外科学教学课件：泌尿男生殖系统肿瘤.ppt

泌泌 尿尿 男男 生生 殖殖 系系 统统 肿肿 瘤瘤(Tumors of Genitourinary system)发病概况发病概况: 我国过去常见的阴茎癌我国过去常见的阴茎癌(carcinoma of penis)日趋减少日趋减少 现在最常见的泌尿男生殖肿瘤是现在最常见的泌尿男生殖肿瘤是膀胱癌膀胱癌(carcinoma of bladder) 其次为其次为肾肿瘤肾肿瘤(tumor of kidney) 欧美最常见的泌尿男生殖肿瘤是欧美最常见的泌尿男生殖肿瘤是前列腺癌前列腺癌(carcinoma of prostate)第一节第一节 膀膀 胱胱 肿肿 瘤瘤 (tumor of bladder)(tumor of bladder)膀胱肿瘤一、病因：一、病因： 膀胱肿瘤的病因可能与下列因素有关：膀胱肿瘤的病因可能与下列因素有关： 1、长期接触、长期接触ß－萘胺、联苯胺、－萘胺、联苯胺、4－氨基双联苯等化－氨基双联苯等化 学物质。

学物质 2、、吸烟、多种芳香胺衍生物吸烟、多种芳香胺衍生物是最常见的致癌因素是最常见的致癌因素 3、膀胱慢性感染与异物长期刺激膀胱慢性感染与异物长期刺激 4、膀胱埃及血吸虫病、膀胱白斑、腺性膀胱炎为癌、膀胱埃及血吸虫病、膀胱白斑、腺性膀胱炎为癌 前病变前病变膀胱肿瘤 二、病理：二、病理： 包括组织类型、细胞分化程度、生长方式和包括组织类型、细胞分化程度、生长方式和 浸润深度四部分浸润深度四部分 1、组织类型：、组织类型： 上皮性肿瘤占上皮性肿瘤占95％以上，多数为％以上，多数为移行细胞移行细胞 (transitional cell)乳头状肿瘤乳头状肿瘤 鳞癌、腺癌各占鳞癌、腺癌各占2％～％～3％％ 非上皮肿瘤罕见，多数为肉瘤非上皮肿瘤罕见，多数为肉瘤膀胱肿瘤病理 2 2、、分化程度（肿瘤分级）分化程度（肿瘤分级）：： 传统方法：传统方法：ⅠⅠ级分化良好，属低度恶性级分化良好，属低度恶性 ⅡⅡ级分化居二者之间，属中度恶性级分化居二者之间，属中度恶性 ⅢⅢ级分化不良，属高度恶性级分化不良，属高度恶性 最新分类方法：最新分类方法： 低度恶性倾向尿路上皮乳头状肿瘤低度恶性倾向尿路上皮乳头状肿瘤 低分级（级别）乳头状尿路上皮癌低分级（级别）乳头状尿路上皮癌 高分级（级别）乳头状尿路上皮癌高分级（级别）乳头状尿路上皮癌膀胱肿瘤病理 3 3、生长方式：、生长方式： 原位癌原位癌。

局限在粘膜内，无乳头也无浸润局限在粘膜内，无乳头也无浸润 乳头状癌乳头状癌移行细胞癌多为乳头状移行细胞癌多为乳头状 浸润性癌浸润性癌鳞癌和腺癌常呈浸润性生长鳞癌和腺癌常呈浸润性生长膀胱肿瘤病理 4 4、肿瘤分期：、肿瘤分期：TNMTNM法（法（T T为为浸润深度）浸润深度）：： 原位癌原位癌(carcinoma in situ)-T(carcinoma in situ)-Tisis 乳头状无浸润乳头状无浸润-T-Ta a 限于固有层以内限于固有层以内-T-T1 1 浸润肌层浸润肌层-T-T2 2 浸润浅肌层（肌层内浸润浅肌层（肌层内1/21/2））-T-T2a2a 浸润深肌层（肌层外浸润深肌层（肌层外1/21/2））-T-T2b2b 浸润膀胱周围脂肪组织浸润膀胱周围脂肪组织- T- T3 3 镜下发现肿瘤侵犯膀胱周围组织镜下发现肿瘤侵犯膀胱周围组织-T-T3a3a 肉眼可见肿瘤侵犯膀胱周围组织肉眼可见肿瘤侵犯膀胱周围组织- T- T3b3b 浸润前列腺、子宫、阴道及盆壁等邻近组织浸润前列腺、子宫、阴道及盆壁等邻近组织-T-T4 4表浅肿瘤非肌层浸润浸润肿瘤膀胱肿瘤病理 5、膀胱肿瘤的生长部位：、膀胱肿瘤的生长部位： 膀胱膀胱侧壁及后壁侧壁及后壁最多，其次为三角区和顶最多，其次为三角区和顶 部，发生可为部，发生可为多中心多中心。

