16肾功能不全.ppt

第十六章第十六章 肾功能不全肾功能不全肾功能不全的基本发病环节肾功能不全的基本发病环节1急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭2慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭3尿毒症尿毒症 4目目 录录概概 述述肾的生理功能肾的生理功能排泄功能排泄功能 代谢产物、药物、毒物；代谢产物、药物、毒物；调节功能调节功能 水电解质、酸碱平衡；水电解质、酸碱平衡；内分泌功能内分泌功能 肾素肾素(renin)(renin)、促红素、促红素(EPO)(EPO)、、PGsPGs、、 活性活性VitD VitD 、、 激肽释放酶激肽释放酶- -激肽激肽- -前前列腺素系统列腺素系统、、 灭活甲状旁腺激素和胃泌素灭活甲状旁腺激素和胃泌素 肾功能不全的概念肾脏泌尿功能严重障碍，造成肾脏泌尿功能严重障碍，造成: :Ø 代谢产物及毒性物质蓄积代谢产物及毒性物质蓄积Ø 水、电解质和酸碱平衡紊乱水、电解质和酸碱平衡紊乱Ø 肾脏内分泌功能障碍肾脏内分泌功能障碍二、肾功能不全分类急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭Acute renal failure慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭Chronic renal failure 尿毒症尿毒症Uremia第一节第一节 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭◆ 急性肾功能衰竭(acute renal failure,ARF) 各种原因引起肾脏泌尿功能在短期内急各种原因引起肾脏泌尿功能在短期内急剧降低，引起水、电解质、酸碱平衡紊乱及剧降低，引起水、电解质、酸碱平衡紊乱及代谢废物蓄积的综合征。

代谢废物蓄积的综合征( (一一) ) 肾前性急性肾功能衰竭肾前性急性肾功能衰竭(Prerenal acute renal failure)(Prerenal acute renal failure)有效循环血量有效循环血量有效循环血量有效循环血量↓↓↓↓肾血管收缩肾血管收缩肾血管收缩肾血管收缩 肾血流灌注急剧肾血流灌注急剧肾血流灌注急剧肾血流灌注急剧↓↓↓↓肾小球滤过率肾小球滤过率肾小球滤过率肾小球滤过率↓↓↓↓肾前性急性肾功能衰竭肾前性急性肾功能衰竭肾前性急性肾功能衰竭肾前性急性肾功能衰竭( ( ( (功能性肾衰功能性肾衰功能性肾衰功能性肾衰) ) ) )常见的原因有：常见的原因有： 休克早期休克早期 （二）肾性急性肾衰竭（二）肾性急性肾衰竭 由于各种原因导致的由于各种原因导致的肾脏实质性损伤肾脏实质性损伤引起的急性肾功能衰引起的急性肾功能衰竭常见的病因竭常见的病因:1.