入户调查问卷——贫困户、脱贫户.doc

附件 1入户调查问卷——贫困户、脱贫户1. 家庭成员基本情况序姓名与户主身份证号码年当前教当前健号关系龄育状况康状况户主当前教育情况选项：①学前教育 ; ②小学及初中教育 ; ③高中教育 ; ④职业教育 ; ⑤大专及以上教育 ; ⑥无当前健康状况选项（可多选） ：①健康；②患大病；③患慢性病；④ 级残疾2. 调研户主要致（返）贫原因（可多选） ： ①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤因婚；⑥缺土地；⑦缺水；⑧缺技术；⑨缺劳力；⑩缺资金； ? 交通条件落后；? 自身动力不足3. 调研户识别退出程序是否规范？ ①是；②否4. 核查调研户档卡登记收入，确定调研户动态调整时认定的收入达标情况是否符合实际？①是；②否是否符合政策要求？①是；②否5.家里吃的粮食够吗？①够；②不够如“不够”，原因是6.家里吃水困难吗？①不困难；②困难如“困难”，原因是7.家里缺不缺衣服？①不缺；②缺如“缺”原因是8.你家有没有自己的房子？①有；②没有 1）如“有”且住房条件较好，直接判定住房安全；如住房条件差，存在哪些问题： 2）如“没有”，现在居住的房子是谁的？ ①子女的；②亲戚朋友的；③敬（养 ) 老院的；④租别人的；⑤其他。

如是“租别人的” ，能不能负担的起房租？ ①能；②不能；③不用付房租结合现场查看或住建部门鉴定结果判定房子是否安全？ ①是；②否9. 如家里有义务教育阶段学生，询问如下问题：（1）2017 年以来孩子享受过哪些扶持政策？ （可多选）①免费营养餐；②寄宿补贴；③其他 2）孩子上学有困难吗？ ①有；②没有如“有” ，请说明是什么困难？（3）如孩子辍学，原因是什么？ ①家庭负担不起；②不想上学，自己放弃；③身体条件不允许；④其他： 10. 如家里有其他在校学生，询问如下问题：2017 年以来享受过哪些政策？除高中生学杂费；④其他：（可多选）①助学贷款；②补助或补贴；③免11. 家里参加了哪些医疗保障项目和救治救助活动？ （可多选）①新农合；②大病保险；③大病医疗救助；④家庭签约服务；⑤其他： 新农合保险费是怎么交的？ ①自己全额负担； ②政府全额补贴； ③自己交一部分，政府补贴了一部分12.2017 年以来，你家有没有人住院治疗过？ ①有；②没有如“有” ，有没有交过押金？ ①有；②没有出院时有没有直接办理报销？ ①有；②没有如“没有”，是怎么报销的？ 治疗总共花了多少钱？ ；报销了多少？ ；报销比例 。

13.2017 年以来，你家有没有大病或严重慢性病人没去治疗的？ ①有；②没有如“有”，原因是： ①不愿意看；②看不起病；③不知道怎么看病；④其他原因 14. 调研户 2017 年以来获得了哪些帮扶措施？（可多选） ①产业扶贫；②就业扶贫；③易地扶贫搬迁； ④农村危房改造； ⑤扶贫小额信贷 （金融扶贫）；⑥低保救助；⑦其他帮扶措施 ；⑧没有获得帮扶如没有任何帮扶措施，直接了解以下第 22 项问题15. 如获得产业扶贫项目支持：（1）参加产业扶贫项目的方式是： （可多选）①直接获得生产补贴，发展家庭生产经营；②用政府支持资金入股，组建合作社、或加入合作社和企业生产经营；③政府支持资金给合作社或企业使用，自己只享受分红收益；④政府支持资金给合作社或企业使用，自己既享受分红收益， 又为其提供原料、产品或打工；⑤其他方式 2）如获得生产补贴，是什么补贴？ 发挥了什么作用？ 3）如入股合作社或企业参与生产经营 参与的情况如何？ ，效果怎么样？ 4）如果获得分红收益，分红的金额是多少？ ；占政府扶持到户资金的比重： ；分红有没有落实？ ①有；②没有如“没有”，原因是什么？ 5）如是为合作社提供原料、 产品或打工。