膀胱肿瘤可先后或同时伴有肾盂、输尿管、膀胱肿瘤可先后或同时伴有肾盂、输尿管、 尿道肿瘤尿道肿瘤 膀胱肿瘤病理 6 6、膀胱肿瘤的扩散和转移：、膀胱肿瘤的扩散和转移： 膀胱肿瘤的扩散主要向深部及周围浸润膀胱肿瘤的扩散主要向深部及周围浸润 膀胱肿瘤的盆腔膀胱肿瘤的盆腔淋巴结转移淋巴结转移常见，常见，T T2a2a期约期约5050％有％有 淋巴转移，淋巴转移，T T3 3期几乎全部有淋巴转移期几乎全部有淋巴转移 膀胱肿瘤血行转移发生在晚期，转移至肝、肺等膀胱肿瘤血行转移发生在晚期，转移至肝、肺等膀胱肿瘤 三、临床表现：三、临床表现： 1 1、一般特点：、一般特点： 高发年龄高发年龄5050～～7070岁，男岁，男: :女为女为4:14:1，以表浅，以表浅 的乳头状肿瘤最常见的乳头状肿瘤最常见 2 2、典型症状：、典型症状： 间歇性无痛性全程肉眼血尿，伴有不规则血块。

间歇性无痛性全程肉眼血尿，伴有不规则血块约约9090％的病人有此症状，严重度有差异％的病人有此症状，严重度有差异 膀胱肿瘤临床表现 3 3、其他症状：、其他症状： 膀胱刺激症状膀胱刺激症状 排尿困难排尿困难 下腹部肿块下腹部肿块 肾功能不全症状肾功能不全症状膀胱肿瘤 四、诊断：四、诊断： 1 1、病史：、病史： 血尿血尿(hematuria)(hematuria)是诊断膀胱肿瘤最重要的是诊断膀胱肿瘤最重要的线索，特别是线索，特别是4040岁以上的患者出现无痛性血尿都应想到岁以上的患者出现无痛性血尿都应想到膀胱肿瘤的可能膀胱肿瘤的可能 不要漏诊非典型症状患者不要漏诊非典型症状患者 2 2、体格检查：、体格检查： 晚期膀胱肿瘤可扪及下腹部肿块晚期膀胱肿瘤可扪及下腹部肿块 膀胱肿瘤诊断 3 3、辅助检查：、辅助检查： （（1 1）尿常规：）尿常规：RBCRBC、、WBCWBC （（2 2）超声检查：可发现）超声检查：可发现0.5cm0.5cm以上肿瘤以上肿瘤 （（3 3））KUBKUB＋＋IVUIVU：可了解肾盂、输尿管有无肿瘤；：可了解肾盂、输尿管有无肿瘤；肿瘤浸润输尿管开口出现患侧肾积水或显影不良；膀胱肿瘤浸润输尿管开口出现患侧肾积水或显影不良；膀胱可见充盈缺损可见充盈缺损(filling defect)(filling defect)。