急性肾小管坏死急性肾小管坏死 约占肾性急性肾衰竭的约占肾性急性肾衰竭的75%⑴⑴肾缺血：肾缺血：各种原因引起的有效循环血量不足，没有得到各种原因引起的有效循环血量不足，没有得到及时的纠正，导致严重的持续性的肾脏血流灌注不足所致；及时的纠正，导致严重的持续性的肾脏血流灌注不足所致；⑵⑵肾中毒：肾中毒：外源性：肾毒性药物，重金属，生物毒素等；外源性：肾毒性药物，重金属，生物毒素等； 内源性：肌红蛋白、血红蛋白和尿酸等内源性：肌红蛋白、血红蛋白和尿酸等 2.肾脏本身疾患肾脏本身疾患 急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 约占约占7% 急性间质性肾炎急性间质性肾炎 约占约占9%，主要病因有：，主要病因有：⑴⑴感染：感染：细菌、病毒、寄生虫等；细菌、病毒、寄生虫等；⑵⑵药物：药物：青霉素类、头孢菌素青霉素类、头孢菌素类、黄胺类等。

类、黄胺类等慢性肾脏疾病的急剧加重慢性肾脏疾病的急剧加重 （三）肾后性急性肾衰竭（三）肾后性急性肾衰竭 主要见于从肾盂到尿道口主要见于从肾盂到尿道口的的尿路急性梗阻尿路急性梗阻，尿量突然由正常转为无尿，常见原因，尿量突然由正常转为无尿，常见原因有输尿管结石、肾乳头坏死组织阻塞、腹膜后肿瘤压迫、有输尿管结石、肾乳头坏死组织阻塞、腹膜后肿瘤压迫、前列腺肥大和肿瘤等引起多为可逆性，如能及时解除前列腺肥大和肿瘤等引起多为可逆性，如能及时解除梗阻，肾功能可很快恢复梗阻，肾功能可很快恢复二）肾性急性肾衰竭（二）肾性急性肾衰竭（一）肾小球因素（一）肾小球因素1 1、肾血流减少（肾缺血）、肾血流减少（肾缺血）u肾灌注压降低肾灌注压降低肾血流自身调节肾血流自身调节 GFRGFR不变不变BP 80BP 80～～160 mmHg160 mmHgGFRGFR降低降低BP<80 mmHgBP<80 mmHg肾血流失去自身调节肾血流失去自身调节肾血管舒张或收缩肾血管舒张或收缩肾血管收缩肾血管收缩二、二、 ARF发病机制发病机制u肾血管收缩肾血管收缩v 儿茶酚胺儿茶酚胺↑↑v 肾素肾素- -血管紧张素系统激活血管紧张素系统激活 v 前列腺素前列腺素↓ ↓ ET ↑ET ↑u肾血管内皮细胞肿胀肾血管内皮细胞肿胀u肾脏血液流变学的变化肾脏血液流变学的变化二）肾小管损伤二）肾小管损伤◆◆原尿返漏学说原尿返漏学说◆◆阻塞学说阻塞学说 二、二、 ARF发病机制发病机制 1. 肾小管原尿反流肾小管原尿反流 持续性肾缺血或肾毒物持续性肾缺血或肾毒物 肾小管上皮细胞坏死肾小管上皮细胞坏死 ，基膜断裂，基膜断裂 尿液回漏至肾间质尿液回漏至肾间质 尿量减少尿量减少 肾间质水肿肾间质水肿 压迫肾小管和肾小管周围压迫肾小管和肾小管周围 毛细血管毛细血管 囊内压增高，囊内压增高，GFR↓；； 血流进一步减少，肾损害加血流进一步减少，肾损害加 重，形成恶性循环重，形成恶性循环二、二、 ARF发病机制发病机制二）肾小管损伤二）肾小管损伤2.2.