柴桂温胆定志汤为主治疗精神抑郁症.doc

柴桂温胆定志汤为主治疗精神抑郁症郝万山(北京中医药大学伤寒教研室　北京100029)关键词:柴桂温胆定志汤;精神抑郁症;郁证;心胆阳虚　　精神抑郁症是躁狂抑郁性精神病的发作形式之一,系情感性精神障碍,近年来发病率有明显上升趋势女性多见,青壮年起病西医治本症用大剂量的抗抑郁药,但有一定的副作用和局限性本症属中医“郁证”范畴笔者认为,本症属神窍疾病,其发病诱因虽多与精神情志刺激有一定关系,但因心主神志、肝主谋虑、胆主决断,此三脏阳虚、气虚乃是易发本症的体质因素在这一体质因素的基础上,稍遇精神情志刺激则不能耐受,从而形成脑神失养,气郁痰阻,神窍迷蒙之证经采用柴桂温胆定志汤为主,辅以较小剂量的多虑平,治疗重症抑郁症患者,每获良效,现介绍如下:1.治疗方法中药用柴桂温胆定志汤:柴胡、黄芩、桂枝、赤白芍、半夏、生姜、陈皮、枳壳、竹茹各10g ,茯苓20g ,人参5g ,菖蒲6g ,远志10g ,大枣5 枚,炙甘草6g ,水煎2 次,分2 次服,每日1 剂服至症状控制后,以太子参10g 易人参,去菖蒲、远志,桂枝减量,隔日1 剂,继服2～3周停药本方与多虑平联用,如因服多虑平而见口干、便秘、视力模糊者,可分别酌加天花粉、全瓜蒌、草决明等。

西药用多虑平(Doxepinum) ,该药是抗抑郁药中副作用较小者,但单用时作用弱,对重症患者见效慢、疗效差与中药联用后,从最小剂量25mg/ d 开始,每日增加25mg ,增至150mg/ d 时则不再增量,分3 次口服服至症状控制后,继服2～3 周开始减量每减25mg 保持5～7 天,减至12. 5～25mg/ d 时,再维持2～3 周2.病案举例管某,女,42 岁,1994 年9 月16 日初诊因心情抑郁、头痛5 月,加重3 月,由家属陪来就诊5 个月前,因不明原因的疲劳无力,反应慢,完不成工作任务而心情郁闷,并常有自责内疚感后渐见头痛,失眠,早醒,食欲不振,肩背时或窜痛、时或酸沉如压重石,四肢木无“知觉”,软弱无力,欲动不能,百事皆无兴趣诸症清晨尤重,至午仍难起床,傍晚偶有轻时已愈3月不能上班及理家因痛苦不堪忍受,时时出现自杀念头某精神病院诊为精神抑郁症,用抗抑郁药后,出现眩晕、口干、恶心等反应,遂拒绝服药刻下症见两目呆滞,愁容满面,端坐不动,问十不答一病情由家属代诉手足冰凉,脉细小而弦略数,舌体胖大,舌质淡暗,舌苔白厚腻西医诊断:躁狂抑郁性精神病,抑郁型,重症中医诊断:郁证,辨证为心胆阳虚,脑神失养,肝虚气郁,神窍痰蒙。

治疗按上法,予柴桂温胆定志汤和多虑平用药仅3 日,头痛及肩背痛重感即减轻,四肢已有“知觉”用药5 日,上午已可起床在室内散步,有了食欲,不再想死用药4 周诸症已得到控制,并可独自骑车来诊此时中药去菖蒲、远志,以太子参10g 易人参,桂枝改为6g ,隔日1剂,继服两周用药6 周已可上班工作,停服中药多虑平开始减量,每减25mg 维持5 天约4 周后以12. 5～25mg/ d 继续服4 周停药随访1 年半无复发3 　体会人体阳气与脏腑活动有昼夜盛衰变化的自然节律,即《素问•生气通天论》所说:“故阳气者,一日而主外,平旦人气生,日中而阳气隆,日西而阳气已虚,气门乃闭”清晨是人体阳气由内敛潜闭转为外发隆盛的时候,也是各器官的功能开始活跃,需要消耗更多阳气的时候既要借助肝阳、肝气的展发疏泄,又要仰赖少阳相火、少阴君火的温煦长养而心与肝胆阳衰气弱者,清晨得时当旺而不得旺,当疏泄而无力疏泄,但机体耗能却应时而增加,此时脑神失养也必然加重何况阳虚者浊阴必乘,气郁者痰浊必生于是痰浊蒙蔽、精神抑郁、思维迟钝乃至疲倦无力诸症就有了清晨乃至上午加重的特征至暮则阳气内敛,机体耗能降低,心与肝胆的负担也相应减轻,故其症或可缓解。

因此据晨重暮轻这一具有诊断意义的临床表现,基本可以判断造成精神抑郁症的病机当是心胆阳虚,脑神失养,肝虚气郁,神窍痰蒙据此,采用温补心胆阳气,益肝兼助疏泄,养脑涤痰醒神,当属治本之法定志丸用人参补五脏、益元气、安精神、定魂魄、开心健脑;茯苓利窍祛湿导浊,补心益脑养神;菖蒲、远志豁痰开窍、振心阳、益智慧、醒脑神但温补心阳、振奋肝胆、疏达郁结、涤痰导浊之力均不足于是配小柴胡汤疏达郁结,振奋肝胆脾胃且小柴胡汤本证中嘿嘿不欲饮食、心烦、胸胁苦满等症状,在抑郁症中颇多见合桂枝汤,取其辛甘化阳以温补心胆之阳,酸甘化阴以滋养肝心之体,又可调阴阳、和气血、达气机、通血脉,对于抑郁症中常见的周身窜痛等症状颇有效果配温胆汤,增强涤痰醒神之力,又王玉川教授曾考温胆汤立方本意言:“名为治胆寒, 实则治脑之正气不足”(《温胆汤之命名与主治证及其它》,北京中医学院学报,1993 年第16 卷第2 期) 与抑郁症病机堪合上述诸方中柴胡、枳壳、芍药、甘草即四逆散,为舒阳郁、畅气机之祖方诸方相合,攻补同施,寒温并用,共成温补心胆、疏肝解郁、豁痰开窍、养脑醒神之剂笔者采用本方配以较小剂量的多虑平,治疗确诊为精神抑郁症重症患者16 例,按规定的疗效标准评定,治愈14 例,好转2 例。

治愈14 例中皆随访1 年以上无复发说明本法确有疗效,其机理尚待更深入的研究。