膀胱肿瘤诊断－辅助检查 （（4 4））CTCT、、MRIMRI：价值在于对肿瘤分期：价值在于对肿瘤分期 （（5 5）膀胱镜检查：）膀胱镜检查：最可靠最可靠，目的在于确定诊断，了解，目的在于确定诊断，了解肿瘤大小、数目、部位、性状，可取活检行病理诊断，肿瘤大小、数目、部位、性状，可取活检行病理诊断，并决定治疗方案并决定治疗方案 4 4、鉴别诊断：、鉴别诊断： （（1 1）膀胱炎）膀胱炎(cystitis)(cystitis) （（2 2）良性前列腺增生）良性前列腺增生(benign prostatic(benign prostatic hyperplasia) hyperplasia)膀胱肿瘤 五、治疗：五、治疗： 手术治疗为主，放射和化学治疗为辅手术治疗为主，放射和化学治疗为辅 ( (一一) )、表浅膀胱肿瘤（、表浅膀胱肿瘤（T Tis is 、、T Ta a、、 T T1 1）） 原位癌原位癌T Tisis：细胞分化不良、癌旁原位癌或：细胞分化不良、癌旁原位癌或已有浸润时行已有浸润时行膀胱全切术膀胱全切术。

细胞分化良好的原位癌，在细胞分化良好的原位癌，在药物灌注药物灌注后严密随访后严密随访 T Ta a、、 T T1 1期：占膀胱肿瘤大多数，采用期：占膀胱肿瘤大多数，采用经尿道经尿道切除或经膀胱开放手术切除或经膀胱开放手术术后严格药物灌注膀胱治疗术后严格药物灌注膀胱治疗膀胱肿瘤治疗 （二）、浸润性膀胱肿瘤（（二）、浸润性膀胱肿瘤（ T T2 2 、、T T 3 3、、T T4 4）） T T2 2 、、T T 3 3期：除分化良好、局限的期：除分化良好、局限的T T2 2期可经尿道期可经尿道切除外，一般根据范围行切除外，一般根据范围行膀胱部分切除或膀胱全切术膀胱部分切除或膀胱全切术 T T4 4期：平均生存期：平均生存1010月，月，姑息性放疗和化疗姑息性放疗和化疗可减可减轻症状，延长生存时间轻症状，延长生存时间膀胱肿瘤治疗 （三）、复发性膀胱肿瘤：（三）、复发性膀胱肿瘤： 1 1、膀胱肿瘤易复发，凡是保留膀胱的各种手术治疗，、膀胱肿瘤易复发，凡是保留膀胱的各种手术治疗，2 2年年 内超过半数肿瘤要复发。

内超过半数肿瘤要复发 2 2、膀胱肿瘤复发常不在原来部位，且约、膀胱肿瘤复发常不在原来部位，且约1010％的肿瘤恶性％的肿瘤恶性 程度增加程度增加 3 3、因此任何保留膀胱的手术后都应、因此任何保留膀胱的手术后都应严格随访严格随访，每，每3 3月作膀月作膀 胱镜检查一次，应视为治疗的一部分胱镜检查一次，应视为治疗的一部分 4 4、保留膀胱的患者应正规足量膀胱灌注、保留膀胱的患者应正规足量膀胱灌注BCGBCG、羟基喜树碱、羟基喜树碱 等化疗药物，以尽可能预防复发等化疗药物，以尽可能预防复发 第二节第二节 肾肾 肿肿 瘤瘤 (tumor of kidney) 发病特点：发病特点： 任何肾肿瘤在进行病检前首先都应疑为恶性任何肾肿瘤在进行病检前首先都应疑为恶性 肾肿瘤有肾肿瘤有肾癌、肾母细胞瘤以及肾盂癌肾癌、肾母细胞瘤以及肾盂癌三类。

三类 肾母细胞瘤是小儿最常见的腹部肿瘤肾母细胞瘤是小儿最常见的腹部肿瘤 成人肾肿瘤中大部分为肾癌，肾盂癌较少成人肾肿瘤中大部分为肾癌，肾盂癌较少肾肾 癌癌(renal carcinoma)肾癌 一、病理：一、病理： 肾癌也称肾细胞癌（肾癌也称肾细胞癌（renal cell carcinomarenal cell carcinoma，，RCCRCC）） 肾癌从肾癌从肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞发生 肿瘤细胞浆含大量胆固醇，在切片染色过程中胆固醇被溶肿瘤细胞浆含大量胆固醇，在切片染色过程中胆固醇被溶解，故镜下呈透明状，称为解，故镜下呈透明状，称为透明细胞透明细胞(clear cell)(clear cell)约占60-85%60-85%还可见到颗粒细胞及梭行细胞还可见到颗粒细胞及梭行细胞 肿瘤可扩展至肾静脉、腔静脉形成癌栓肿瘤可扩展至肾静脉、腔静脉形成癌栓肾癌 二、临床表现：二、临床表现： 1 1、典型症状：、典型症状： 血尿、疼痛和肿块，称为血尿、疼痛和肿块，称为肾癌三联症肾癌三联症。