肾小管阻塞的损伤作用肾小管阻塞的损伤作用异型输血、挤压综合征异型输血、挤压综合征 急性肾小管坏死急性肾小管坏死脱落的上皮细胞、肌红蛋白、血红蛋白形成脱落的上皮细胞、肌红蛋白、血红蛋白形成管型管型 阻塞肾小管阻塞肾小管 管腔内压升高，管腔内压升高，GFR↓二、二、 ARF发病机制发病机制二）肾小管损伤二）肾小管损伤三、三、 ARF临床经过和表现临床经过和表现少尿期少尿期多尿期多尿期恢复期恢复期少尿或无尿少尿或无尿低比重尿低比重尿尿钠高尿钠高血尿、蛋白尿、管型尿血尿、蛋白尿、管型尿尿的改变尿的改变氮质血症氮质血症水钠潴留水钠潴留电解质紊乱电解质紊乱代谢性酸中毒代谢性酸中毒少尿型急性肾衰少尿型急性肾衰两种急性肾衰少尿期尿液变化比较两种急性肾衰少尿期尿液变化比较功能性急性肾衰功能性急性肾衰器质性急性肾衰器质性急性肾衰尿比重尿比重>1.020<1.015尿渗透压尿渗透压mOsm/LmOsm/L>500<350尿钠尿钠mmol/Lmmol/L<20>40尿尿/ /血肌酐比血肌酐比>40:1<20:1尿蛋白尿蛋白阴性或微量＋～＋＋＋＋尿常规尿常规正常各种管型和细胞ARF少尿期－氮质血症少尿期－氮质血症少尿期少尿期多尿期多尿期恢复期恢复期尿的改变尿的改变氮质血症氮质血症水钠潴留水钠潴留高钾血症高钾血症代谢性酸中毒代谢性酸中毒体内氮源性代谢产物不能排出体内氮源性代谢产物不能排出血中非蛋白氮含量增高血中非蛋白氮含量增高 氮质血症氮质血症 实质上是指血中尿素、尿酸和肌酐实质上是指血中尿素、尿酸和肌酐 的增多。

常用血尿素氮（的增多常用血尿素氮（BUN）作为氮质血症的指标作为氮质血症的指标ARI，尿少，尿少 蛋白质代谢产物排出蛋白质代谢产物排出↓原始病因作用如创伤、烧伤，组织分解原始病因作用如创伤、烧伤，组织分解↑ 只要有只要有30%功能肾单位存在，功能肾单位存在，BUN就可维持在正就可维持在正常水平，另外，血中常水平，另外，血中BUN还与外源性和内源性还与外源性和内源性尿素负荷的大小有关（受蛋白质摄入量、感染、尿素负荷的大小有关（受蛋白质摄入量、感染、肾上腺皮质激素应用等因素的影响），所以肾上腺皮质激素应用等因素的影响），所以BUN并非反映肾功能的灵敏指标并非反映肾功能的灵敏指标ARF少尿期－水钠潴留少尿期－水钠潴留少尿期少尿期多尿期多尿期恢复期恢复期尿的改变尿的改变氮质血症氮质血症水钠潴留水钠潴留高钾血症高钾血症代谢性酸中毒代谢性酸中毒水肿水肿低钠血症低钠血症细胞水肿细胞水肿水中毒水中毒⑴⑴.肾排水减少肾排水减少⑵⑵ .体内分解代谢加强，内生水增多体内分解代谢加强，内生水增多 水潴留水潴留⑶⑶ .治疗不当，如输入葡萄糖溶液过多治疗不当，如输入葡萄糖溶液过多当水潴留超过钠潴留当水潴留超过钠潴留 稀释性低钠血症稀释性低钠血症水转移到细胞内水转移到细胞内 细胞水肿细胞水肿ARF少尿期－高血钾症少尿期－高血钾症少尿期少尿期多尿期多尿期恢复期恢复期尿的改变尿的改变氮质血症氮质血症水钠潴留水钠潴留高钾血症高钾血症代谢性酸中毒代谢性酸中毒尿钾排出减少尿钾排出减少细胞内钾外释细胞内钾外释摄入钾过多摄入钾过多高钾血症高钾血症 少尿期最严重的并发症，少尿期一周内病人少尿期最严重的并发症，少尿期一周内病人死亡的最主要原因死亡的最主要原因原因：原因：⑴⑴.钾排出减少钾排出减少⑵⑵.组织损伤，细胞分解代谢增强、缺氧、酸中毒、钾从组织损伤，细胞分解代谢增强、缺氧、酸中毒、钾从细胞内释出细胞内释出⑶⑶.