中医内科学《胁痛》.ppt

广西中医药大学附属瑞康医院广西中医药大学附属瑞康医院 内科教研室内科教研室 康善平康善平2014年12月1日中 医 内 科 学 胁痛教学目的与要求教学目的与要求１．了解胁痛的相关西医疾病，调摄预防与研１．了解胁痛的相关西医疾病，调摄预防与研 究进展２．熟悉胁痛的病因病机，辩证要点，与治疗２．熟悉胁痛的病因病机，辩证要点，与治疗 原则３．掌握胁痛的证侯特征，诊断，四个证型的３．掌握胁痛的证侯特征，诊断，四个证型的 辩证论治辩证论治一、概述一、概述 定义定义 胁痛是以一侧或两侧胁肋疼痛为主要表现的病证胁痛是以一侧或两侧胁肋疼痛为主要表现的病证古称季肋痛古称季肋痛　　　　历史源流历史源流•《《灵枢灵枢·五邪篇五邪篇》》云云:“邪在肝则两胁中痛邪在肝则两胁中痛•《《素问素问·脏气法时论脏气法时论》》云云:“肝病者肝病者,两胁痛引少腹，令两胁痛引少腹，令 人善怒 《《素问素问·举痛论篇举痛论篇》》说说:“寒气客于厥寒气客于厥阴之脉，阴之脉，……则血泣脉急，故胁肋与少腹相引痛矣。

则血泣脉急，故胁肋与少腹相引痛矣•《《素问素问·刺热篇刺热篇》》说说:“肝热病者，肝热病者，……胁满痛，手足胁满痛，手足 躁，不得安卧躁，不得安卧《《灵枢灵枢·五邪五邪》》篇说篇说:“邪在肝，则邪在肝，则两胁中痛两胁中痛……恶血在内恶血在内一、概述一、概述•《《景岳全书景岳全书》》：：“胁痛有内伤外感之辨胁痛有内伤外感之辨……有寒热表有寒热表 证者方是外感，如无表证悉属内伤但内伤胁痛证者方是外感，如无表证悉属内伤但内伤胁痛 者十居八九，外感胁痛则间有之耳者十居八九，外感胁痛则间有之耳•《《证治汇补证治汇补·胁痛胁痛》》:“因暴怒伤触因暴怒伤触,悲哀气结，饮食过悲哀气结，饮食过 度，风冷外侵，跌扑伤形度，风冷外侵，跌扑伤形……或痰积流注，或瘀血或痰积流注，或瘀血 相搏，皆能为痛相搏，皆能为痛一、概述一、概述 相当于西医以下疾病：相当于西医以下疾病：肋间神经痛、胸膜炎、胆道感染、胆石症、胆道蛔肋间神经痛、胸膜炎、胆道感染、胆石症、胆道蛔虫、肝脏病（急慢性无黄疸型肝炎、肝硬化早期）虫、肝脏病（急慢性无黄疸型肝炎、肝硬化早期）等一、概述一、概述二、证候特征二、证候特征一侧或两侧胁肋部疼痛为主症；一侧或两侧胁肋部疼痛为主症；疼痛性质不一：窜、胀痛为气滞，刺、疼痛性质不一：窜、胀痛为气滞，刺、 剧痛剧痛为血瘀。

反复发作反复发作三、病因病机三、病因病机肝气郁结肝气郁结—疏泄不利疏泄不利—气阻络痹气阻络痹瘀血阻络瘀血阻络—气血不畅气血不畅—肝络阻塞　气滞络阻（不通）肝络阻塞　气滞络阻（不通） 湿热蕴结湿热蕴结—脾失健运脾失健运—肝失条达　　　　　　　　　肝失条达　　　　　　　　　 胁痛胁痛　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　肝阴不足肝阴不足—精血亏损精血亏损—水不函木水不函木—络脉失养（不荣）络脉失养（不荣）三、病因病机三、病因病机病位：胁，主要责之于肝胆（且与脾胃肾有关）病位：胁，主要责之于肝胆（且与脾胃肾有关）病性：虚证病性：虚证——多为精血不足多为精血不足 实证实证——多为气滞，血瘀，湿热多为气滞，血瘀，湿热病因：外因病因：外因——外感时邪、饮食不节，情志不随外感时邪、饮食不节，情志不随 内因内因 ——体虚久病，劳欲过度体虚久病，劳欲过度基本病理：不通则痛，不荣则痛基本病理：不通则痛，不荣则痛演变：虚实转化，癥瘕，肝痈等演变：虚实转化，癥瘕，肝痈等四、诊断要点四、诊断要点1．．以一侧或两侧胁肋疼痛为主要表现。

