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门诊统筹结题报告（1000字）广西城镇职工基本医疗保险门诊统筹模式 及可行性分析研究结题报告 课题类别：广西壮族自治区社保厅资助项目 学科分类：卫生事业管理课题主持人：韦波、蒋明红、雷震、赵歆妍、黄宏谋、 黎乐宁、冯启明、张新花、左延莉、林隆德、马贞玉等1、研究背景自1998年以来，我国城镇职工医疗保险均实施了 “住 院统筹+门诊个人账户”结合补偿模式，但是该模式经过在 我国十多年的运行效果来看，城镇职工医疗保险个人账户 的建制效力、功能以及使用效率一直受到广泛的关注近 年来，随着我国经济水平的发展，居民对卫生服务需求的 不断上升，城镇职工参保人员的门诊费用不断攀升，就诊 流失失衡，造成我国三级医疗服务网络服务利用率低下， 医保基金面临风险并且，随着我国老年化社会的来临， 居民疾病谱变化，慢性非传染性疾病已经成为我国的主要 死因，慢性病的发病率和死亡率持续上升慢性病具有高 发病率、高致残率、高死亡率和高费用等特点，不仅严重 影响我国居民的健康水平和生活质量，而且大量消耗有 限、可利用的卫生资源这些慢性病人，其医疗费用除了 来自住院医疗以外，其平时的门诊常规用药治疗和康复治 疗费用也占了很大的比例。

广西自1998年就实行了 “统账结合”模式，城镇职工 医疗保险的筹资水平为职工工资的8%,其中2%的筹资有职 工自己缴纳，并且这笔基金统统纳入个人账户资金，6%的 筹资由单位或者雇主缴纳，其中该部分基金的30%纳入个人 账户资金中，其余的70%纳入住院统筹基金中个人账户资 金归个人使用，用完截止，个人账户基金使用不完，可以 每年累计经过多年的运行，广西城镇职工医疗保险的个 人账户基金每年的结余率基本保持在50%的水平，这说明有 很多健康职工并未使用完其个人账户的基金但是，老年 人、慢性病人个人账户内的资金却不够用，造成了这些职工医 疗费用负担增加一些慢性病患者在其个人账户资金用完 以后，为了得到医疗费用的报销，会申请住院治疗，从而 导致了住院统筹基金的过度利用，造成保险基金的风险 据XX年中国劳动和社会保障部统计资料显示，XX年全国医 疗保险收支相抵后仍有500亿元结余，其中50%以上是个人 账户结余大量的基金结余，提高了医保基金的管理成本, 增加基金的保值难度，减弱了统筹基金代际转移的效力， 降低其当前的支付能力，影响了基金的使用效率个人账户模式刺激患者到药店买药进行自我医疗但 是目前我国很多药店除了销售药品以外，还销售日常生活 用品、食品等。

这导致很多个人账户资金实际是在药店购 买非医药产品而我国的医疗保险管理机构也不可能对大 量的药店进行时时的监督，因为这将需要花费大量的监督 成本如果建立门诊统筹制度，可以积极引导职工到基层 的医疗机构就诊，减少使用个人账户购买日常用品的行为, 减少医疗保险管理方对药店的监督成本个人门诊账户抑制了部分人群对基本医疗服务的需求, 特别是对老年人和慢性病人的疾病经济负担没有很好的保 障，从而引发了卫生服务利用不公平性的现象为了克服 个人账户补偿模式的缺陷，目前杭州市、广东省、江苏省 等东部发达地区已经改革原有的城镇职工医疗保险个人账 户模式，转为门诊统筹模式或个人账户和门诊统筹相结合 的模式实践表明，医疗保险管理方可以通过门诊统筹制 度提高医疗保险基金使用效率、促进职工卫生服务利用的 公平性，并可以合理分流患者，让大量门诊常见病、多发病患者以及慢性 病康复期患者，分流到社区卫生服务机构就诊，促进卫生 资源的合理利用广西作为西部少数民族地区，目前尚未开展城镇职工 医疗保险门诊统筹制度基于个人账户逐渐暴露的：筹资 与卫生服务等缺乏公平性、个人账户滥用现象严重、纵向 积累效果不尽人意、社会共济性差等弊端，决定了个人账 户模式是难以实现当前医改的目标。