低血钠时，远曲小管钠钾交换减少低血钠时，远曲小管钠钾交换减少ARF少尿期－代谢性酸中毒少尿期－代谢性酸中毒少尿期少尿期多尿期多尿期恢复期恢复期尿的改变尿的改变氮质血症氮质血症水钠潴留水钠潴留高钾血症高钾血症代谢性酸中毒代谢性酸中毒肾排酸功能降低肾排酸功能降低体内固定酸生成增多体内固定酸生成增多代谢性酸中毒代谢性酸中毒 ⑴⑴体内分解代谢体内分解代谢↑，酸性代谢产物生成，酸性代谢产物生成↑ ⑵⑵尿少，酸性物质排出尿少，酸性物质排出↓ ⑶⑶肾脏排酸保碱能力肾脏排酸保碱能力↓ 具有进行性、不易纠正的特点，酸中毒可抑制心血具有进行性、不易纠正的特点，酸中毒可抑制心血管系统和中枢神经系统，并能促进高钾血症的发生。

管系统和中枢神经系统，并能促进高钾血症的发生酸中毒、低血钠、高血钾在酸中毒、低血钠、高血钾在ARI形成形成“死死亡三角亡三角”，相互作用，特别是加重高钾，相互作用，特别是加重高钾血症ARF多尿期多尿期少尿期少尿期多尿期多尿期恢复期恢复期尿量尿量400～～6000ml/d肾血流量和肾小球滤过率恢复肾血流量和肾小球滤过率恢复肾小管的浓缩功能仍低下肾小管的浓缩功能仍低下可出现脱水、低钠可出现脱水、低钠恢复期恢复期少尿期少尿期多尿期多尿期恢复期恢复期肾小管上皮修复，肾功恢复肾小管上皮修复，肾功恢复机体内环境基本恢复稳定机体内环境基本恢复稳定肾功能恢复需要半年到一年时间肾功能恢复需要半年到一年时间非少尿型急性肾衰非少尿型急性肾衰◆◆不表现出少尿或无尿不表现出少尿或无尿◆◆ 由肾毒物，如氨基糖甙类抗生素和造影剂引起由肾毒物，如氨基糖甙类抗生素和造影剂引起◆◆病理损害轻，可有尿浓缩障碍，可检出细胞和管型病理损害轻，可有尿浓缩障碍，可检出细胞和管型◆◆少尿型和非少尿型少尿型和非少尿型ARF可相互转化可相互转化( (一一) ) 治疗原发病治疗原发病( (二二) ) 对症治疗对症治疗Ø 严格控制入液量严格控制入液量Ø 处理高钾血症处理高钾血症Ø 纠正代谢性酸中毒纠正代谢性酸中毒Ø 控制氮质血症控制氮质血症Ø 透析疗法透析疗法四、防治的病理生理基础四、防治的病理生理基础第三节 慢性肾功能不全 各种慢性肾脏疾病使肾单位发生进行性破坏，各种慢性肾脏疾病使肾单位发生进行性破坏，造成造成: : Ø 代谢废物潴留代谢废物潴留Ø 水、电解质与酸碱平衡紊乱水、电解质与酸碱平衡紊乱Ø 肾内分泌功能障碍肾内分泌功能障碍一、慢性肾功能不全一、慢性肾功能不全 病病 因因肾疾病：肾疾病：慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎继发性肾病继发性肾病尿路慢性阻塞尿路慢性阻塞全身性疾病：全身性疾病：高血压，糖尿病高血压，糖尿病25 50 75 100内生肌酐清除率占正常值的内生肌酐清除率占正常值的% %临临床床表表现现肾功能不全肾功能不全肾功能衰竭肾功能衰竭尿毒症尿毒症无症状期无症状期肾储备功能降低肾储备功能降低二、慢性肾衰的发展过程二、慢性肾衰的发展过程三、CRF发病机制Ø 健存肾单位学说健存肾单位学说Ø 矫枉失衡学说矫枉失衡学说Ø肾小球过度滤过学说肾小球过度滤过学说( (一一) )健存肾单位学说健存肾单位学说 慢性肾脏疾病时，部慢性肾脏疾病时，部分肾单位轻度受损或保持分肾单位轻度受损或保持完整功能，称为健存肾单完整功能，称为健存肾单位位(intact nephron)(intact nephron)。

