床上可分为发热期，低血压期，少尿期，多尿期，恢复期等五期，但也有交叉重叠    （一）发热期  起病急骤，有畏寒、发热、头痛、腰痛、眼眶痛、羞明、视力模糊、口渴、恶心、呕吐、腰痛、腹泻等发病后体温急骤上升，一般在39～40℃之间，热型以弛张型为多，少数呈稽留型或不规则型，颜面及眼眶区有明显充血，似酒醉貌上胸部潮红，球结膜水肿、充血，有出血点或出血斑，软腭、腋下可见散在针头大小的出血点，有时呈条索状或抓痕样。

肋椎角有叩痛束臂试验阳性    实验室检查  周围血象白细胞一般约15000/mm3，少数病人有类白血病反应；分类中淋巴细胞增多，有异常淋巴细胞，血小板减少尿中有蛋白质、红细胞、白细胞及管型    本期一般持续5～6天    （二）低血压期  一般于病程第4～6天出现，也可出现于发热期轻者血压略有波动，持续时间短重者血压骤然下降，甚至不能测出休克时（除晚期者外）患者的皮肤一般潮红，温暖，出汗多，口渴，呕吐加重，尿量减少可有烦躁不安、谵语、摸空等，重者有狂躁、精神错乱等脉搏细速，可出现奔马律或心力衰竭    实验室检查  周围血象白细胞总数及分类中异常淋巴细胞增多，红细胞总数和血红蛋白量上升，血小板明显减少尿变化显著血中尿素氮轻度滞留纤维蛋白原，凝血酶原时间、凝血酶时间、白陶土部分凝血活酶时间、鱼精蛋白副凝试验、纤维蛋白（原）降解产物等，可有不同程度的异常    本期一般持续1～3天    （三）少尿期  多出现于病程第5～7天此期胃肠道症状、神经系统症状和出血显著患者有口渴、呃逆、顽固性呕吐、腹痛、谵语、幻觉、抽搐、鼻衄、呕血、便血、咯血、尿血等，皮肤、粘膜出血点增多血压大多升高，脉压增大。

肋椎角叩痛显著尿量明显减少24小时少于400ml，或甚至发生尿闭（24小时尿量少于50ml），病情严重者可出现尿毒症、酸中毒、高钾血症等由于尿少或尿闭，加上血浆等液体的大量回吸收，可出现高血容量综合征并引起心力衰竭、肺水肿等    实验室检查  尿中深褐色或红色，有大量蛋白、红细胞和管型，可排出膜样组织血中尿素氮显著升高，二氧化碳结合力降低，血钾升高，钙和钠降低纤维蛋白原降低，鱼精蛋白副凝试验阳性，纤维蛋白（原）降解产物增高    本期一般持续1～4天    （四）多尿期  多出现于病程第10～12天由于循环血量增加，肾小球滤过功能改善，肾小管上皮细胞逐渐修复，但再吸收功能仍差；加上少尿期在体内储留的尿素等代谢产物的排泄，构成渗透性利尿的物质基础，故出现多尿和夜尿症每日可排出3000～6000ml低比重的尿液，甚至可达10000ml以上全身症状明显好转由于尿液大量排出，可出现失水和电解质紊乱，特别是低钾血症在多尿初期，代谢紊乱和氮质血症可十分显著    实验室检查  各项化验逐步恢复正常，但尿比重仍低，血钾偏低    本期一般持续数天至数周    （五）恢复期  一般在病程的第四周开始恢复，尿量逐渐回复正常，夜尿症消失，尿浓缩功能恢复。

一般情况好转，除软弱外，无明显自觉症状实验室检查都恢复正常    整个病程约1～2个月    以上各期并非每一病人都有，轻型或非典型病员可缺少低血压期或少尿期    国内有野鼠型和家鼠型流行性出血热两种，野鼠型临床表现较典型，经过较重，出现休克、出血、肾脏损害较多见，病死率高家鼠型临床表现多不典型，经过较轻，出现休克、出血、肾脏损害较少，病程经过较短，多数病人发热期后直接进入多尿期或恢复期，病死率低    临床分型  按病情轻重本病可分为四型1）轻型：①体温在38℃左右，中毒症状轻；②血压基本在正常范围；③除皮肤和（或）粘膜有出血点外，其他处无明显出血现象；④肾脏损害轻微，尿蛋白在+～++，没有明显少尿期；（2）中型：①体温39～40℃、全身中毒症状较重，有明显的球结膜水肿；②病程中收缩压低于12kPa（90mmHg），或脉压小于3.45kPa（26mmHg）者；③皮肤、粘膜及其他部位有明显出血现象；④肾脏损害明显，尿蛋白可达“+++”，有明显的少尿期；（3）重型：①体温≥40℃，全身中毒症状及外渗现象严重，或出现中毒性精神症状者；②病程中收缩压低于9.3kPa（70mmHg），或脉压低于2.6kPa（20mmHg），并呈现临床休克过程者；③出血现象较重，如皮肤瘀斑、腔道出血；④肾脏损害严重，少尿持续在5日以内，或尿闭2天以内者；（4）危重型：在重型基础上，出现以下任何严重症群者：①难治性休克；②出血现象严重，有重要脏器出血；③肾脏损害极为严重，少尿期超过5天，或尿闭2天以上，或尿素氮超过120mg%；④心力衰竭、肺水肿；⑤中枢神经系统合并症；⑥严重继发感染；⑦其他严重合并症。