出现率约出现率约1010％，常是肾癌晚期症状％，常是肾癌晚期症状 2 2、、副瘤综合征副瘤综合征（肾外表现）：（肾外表现）： 低热、高血压、血沉增快、低热、高血压、血沉增快、RBCRBC增多、高血钙、增多、高血钙、高血糖、肝功异常、消瘦、贫血、体重减轻及恶病质等高血糖、肝功异常、消瘦、贫血、体重减轻及恶病质等继发性精索静脉曲张继发性精索静脉曲张(varicocele)(varicocele) 3 3、、转移症状转移症状（约（约3030％患者因此就医）％患者因此就医）肾癌 三、诊断：三、诊断： 1 1、肾癌症状不典型，、肾癌症状不典型，容易误诊容易误诊 2 2、部分患者偶然发现（偶发肾癌或无症状肾癌）部分患者偶然发现（偶发肾癌或无症状肾癌） 3 3、病史：、病史：对典型症状及不明原因的副瘤综合征及对典型症状及不明原因的副瘤综合征及转移症状均应想到肾癌的可能转移症状均应想到肾癌的可能，进行相关检查进行相关检查 4 4、体格检查：晚期可触及肿块。

体格检查：晚期可触及肿块 肾癌诊断 5 5、辅助检查：、辅助检查： （（1 1））B B超检查：常用筛查方法超检查：常用筛查方法 （（2 2））KUBKUB＋＋IVPIVP：可见肾外形增大，肾盏、肾盂呈：可见肾外形增大，肾盏、肾盂呈不规则变形、狭窄、拉长或充盈缺损破坏严重时患肾不规则变形、狭窄、拉长或充盈缺损破坏严重时患肾不显影 （（3 3））CTCT：对肾癌的定位准确率达：对肾癌的定位准确率达9898％，能显示病％，能显示病变范围及邻近器官有无受累、有无癌栓及淋巴结转移，变范围及邻近器官有无受累、有无癌栓及淋巴结转移，是最可靠的检查方法是最可靠的检查方法 肾癌 四、治疗：四、治疗： 1 1、手术治疗：、手术治疗： 根治性肾切除根治性肾切除，是最主要的治疗方法是最主要的治疗方法 条件允许可考虑肾部分切除术条件允许可考虑肾部分切除术 2 2、放疗及化疗效果不佳。

放疗及化疗效果不佳 3 3、免疫治疗有一定辅助治疗效果免疫治疗有一定辅助治疗效果 4 4、靶向治疗是晚期不能手术及转移性肾癌目、靶向治疗是晚期不能手术及转移性肾癌目 前较理想的治疗手段前较理想的治疗手段第三节第三节 前前 列列 腺腺 癌癌 (carcinoma of prostate)前列腺癌 一、概述：一、概述： 1 1、是欧美国家最常见的泌尿生殖系统肿瘤是欧美国家最常见的泌尿生殖系统肿瘤 2 2、病因未完全清楚，与遗传有一定关系病因未完全清楚，与遗传有一定关系 3 3、晚期可经局部、淋巴和血行扩散，血行转、晚期可经局部、淋巴和血行扩散，血行转 移以移以脊柱和骨盆脊柱和骨盆最多见前列腺癌二、病理： 1 1、、9898％为％为腺癌腺癌，常从前列腺外周带发生常从前列腺外周带发生。

