病历质控员工作记录本(共49页).docx

精选优质文档-----倾情为你奉上喀喇沁旗医院质控员工作手册2017年病历质控科 室： 质控员：填写说明及要求1、“院级考核”要求质控员参照质控科下发的《医院质量简报》相应的考核组关于本科室此项质控涉及的奖罚情况，写出问题分析、改进措施及上个月问题追踪2、“质控总结”包括院级考核与自查的总结3、“上个月问题追踪”为上个月自查或（及）院级考核发现的问题在本月的情况4、质量管理为实时质控，要求质控员随时发现问题及时记录并总结5、请质控员按照检点表认真做质控6、每月质控总结写完后请质控员及时签字科室病历质控员工作职责病历质控员：协助组长负责全科病历质量监控与评价工作，根据《病历书写基本规范》，每个月对住院病历质量实施监控与评价，力争做到非甲级病历不出科室，并将发现的质量缺陷分析总结，负责本科室病历书写基本规范及病历管理相关内容的培训，记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中本年度培训计划：病历质控员工作检点表项目分值基本要求缺陷内容扣分标准病案首页10分准确填写首页各项不能空项首页医疗信息未填写5单项否决首页医疗信息填写不全0.5/项血型书写错误5单项否决缺科主任或副主任医师以上人员签名。

3缺主治医师签名2缺住院医师签名2门（急）诊诊断或编码栏未填写1门（急）诊诊断填写有缺陷0.5入院诊断或编码栏未填写2入院诊断填写有缺陷0.5出院诊断或编码栏未填写2出院诊断填写有缺陷（每项）0.5出院情况栏未填写或填写缺陷0.5/项院内感染栏未填写2手术编码栏未填写2手术名称栏填写有缺陷0.5项有病理报告，病理诊断未填写1病理诊断填写有缺陷0.5药物过敏栏空白或填写错误2除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷0.2/项入院记录20分1.要求入院24小时内由住院医师完成入院记录2.一般项目填写全3.主诉体现症状+（部位）+（时间）；能导出第一诊断4.现病史必须与主述相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程：要求重点突出、层次分明、概念明确、术语准确有鉴别诊断资料5.既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全6.体格检查项目全；要求全面、系统地进行记录7.有专科或重点检查终末病历缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）丙级未在患者入院24小时内完成入院记录3未按规定书写再次或多次入院记录1患者一般项目填写不全0.2/项缺主述3主诉描述有缺陷1缺现病史5主诉与现病史不符合2现病史发病诱因描述不清。

1现病史主要疾病发展变化过程描述不清2缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录2发病后诊治情况记述欠清楚1症状描述不全（如疼痛五要素）1缺既往史2既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1缺个人史2个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1缺婚育史1缺家族史2家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1缺体格检查5体格检查遗漏主要阳性体征3体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征1体格检查顺序颠倒1体格检查记录有缺陷1表格病历体格检查记录有漏项0.2/项需写专科情况的病历缺专科情况3专科情况记录有缺陷0.5/项辅助检查缺项（无标题或内容）2辅助检查抄写有缺陷0.5/项缺初步诊断3初步诊断书写有缺陷1缺住院医师签名3病 程 记 录 40 分病程记录40分1.首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四个部分2.日常病程记录要求：对病危患者每天至少记录1次；对病重患者至少两天记录一次；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录内容要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的措施要记录诊疗过程需向患者（家属）交代的病情和诊治情况及他们的意愿。

要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情变化情况及上级医师是否同意出院的意见3.上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等4.上级医师日常查房要求：病危患者每天、病重患者3天内、病情稳定患者5天内必须有上级医师查房记录对诊断不清、治疗效果不佳的疑难危重病人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录5.手术科室相关记录：术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录；术前一天病程记录；术前总结；二级以上的手术要有术前讨论手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后24小时内完成术后首次病程记录要及时完成；术后需连续记录三天病程记录，此三天内要手术者或主治医师的查房记录缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据及鉴别诊断与诊疗计划5单项否决缺由主治医师及以上医师签名确认的诊疗方案（或手术方案）5单项否决首次病程记录未在患者入院8小时内完成3首次病程记录缺某一部分2/部分首次病程记录某一部分书写有缺陷1/部分未按规定时间书写日常病程记录1/次病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况2/次病程记录中未对治疗中药物、治疗方式的改变进行说明。