为促进我区城镇职工 医疗保险基金的有效使用，促进职工卫生服务利用的公平 性，有必要探索符合广西区情的城镇职工医疗保险门诊统 筹制度2. 研究的意义开展城镇职工门诊统筹是提高医疗保障水平的重要举 措，有利于拓宽保障功能，减轻群众门诊医疗费用负担； 是完善医疗保险管理机制的重要内容，有利于整体调控卫 生资源，提高保障绩效；是落实“保基本、强基层、建机 制”要求的重要抓手，有利于支持基层医疗机构建设，促 进基本药物制度实施，推动医药卫生体制各项改革协调发 展3. 项目目标探索符合广西区情的城镇职工医疗保险门诊统筹制 度，为城镇职工医疗保险门诊资金的有效利用，促进城镇 职工卫生服务的公平性提出相关政策建议4•研究内容研究广西地区城镇职工医疗保险门诊补偿模式的现状, 提出目前存在的问题；从门诊资金有效利用、提高城镇职工卫生服务的公平 性等方面，结合广西地区经济与卫生发展的特点，构建适宜广西 区情的城镇职工医疗保险门诊统筹补偿模式；选择相关城市作为试点，启动广西城镇职工医疗保险 门诊统筹补偿模式；对试点市的广西城镇职工医疗保险门诊统筹补偿模式 进行政策评估；形成技术报告以及相关的政策5 .研究设计研究方法： 文献评价通过查询和收集相关的文献，政府文件、政府报告等形式，对目前我国城镇职工医疗保险制度的门诊统筹模式 进行归纳、总结，完成综述报告;现场调查选择一个试点市和一个对照市，分别对试点市和对照市的城镇职工医疗保险制度的门诊补偿制度、人群对卫生 服务利用情况、城镇职工医疗保险基金利用情况、以及基 本的人口、经济、卫生政策等方面进行现场的调查和分析;比较分析分别对试点市和对照市的基线、中期和终期调查结果进行自身对照前后比对分析；在相同时期对上述试点市的情况进行对比分析;专家咨询召集医疗保险管理学专家、卫生经济学专家、卫生机 构管理专家等相关的行政管理专家和学者召开专家研讨和 论证会。

会议中吸取我国发达地区城镇职工医疗保险门诊 统筹制度发展的经验和教训，结合广西本地区经济和卫生 发展的现状，制定出具有广西特色的城镇职工医疗保险门 诊统筹制度利益相关者分析分别召集医疗保险管理者、医疗机构管理者、卫生行 政管理人员、城镇职工等不同利益集团会议，听取各方对 广西城镇职工医疗保险门诊统筹制度试点政策的意见，分 析各利益集团在本次改革中的利弊；SWOT分析比较和分析城镇职工医疗保险的个人账户模式和门诊 统筹模式的各自的优势、劣势、机遇和挑战研究的变量：卫生服务利用情况的变量：两周门诊就诊率、次均门 诊费用、年住院率、次均住院费用、各级医疗机构门诊就 诊次数的构成分布、各级医疗机构门诊费用的构成分布； 医疗保险机构基金使用和管理研究的变量：城镇职工医疗保险门诊资金的使用率和结余率，城镇 职工住院统筹基金的使用率、结余率；城镇职工医疗保险的监管制度分析门诊基金使用的效率分析：城镇职工医疗保险补偿人次分布、城镇职工医疗保险 补偿费用分布，城镇职工医疗保险住院卫生服务利用与门 诊卫生服务利用之间的相关性分析，以及城镇职工医疗保 险住院基金和门诊基金使用的相关性分析； 公平性分析：不同年龄组城镇职工对卫生服务利用的公平性分析、 以及不同年龄组城镇职工对城镇职工医疗保险的门诊资金 和住院资金的利用分析，不同年龄组城镇职工医疗保险补 偿人次分布、不同年龄组城镇职工医疗保险补偿费用分布 政策评价：城镇职工医疗保险管理者对各级医疗机构的监管、基 金的结算方式、补偿制度、补偿范围等进行"结构-过程- 结果”的政策分析和评价。