提供原料、产品的效益怎么样？ 打工收入怎么样？ 16. 如获得了就业扶贫帮扶：（1）家里有没有参加过培训？ ①参加了；②没参加如果参加了，是什么培训？ 培训产生了什么效果？（可多选） ①改进了种养方法；②实现了务工就业；③开始了创业；④与以往没什么变化2）就业扶贫项目有没有帮助家里劳动力实现就业？ ①有；②没有如实现就业，是什么岗位？收入怎么样？17. 如获得了易地扶贫搬迁项目支持：（1）项目是怎么实施的？ ①原址重建；②分散安置；③集中安置2）安置房面积多大： 政府补贴了多少？ 家里负担了多少？家里负担的资金是哪来的？ 3）是否住进了安置房？ ①是；②否如没有入住，原因是什么？ ①项目未完工；②已完工，还在办理房屋交接手续；③已交接，尚未装修；④生活居住、教育医疗和家庭经营、务工不方便⑤其他： 如已入住，搬迁后政府有什么后续帮助？ 现在还有什么困难？ 18. 如享受了农村危改项目支持：（1）房子改造了什么地方？ 改造后，县里有没有鉴定？ ①有；②没有住房是否安全？ ①是；②否2）改造住房政府补贴了多少？ 自己负担了多少？ 家里负担的资金是哪来的？ 19. 如获得扶贫小额贷款（金融扶贫）支持：（1）贷了多少钱？ 元；贷款年限 年；银行有没有要求抵押和担保？①有；②没有。

2）贷款利息（率）是多少？ 政府怎么补贴利息的？ 你家是怎么还利息的？ 3）贷款方式是： ①户贷自用；②户贷企用如选①，贷款做了什么？ 如选②，贷款给谁用了？ 你家得到了什么收益？ 今年有没有兑现？①有；②没有如没有兑现，原因是什么？ 20. 如有家庭成员享受了低保：（1）你家享受低保的人是谁？ 每月发放低保 元2）你认为家里其他人还应该享受低保吗？ ①应该；②不应该如果“应该”原因是什么？ 21. 如享受了其他帮扶措施，请说明具体是什么帮扶？ 帮扶效果怎么样？ 22. 你了解你家帮扶人的基本情况吗？ 23. 2017 年以来，你家的结对帮扶干部给了什么帮助？ （可多选）： ①帮助种养经营；②帮助外出打工和就业；③帮助盖（修）房子；④帮助看病；⑤帮助孩子上学；⑥帮助获得各种救助；⑦走访慰问送钱送物；⑧其他帮扶措施；⑨没有给予帮扶24. 村干部作用发挥怎么样？对你家有什么帮助？办事是否公道？ 25. 你家目前还有什么困难：还希望政府提供什么帮助？附件 2入户调查问卷——非贫困户1. 询问了解年度收入情况收入项目收入金额扣除相关开支可支配收入生产经种地收入营性收养殖收入入其他经营性收入工资性固定就业收入收入打零工收入财产性租赁收入分红收入收入其他养老金————————赡养金————————离退休金————————长期稳退耕还林还草补偿款————————定转移生态补贴（偿）————————性收入农业支持保护补贴————————五保金————————低保金————————其他————————合计注： 1. 生产经营性收入扣除支出指为生产经营购买种子、化肥、农药、灌溉、租用农机、雇工等支出； 2. 工资性收入扣除支出指的是外地务工房租和日常生活等支出； 3. 核对收入如已达到扶贫标准，即可停止。

2. 家里吃的粮食够吗？①够；②不够如“不够” ，原因是3.家里吃水困难吗？①不困难；②困难如“困难”，原因是4.家里缺不缺衣服？①不缺；②缺如“缺”原因是5.你家有没有自己的房子？①有；②没有 1）如“有”且住房条件较好，直接判定住房安全；如住房条件差，存在哪些问题： 2）如“没有”，现在居住的房子是谁的？ ①子女的；②亲戚朋友的；③敬（养 ) 老院的；④租别人的；⑤其他如是“租别人的” ，能不能负担的起房租？ ①能；②不能；③不用付房租结合现场查看或住建部门鉴定结果判定房子是否安全？ ①是；②否6. 如家里有义务教育阶段学生，询问如下问题：（1）孩子上学有困难吗？ ①有；②没有如“有” ，请说明是什么困难？（2）如孩子辍学，原因是什么？ ①家庭负担不起；②不想上学，自己放弃；③身体条件不允许；④其他： 7. 家里参加了哪些医疗保障项目和救治救助活动？ （可多选）①新农合；②大病保险；③大病医疗救助；④家庭签约服务；⑤其他：8.2017年以来，你家有没有人住院治疗过？①有；②没有如“有” ，有没有交过押金？①有；②没有出院时有没有直接办理报销？①有；②没有如“没有”是怎么报销的？。

治疗总共花了多少钱？ ；报销了多少？ ；报销比例 9.2017 年以来，你家有没有大病或严重慢性病人没去治疗的？ ①有；②没有如“有”，原因是： ①不愿意看；②看不起病；③不知道怎么看病；④其他原因10. 你家有没有负债？①有（负债 元）；②没有如“有” ，负债的原因是（可多选）： ①看病；②建房；③孩子结婚；④孩子上学；⑤发展种养业；⑥其他11.你家目前有什么突出困难？ 希望政府提供什么帮助？ 。