三、CRF发病机制健存肾单位长期健存肾单位长期代偿性肥大和功能增强代偿性肥大和功能增强肾小球纤维化和硬化肾小球纤维化和硬化 ( (二二) )肾小球过度滤过学说肾小球过度滤过学说三、CRF发病机制GFR↓血中某物质血中某物质(P)↑(矫枉矫枉)浓度正常浓度正常某因子某因子(PTH)↑机体损害机体损害(失衡失衡)( (促进排泄促进排泄) )( (三三) )矫枉失衡学说矫枉失衡学说三、CRF发病机制四、四、 CRF功能代谢变化功能代谢变化( (一一) ) 泌尿功能障碍泌尿功能障碍Ø 尿量尿量Ø 尿比重和渗透压尿比重和渗透压Ø 尿液成分尿液成分慢性肾衰慢性肾衰多数肾单位被破坏多数肾单位被破坏髓袢功能受损髓袢功能受损尿液浓缩障碍尿液浓缩障碍健存肾单位血流健存肾单位血流↑原尿溶质原尿溶质↑渗透性利尿渗透性利尿原尿流速原尿流速↑重吸收重吸收↓多尿多尿1. 1. 尿量尿量四、四、 CRF功能代谢变化功能代谢变化2. 2. 尿比重和渗透压尿比重和渗透压早期早期尿浓缩功能障碍尿浓缩功能障碍稀释功能正常稀释功能正常低渗尿低渗尿低比重尿低比重尿尿浓缩、稀释功能尿浓缩、稀释功能均丧失均丧失等渗尿等渗尿晚期晚期3. 3. 尿液成分尿液成分蛋白尿蛋白尿 血尿血尿 脓尿脓尿四、四、 CRF功能代谢变化功能代谢变化( (二二) ) 氮质血症氮质血症( (三三) ) 水、电解质和酸碱平衡紊乱水、电解质和酸碱平衡紊乱1. 1. 水代谢障碍水代谢障碍脱水（限制水的摄入）脱水（限制水的摄入）水潴留（水摄入增加）水潴留（水摄入增加）四、四、 CRF功能代谢变化功能代谢变化2. 2. 钠代谢障碍钠代谢障碍““失盐性肾失盐性肾””，尿钠含量高。

机制，尿钠含量高机制: :u健存肾单位原尿流速加快，重吸收健存肾单位原尿流速加快，重吸收↓↓u尿中溶质尿中溶质↑↑，渗透性利尿，渗透性利尿u甲基胍蓄积，抑制肾小管对钠的重吸收甲基胍蓄积，抑制肾小管对钠的重吸收 四、四、 CRF功能代谢变化功能代谢变化3. 3. 钾代谢障碍钾代谢障碍低钾血症低钾血症 ①①摄食不足摄食不足②②呕吐、腹泻呕吐、腹泻③③长期应用利尿剂长期应用利尿剂高钾血症高钾血症 ①①尿量减少尿量减少②②酸中毒酸中毒③③组织分解代谢增强组织分解代谢增强四、四、 CRF功能代谢变化功能代谢变化4.4. 钙磷代谢障碍钙磷代谢障碍血磷血磷↑↑ 血钙血钙↓↓ GFR↓GFR↓排磷排磷↓↓血磷血磷↑↑低钙血症低钙血症PTHPTH分泌分泌↑↑重吸收磷重吸收磷↓↓尿磷尿磷↑↑血磷正常血磷正常四、四、 CRF功能代谢变化功能代谢变化矫矫 枉枉矫矫 枉枉失失衡衡矫矫 枉枉失失衡衡慢性肾衰晚期慢性肾衰晚期健存肾单位健存肾单位PTHPTH分泌分泌溶骨溶骨 矫矫 枉枉失失衡衡 血钙降低血钙降低 ①①血磷升高血磷升高 ② ②1 1，，25-25-（（OHOH））2 2-D-D3 3生成减少生成减少 ③ ③毒性物质的滞留毒性物质的滞留 ④ ④肠道磷酸根排出增多肠道磷酸根排出增多5.5.