按照经济、卫生发展不同水平，选取相应的试点，探 索城镇职工医疗保险门诊统筹补偿模式选择与实行城镇职工医疗保险门诊统筹试点市的经济 发展水平、卫生发展水平、人口构成相近的市作为对照市, 比较两个城市门诊补偿模式的效果、以及两种门诊补偿模 式下，各年龄段居民服务利用的情况并结合目前新医改 目标中构建基层卫生机构以及加强公共卫生服务提供等方面的内容，促进城镇职工医疗保险门诊有效的利用，从而 进一步促进城镇职工卫生服务的可及性，提高其健康水平 技术路线6.研究结论及分析现行医保体系现状及面临的突出问题分析人口老龄化日趋加快，老年人疾病负担加重中国正处在新一轮人口变迁中，根据联合国人口预测, 中国65岁以上人口比重不断增加，并将在2020年至2050 年迎来中国人口老龄化最严峻的时期，如图1图1：中国65岁以上人口比例，1950-20 50资料 来源：U nitedNatio nsPopulationDivision , WorldPopu lationPros pects:TheXXRevisiono截至XX年底，全国6 5岁及以上人口 109 56 万人，占全国总人口的％,比上年上升了个百分点。

60岁及 以上人口 15989万人，约占全国总人口的1 2%,比上年上 升了个百分点［3］而根据《广西统计年鉴XX》,广西65 岁及以上人口约为％表1：广西主要年份人口年龄构成65岁及以上占总人口的0-14岁占总人口的比重15-64 岁占总人口的比重比重AgesRangin gfrom0tol4 AgesRangin gfroml5toA gesinabove 65asasPerc entageofTo tal64asPer centageofT otalPercen tageofTota IPopulatio nPopulatio nPopulatio n 年份 Yearl99 02000XXXXX X注：1990、2000年为人口普查数,其余年份为人口抽样资料来源：《广西统计年鉴XX》人口老龄化必然造成医疗需求的上升，而这种需求与 非感染性慢性病直接联系的随着年龄的增长，生活技能 缺失、患各种慢性疾病、发生意外事故导致伤残的风险逐 渐增大直接影响老年人的健康情况，也提示在慢性病方 面老年人的疾病负担将越来越重疾病谱的改变，导致疾病负担不公随着，工业化文明的到来和人们生活方式的改变，疾 病谱发生显著改变。

一方面，慢性非传染性疾病已成为威 胁人们健康的第一大杀手，如恶性肿瘤、脑血管疾病、心 脏病、高血压及糖尿病等慢性病发病率越来越高，且慢性 病具有高发病率、高致残率、高死亡率和高费用的特点， 不仅严重影响人们的健康水平和生活质量，而且大量消耗 有限、可利用的卫生资源另一方面，各种形式的意外人 身伤害连年增加，应激事件增多，相关的精神疾病发病率 不断上升，此类疾病负担也在大幅增加，给患者和家庭带 来巨大经济压力个人医疗基金利用率偏低,造成疾病负担失衡医疗保险个人账户自诞生之日起，就是一个充满争议 的制度，支持者认为其建立使个人所得和支出充分联系， 能使个人更富有责任感，对老龄化的冲击有一定缓冲作用; 反对者质疑其社会公平性及其资金保值增值风险而目前 的情况是：医疗保险个人账户的结余过多由于个人账户 属于个人所有，没有互助共济，不能在群体之间分散医疗 风险不同收入、不同年龄、不同健康状况人群之间存在 着巨大的医疗不平等，弱势人群在消除医疗风险方面处于 非常不利的地位对于慢性病患者、老年人等弱势人群， 个人账户基本没有结余，甚至需要个人支付大量费用，对于青年人、健康人则是结余 过多XX年全国医疗保险收支相抵后仍有500亿元结余， 其中50%以上是个人账户结余。

大量的基金结余，减弱了统 筹基金代际转移的效力，降低其当前的支付能力，提高了 医保基金的管理成本，增加基金的保值难度，影响了基金 的使用效率截止到XX年，广西全区医保基金累计结余亿元统筹 亿元，个人账户亿元按参保人数万人计，人均统筹结余 元，个人账户元同年人均一年基金支出为元［4］也就是 说按同期费用水平结余的基金足够支付2年半左右的医疗 费用，尽管考虑未来人口组成老龄化的冲击，按10年时间 来看这样的结余还是过多了我国社保基金的收支原则是 “收支平衡，略有结余”。