3/次病情变化时无分析、判断、处理的记录3病程记录中未反映更改重要医嘱的理由2/次对异常检查结果无分析、判断、处理的记录3病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况2/次有抢救医嘱缺抢救记录3未在6小时内补记抢救记录2/次抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加抢救者的姓名职称1/部分对危重症者不按规定记录病程2医师未在接班后24小时内完成交（接）班记录1/次无交（接）班记录2/处交（接）班记录有缺陷1/处24小时内未完成转出（入）记录2/次死亡病历缺死亡前的抢救记录5单项否决缺阶段总结3/次阶段总结有缺陷2缺会诊记录单2/次会诊记录有缺陷1/次病程记录未反映会诊意见及执行情况1特殊检查、操作无记录2/次特殊检查、操作检查有缺陷1/次治疗、检查不当或不合理2/次缺死亡讨论记录3死亡讨论记录有缺陷1无上级医师首次查房记录2首次查房记录未在患者入院后48小时内完成2首次查房记录有缺陷（每次）1危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录5单项否决疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录3住院1周以上缺副主任或副主任医师以上人员查房记录5日常查房记录未按照规定时限完成书写2/次缺出院前上级医师同意出院记录。

2缺出院前一天记录2手术相关记录：择期手术缺术前总结3缺术前讨论（中等以上手术）3开展的新业务、新技术（手术）及大型手术无科主任或授权的上级医师签字5单项否决缺术前第一手术者查看病人的记录2缺术前麻醉师查看病人的记录2无麻醉记录3麻醉记录有缺陷1/项无手术记录5单项否决手术记录内容有明显缺陷2/处手术记录未在术后24小时内完成3缺术后当天病程记录3术后病程记录有缺陷1无术后麻醉医师查看患者记录1缺术后连续3天病程记录1（每缺一天）缺术后3天内上级医师查看病人的记录2出院记录10分内容包括：主述、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱缺出院（或死亡）记录5单项否决未在出院后24小时内完成出院记录书写3出院（死亡）记录无主要诊疗过程内容2出院（死亡）记录某一部分内容不全1/部分无治疗效果及病情转归内容1无出院医嘱2死亡记录中死亡时间不具体或医嘱体温单不符2死亡记录中死亡原因不明确2出院记录缺医师签名2辅助检查5分住院48小时以上要有血尿常规化验结果输血前及有创检查、治疗（手术）前要求查感染四项、乙肝五项、肝功 缺住院期间对诊断、治疗有决定作用的辅助检查报告5单项否决住院超过48小时缺血尿常规化验结果。

1有医嘱但缺辅助报告单1/项病程中已记录某项辅助检查结果、缺相应检查报告单1有创检查、治疗（手术）、输血前缺相关传染病检查结果（乙肝五项、感染四项、肝功）2/项报告单、检验单粘贴不规范、不整齐或缺标记1/处基本要求及医嘱单5分1. 字迹清晰、无错别字、自造字，不允许有任何涂改2. 打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定3. 签名要能辨认4. 医嘱内容应当准确、清楚、每项医嘱应当只包含一个内容并注明下达时间，应当具体到分钟5.传染病及时上报及登记传染病漏报5单项否决有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误5单项否决缺整页病历记录造成病历不完整5单项否决有明显涂改5单项否决在病历中摹仿他人或代替他人签字5单项否决仅有书写着印刷体姓名而无签字者2/处排版格式、字体字号字型明显混乱无规律3字迹潦草难认或有三处以上错别字2修改处缺修改日期或修改人签名1/处正常修改明显影响病历整洁1重复拷贝、同音错字多或漏标点、不符合中文书写习惯的排版1/处签名潦草不能辨认1/处病历眉栏填写不完整（姓名、页、住院号等）0.2/项用非蓝黑墨水或碳素笔书写1缺医嘱时间0.5/处医嘱单缺医师签名1/处医嘱中有非医嘱内容。

1/处知情同意书及病情评估10分手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等特殊检查、特殊治疗同意书内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等病情评估的时限、内容、评估人及家属签字等缺特殊检查。