代谢性酸中毒代谢性酸中毒ØGFR降低，降低，固定酸排泄障碍固定酸排泄障碍Ø继发性继发性PTH ↑→↑→近曲小管近曲小管泌泌H+ ↓↓Ø肾小管上皮细胞产肾小管上皮细胞产NH3减少减少四、四、 CRF功能代谢变化功能代谢变化（四）肾性高血压（四）肾性高血压肾脏疾病肾脏疾病肾血流量肾血流量↓↓GFR↓GFR↓肾实质破坏肾实质破坏血容量血容量↑↑心输出量心输出量↑↑钠水排出钠水排出↓↓肾素分泌肾素分泌↑↑血管紧张素血管紧张素Ⅱ↑Ⅱ↑外周阻力外周阻力↑↑PGAPGA2 2、、PGEPGE2 2↓↓高血压高血压四、四、 CRF功能代谢变化功能代谢变化（五）肾性骨营养不良（五）肾性骨营养不良CRFCRFGFR↓GFR↓排磷排磷↓↓血磷血磷↑↑低钙血症低钙血症PTHPTH分泌分泌↑↑溶骨溶骨↑↑肾性骨营养不良肾性骨营养不良1,25-(OH)1,25-(OH)2 2D D3 3↓ ↓ 肠道吸收钙肠道吸收钙↓↓骨骨质质钙钙化化障障碍碍代谢性代谢性酸中毒酸中毒骨质脱钙骨质脱钙四、四、 CRF功能代谢变化功能代谢变化（六）出血倾向（六）出血倾向（七）肾性贫血（七）肾性贫血毒性物质抑制血小板第毒性物质抑制血小板第3 3因子释放因子释放 促红细胞生成素减少促红细胞生成素减少 血中毒性物质蓄积血中毒性物质蓄积 红细胞破坏增多红细胞破坏增多 出血出血四、四、 CRF功能代谢变化功能代谢变化第三节第三节 尿毒症尿毒症尿毒症的概念尿毒症的概念 急急、、慢慢性性肾肾功功能能衰衰竭竭发发展展到到最最严严重重的的阶阶段段，，内内源源性性毒毒性性物物质质在在体体内内潴潴留留，，引引起起一一系系列列自自体体中中毒症状。

毒症状 尿毒症发病机制尿毒症发病机制--尿毒症毒素的作用尿毒症毒素的作用 尿毒症毒素的种类和作用尿毒症毒素的种类和作用• PTH •胍类化合物胍类化合物•尿素尿素•多胺多胺•中分子物质中分子物质•其他物质其他物质  尿毒症尿毒症 机能代谢变化机能代谢变化神经系统神经系统：：中枢神经系统中枢神经系统————尿毒症性脑病尿毒症性脑病 周围神经病变周围神经病变 机制：毒物引起神经细胞变性；机制：毒物引起神经细胞变性； 电解质和酸碱平衡紊乱电解质和酸碱平衡紊乱 肾性高血压肾性高血压 消化系统消化系统：：食欲不正，厌食，恶心，呕吐或腹泻食欲不正，厌食，恶心，呕吐或腹泻 胃肠道溃疡胃肠道溃疡 心血管系统心血管系统：：充血性心力衰竭和心律紊乱充血性心力衰竭和心律紊乱 尿毒症性心包炎尿毒症性心包炎 呼吸系统呼吸系统：：深大呼吸深大呼吸 尿毒症性肺炎；肺水肿；纤维素性胸膜炎尿毒症性肺炎；肺水肿；纤维素性胸膜炎免疫系统免疫系统：：细胞免疫异常，体液免疫正常细胞免疫异常，体液免疫正常 皮肤皮肤：：皮肤瘙痒，干燥，脱屑和颜色改变，尿素霜皮肤瘙痒，干燥，脱屑和颜色改变，尿素霜 慢性肾功能衰竭和尿毒症慢性肾功能衰竭和尿毒症防治的病理生理基础防治的病理生理基础 治疗原发病治疗原发病低盐饮食低盐饮食消除能增加肾功能负担的诱因消除能增加肾功能负担的诱因有效降低高血压有效降低高血压抗纤维化抗纤维化对症治疗。

对症治疗采用腹膜和血液透析采用腹膜和血液透析(人工肾人工肾)目前治疗尿毒症最有目前治疗尿毒症最有效的方法是什么效的方法是什么？？。