根据流行病学资料，临床表现和实验室检查结果可作出诊断     （一）流行病学  包括流行地区、流行季节，与鼠类直接和间接接触史，进入疫区或两个月以内有疫区居住史    （二）临床表现  起病急、发热、头痛、眼眶痛、腰痛、口渴、呕吐、酒醉貌，球结膜水肿、充血、出血，软腭、腋下有出血点，肋椎角有叩击痛    （三）实验室检查    1.一般实验室检查  血象白细胞总数增高，分类中淋巴细胞增多，并有异常淋巴细胞，血小板数下降尿检有蛋白、红细胞、白细胞、管型等    2.特异性实验诊断  近年来应用血清学方法检测有助于病人早期诊断，对临床不典型的病人尤有助于诊断检测方法有间接免疫荧光试验、酶联免疫吸附试验、酶标SPA组化试验、血凝抑制试验、免疫粘附血凝试验、固相免疫血球吸附试验及固相放射免疫试验等特异性IgM阳性或发病早期和恢复期两次血清特异性IgG抗体效价递增4倍以上，均有确诊价值从病人血液或尿中分离到病毒或检出病毒抗原亦可确诊，近有采用多聚酶链反应（PCR）直接检测病毒抗原，有助于病原诊断     【并发症】    主要有急性心力衰竭，支气管肺炎，成人呼吸窘迫综合征，肾脏破裂和其他继发感染等。

    【鉴别诊断】    本病早期应与上呼吸道感染、流行性感冒、败血症、伤寒、钩端螺旋体病相区别有皮肤出血斑者应与血小板减少性紫癜区别，蛋白尿应与急性肾盂肾炎、急性肾小球肾炎相区别腹痛应与急性阑尾炎、急性胆囊炎相区别消化道出血应与溃疡病出血相区别，咯血应与支气管扩张、肺结核咯血相区别本病有典型临床表现和独特的病期经过，以及血清学检测等，均有助于鉴别发热期的治疗      （一）一般治疗  患者应卧床休息，就地治疗给高热量、高维生素半流质饮食补充足够液体    （二）液体疗法  本病由于血管损害所致血浆外渗、电解质丢失，加上病人高热、食欲不振、呕吐、腹泻等引起的摄入量不足，导致有效循环血量不足、电解质平衡失调、血液渗透压开始下降，而引起内环境紊乱此期应补充足够的液体和电解质输液应以等渗和盐液为主，常用者有平衡盐液，葡萄糖盐水等，每日1000～2000ml静脉滴注疗程3～4日    （三）肾上腺皮质激素（激素）治疗  激素具有抗炎和保护血管壁的作用，并能稳定溶酶体膜、降低体温中枢对内源性致热原的敏感性等早期应用，对降热、减轻中毒症状、缩短病程均有一定效果    用法：氢化可的松100～200mg加入葡萄糖液作静脉滴注，每日1次。

也可用地塞米松等疗程3～4日    （四）免疫药物治疗  用以调节病人的免疫功能    1.环磷酰胺  为免疫抑制剂，主要抑制体液免疫反应早期应用，可减少抗体产生和免疫复合物形成，从而减轻病情，晚期应用则效果差    用法：环磷酰胺300mg溶于生理盐水30ml，静脉注射，每日1次，疗程3～4日    2.植物血凝素（PHA） 为免疫增强剂，能增强T细胞功能，促进淋巴母细胞转化    用法：PHA20mg溶于葡萄糖液静脉滴注，每日1次，疗程3～4日    其他免疫药物有阿糖胞苷、转移因子、小牛胸腺素、聚肌胞等，均有一定效果    （五）抗病毒药物治疗  病毒唑（ribavirin）为一广谱抗病毒药物，对RNA和DNA病毒均有作用，而对本病毒最为敏感    用法：病毒唑1000mg溶于葡萄糖液中静脉滴注，每日1次，疗程3～4日    （六）中医中药治疗  目前较常用的药物有：    1.丹参  为活血化瘀药物丹参的作用为：①增加红细胞膜表面电荷，防止红细胞聚集，降低血液粘滞度，防止DIC和抑制纤溶的发生；②解除血管痉挛，提高微循环灌注量，改善微循环障碍    用法：丹参注射液24g置葡萄糖液中静脉滴注，每日1～2次，疗程3～4日。

    2.黄芪  为补气药物，有增强细胞免疫功能的作用    用法：黄芪注射液24g溶于葡萄糖液中静脉滴注，每日1次，疗程3～4日    上述除液体疗法作为基本疗法外，其他治疗任选一种    低血压期的治疗    一旦休克发生，应积极补充血容量，调整血浆胶体渗透压，纠正酸中毒，调节血管舒缩功能，防止DIC形成，提高心脏搏出量等    （一）补充血容量  早期补充血容量是治疗低血压休克的关键性措施，常用溶液为10%低分子右旋糖酐，有扩充血容量、提高血浆渗透压、抗血浆外渗、减少红细胞与血小板间的聚集、疏通微循环、改善组织灌注和渗透性利尿等作用    用法：首次可用200～300ml快速滴注，维持收缩压在13.3kPa（100mmHg）左右，然后根据血压、脉压大小，血红蛋白值、末梢循环和组织灌注的动态变化，决定滴注速度和用量一般以每日输注500～1000ml为宜超过此数量时，。