以一侧或两侧胁肋疼痛为主要表现2．．疼痛性质可为刺痛、疼痛性质可为刺痛、 窜、胀痛或窜、胀痛或 隐痛3．．反复发作史反复发作史4．．血象、肝功、血象、肝功、B超等有助于诊断超等有助于诊断五、鉴别诊断五、鉴别诊断与胸痛及胃脘痛鉴别与胸痛及胃脘痛鉴别 胁痛胁痛 胸痛胸痛 胃脘痛胃脘痛 疼痛部位疼痛部位 一侧或两侧胁肋一侧或两侧胁肋 胸部胸部 胃脘部胃脘部疼痛性质疼痛性质 胀痛多见胀痛多见 窜痛多见窜痛多见 胀痛多见胀痛多见伴随症状伴随症状 口苦目眩口苦目眩 心悸少寐心悸少寐 嗳气呃逆嗳气呃逆 胸闷不舒胸闷不舒 吞酸嘈杂吞酸嘈杂六、辨证论治六、辨证论治 （一）辨证要点（一）辨证要点 辨外感内伤辨外感内伤 (1)外感胁痛乃湿热外邪侵犯肝胆，肝失疏泄条达。

外感胁痛乃湿热外邪侵犯肝胆，肝失疏泄条达具有起病急骤、发热恶寒、恶心呕吐、目睛发黄、舌具有起病急骤、发热恶寒、恶心呕吐、目睛发黄、舌红、苔黄腻、脉浮数红、苔黄腻、脉浮数 (2)内伤胁痛则由肝郁气滞，瘀血内阻，肝阴不足内伤胁痛则由肝郁气滞，瘀血内阻，肝阴不足所致不具有发热恶寒表证，且起病缓，病程长不具有发热恶寒表证，且起病缓，病程长 （一）辨证要点（一）辨证要点 辨在气在血辨在气在血 (1)在气在气：气滞疼痛以胀痛为主，且痛无定处，游：气滞疼痛以胀痛为主，且痛无定处，游走不定，时轻时重，每每与情绪变化有关走不定，时轻时重，每每与情绪变化有关 (2)在血在血：瘀血疼痛以刺痛为主，且痛处固定不移，：瘀血疼痛以刺痛为主，且痛处固定不移，局部局部按，入夜痛甚按，入夜痛甚六、辨证论治六、辨证论治六、辨证论治六、辨证论治3．辨虚实．辨虚实肝郁气滞肝郁气滞血瘀痹阻血瘀痹阻外感湿热外感湿热病程短来势急病程短来势急证见疼痛剧烈证见疼痛剧烈拒按拒按脉实有力脉实有力实实虚虚肝阴不足肝阴不足络脉失养络脉失养病程长来势缓病程长来势缓证见疼痛隐隐证见疼痛隐隐喜按，持久不解，喜按，持久不解，脉虚无力脉虚无力 （二）治疗原则（二）治疗原则 胁痛之病位在肝胆，循胁痛之病位在肝胆，循“通则不痛通则不痛”之理之理论，治疗上以通为主。

论，治疗上以通为主 实证胁痛以理气活血为主，外感胁痛宜利实证胁痛以理气活血为主，外感胁痛宜利湿清热解毒虚证胁痛则滋阴柔肝湿清热解毒虚证胁痛则滋阴柔肝．六、辨证论治六、辨证论治（三）分证论治（三）分证论治1．．肝气郁结肝气郁结2．．瘀血阻络瘀血阻络3．．湿热蕴结湿热蕴结4．．肝阴不足肝阴不足六、辨证论治六、辨证论治 （三）分证论治（三）分证论治 1．． 肝气郁结肝气郁结　症状：　症状： (1)两侧胁肋胀痛，走窜不定，甚则连及胸背；两侧胁肋胀痛，走窜不定，甚则连及胸背； (2)每因情志激惹而痛剧，胸闷、嗳气、善太息每因情志激惹而痛剧，胸闷、嗳气、善太息; (3)舌苔薄白，脉弦舌苔薄白，脉弦六、辨证论治六、辨证论治 　　治法治法 ：疏肝理气疏肝理气 方药方药 ：柴胡疏肝散：柴胡疏肝散 　　柴胡　　柴胡——疏肝解郁疏肝解郁 　　　　 　香附、枳壳、陈皮　香附、枳壳、陈皮——理气除胀理气除胀 川芎川芎——活血行气通络活血行气通络 白芍、甘草白芍、甘草——缓急止痛缓急止痛．六、辨证论治六、辨证论治临床加减：临床加减： (1) 胁痛重：酌加青皮、川楝子、郁金、元胡索胁痛重：酌加青皮、川楝子、郁金、元胡索; (2) 若气郁化火：加丹皮、栀子、黄连、龙胆草等清肝之品；若气郁化火：加丹皮、栀子、黄连、龙胆草等清肝之品； (3) 若肝气横逆，脾运失常而见胁痛、肠鸣腹泻者：可加白若肝气横逆，脾运失常而见胁痛、肠鸣腹泻者：可加白 术、苡术、苡 米、云苓、泽泻以健脾止泻米、云苓、泽泻以健脾止泻; (4) 若肝胃不和，胃失和降，证见恶心呕吐者：可加半夏、陈若肝胃不和，胃失和降，证见恶心呕吐者：可加半夏、陈 皮皮 、、 生姜、砂仁等以和胃止呕。