2 2、病理学分级：、病理学分级： 常采用常采用GleasonGleason分级分级系统应用最普遍系统应用最普遍 Gleason 2Gleason 2～～4 4分：分化良好分：分化良好 Gleason 5Gleason 5～～7 7分：中等分化癌分：中等分化癌 Gleason 8Gleason 8～～1010分：分化差或未分化癌分：分化差或未分化癌 3 3、分类：、分类： 雄激素依赖型雄激素依赖型，肿瘤与雄激素关系密切，大多数肿瘤与雄激素关系密切，大多数雄激素非依赖型雄激素非依赖型前列腺癌，仅占少数前列腺癌，仅占少数 前列腺癌 三、临床分期（三、临床分期（TNMTNM法）：法）： T1 T1 不能被扪及和影像发现的临床隐匿肿瘤不能被扪及和影像发现的临床隐匿肿瘤 T1a T1a 偶发肿瘤体积偶发肿瘤体积< <所切除组织体积的所切除组织体积的5% 5% T1b T1b 偶发肿瘤体积偶发肿瘤体积> >所切除组织体积的所切除组织体积的5% 5% T1c T1c 穿刺活检发现的肿瘤（如由于穿刺活检发现的肿瘤（如由于PSAPSA升高）升高） T2 T2 局限于前列腺内的肿瘤局限于前列腺内的肿瘤 T2aT2a  肿瘤限于单叶的肿瘤限于单叶的1/21/2（（≤≤1/21/2）） T2bT2b  肿瘤超过单叶的肿瘤超过单叶的1/21/2但限于该单叶（但限于该单叶（1/2-11/2-1）） T2cT2c  肿瘤侵犯两叶肿瘤侵犯两叶 T3 T3 肿瘤突破前列腺包膜肿瘤突破前列腺包膜 T3a T3a 肿瘤侵犯包膜外（单侧或双侧）肿瘤侵犯包膜外（单侧或双侧） T3b T3b 肿瘤侵犯精囊肿瘤侵犯精囊 T4 T4 肿瘤侵犯除精囊外的其它临近结构，如膀胱颈、直肠或盆壁等。

肿瘤侵犯除精囊外的其它临近结构，如膀胱颈、直肠或盆壁等 前列腺癌 四、临床表现：、临床表现： 1 1、多数无临床症状，常在直肠指诊、超声检查、前、多数无临床症状，常在直肠指诊、超声检查、前 列腺增生手术标本中列腺增生手术标本中偶然发现偶然发现 2 2、晚期可引起排尿困难、尿潴留、尿失禁及血尿、晚期可引起排尿困难、尿潴留、尿失禁及血尿 等，等，类似前列腺增生表现类似前列腺增生表现 3 3、可引起骨痛、脊髓压迫神经、病理性骨折等、可引起骨痛、脊髓压迫神经、病理性骨折等转移转移 症状前列腺癌 五、诊断：、诊断： 1 1、、直肠指诊、经直肠超声检查和血清前列腺特异性抗直肠指诊、经直肠超声检查和血清前列腺特异性抗 原原(prostatic specific antigen, PSA)(prostatic specific antigen, PSA)测定测定是临是临 床诊断前列腺癌的基本方法。

床诊断前列腺癌的基本方法 2 2、、CTCT及及MRIMRI对诊断前列腺癌的范围有意义对诊断前列腺癌的范围有意义 3 3、全身核素骨扫描可早期发现骨转移病灶全身核素骨扫描可早期发现骨转移病灶 4 4、前列腺癌确诊依靠经直肠针吸细胞学或、前列腺癌确诊依靠经直肠针吸细胞学或穿刺活检穿刺活检前列腺癌 五、治疗：五、治疗： 1 1、早期局限性癌如、早期局限性癌如T1aT1a因病灶小分化好，因病灶小分化好，严密随访严密随访 2 2、局限包膜内、局限包膜内T1bT1b、、T2T2期癌行期癌行根治性前列腺切除术根治性前列腺切除术 3 3、、T3T3、、T4T4期癌以期癌以内分泌治疗内分泌治疗为主可行去势治疗，即为主可行去势治疗，即 睾丸切除（或药物去睾），必要时配合抗雄激素受睾丸切除（或药物去睾），必要时配合抗雄激素受 体药进行全雄激素阻断晚期可考虑放疗及化疗体药进行全雄激素阻断晚期可考虑放疗及化疗 。