生姜、砂仁等以和胃止呕六、辨证论治六、辨证论治 2．．瘀血阻络瘀血阻络 症状：症状： (1)胁肋刺痛，痛有定处胁肋刺痛，痛有定处; (2)拒按，入夜更甚，或面色晦暗拒按，入夜更甚，或面色晦暗; (3)舌质紫暗，脉沉弦舌质紫暗，脉沉弦六、辨证论治六、辨证论治治法治法 祛瘀通络，理气止痛祛瘀通络，理气止痛方药方药 血府逐瘀汤血府逐瘀汤 柴胡柴胡——行气疏肝行气疏肝; 枳壳枳壳——行气宽中行气宽中; 桃红四物桃红四物——活血化瘀通络养血活血化瘀通络养血; 牛膝牛膝——通利血脉，引血下行通利血脉，引血下行 桔梗桔梗——宣开肺气，载药上行宣开肺气，载药上行; 此方活血化瘀而不伤血，疏肝解郁而不耗气此方活血化瘀而不伤血，疏肝解郁而不耗气六、辨证论治六、辨证论治临床应用临床应用 有外伤或瘀血重者用复元活血汤；有外伤或瘀血重者用复元活血汤； 痛剧者加三七粉吞服。

痛剧者加三七粉吞服六、辨证论治六、辨证论治3．．湿热蕴结湿热蕴结证证症状：症状：(1) 胁肋胀痛，甚则牵引肩背，触痛明显，拒按胁肋胀痛，甚则牵引肩背，触痛明显，拒按;(2) 口苦口干，恶心纳呆，或见黄疸口苦口干，恶心纳呆，或见黄疸;(3) 舌苔黄腻，脉弦滑舌苔黄腻，脉弦滑六、辨证论治六、辨证论治六、辨证论治六、辨证论治　　治法治法 ：：清热化湿，理气通络清热化湿，理气通络　　方药方药 ：：龙胆泻肝汤龙胆泻肝汤　　　　 柴胡柴胡——疏肝理气疏肝理气; 栀子、黄芩栀子、黄芩——清热泻火清热泻火; 龙胆草龙胆草——清泻肝胆湿热清泻肝胆湿热; 木通、泽泻、车前木通、泽泻、车前——清热利湿清热利湿; 生地、当归生地、当归——养血益肝养血益肝六、辨证论治六、辨证论治临床应用：临床应用：(1) 可加郁金、青皮、川楝子、半夏以疏肝和胃，可加郁金、青皮、川楝子、半夏以疏肝和胃， 理气止痛理气止痛;(2) 发热、黄疸发热、黄疸：：加茵陈、黄柏以清热利湿退黄。

加茵陈、黄柏以清热利湿退黄六、辨证论治六、辨证论治4．．肝阴不足肝阴不足症状：症状：(1) 胁肋隐痛，绵绵不已，遇劳加重胁肋隐痛，绵绵不已，遇劳加重;(2) 口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，两目干涩口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，两目干涩;(3) 舌红少苔，脉弦细数舌红少苔，脉弦细数六、辨证论治六、辨证论治治法治法 ：：养阴柔肝，养血通络养阴柔肝，养血通络方药方药 ：： 一贯煎 生地、枸杞生地、枸杞——滋养肝肾滋养肝肾; 沙参、麦冬、当归沙参、麦冬、当归——养阴柔肝养阴柔肝; 川楝子川楝子——疏肝理气止痛疏肝理气止痛六、辨证论治六、辨证论治临床应用：临床应用：头晕目眩甚者：加菊花、黄精、女贞子、头晕目眩甚者：加菊花、黄精、女贞子、 天麻以益肾清肝天麻以益肾清肝; 目涩、视物昏花：加草决明、谷精草、女贞子目涩、视物昏花：加草决明、谷精草、女贞子七、预防调摄七、预防调摄(一一) 保持身心愉快，避免情志刺激保持身心愉快，避免情志刺激二二) 清淡饮食，忌刺激性食物清淡饮食，忌刺激性食物。

三三) 劳逸结合，注意休息劳逸结合，注意休息八、转归预后八、转归预后1．轻者、治疗得当、及时，预后良好．轻者、治疗得当、及时，预后良好2．反复发作者，病久难愈．反复发作者，病久难愈3．病情可发展为肝癌、积聚、黄疸、鼓．病情可发展为肝癌、积聚、黄疸、鼓 胀等，预后不良胀等，预后不良 谢谢谢谢。