产后出血处置课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,,*,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,,*,产科高级生命支持,,产后出血,凉山州妇幼保健院,.,凉山州妇女儿童医院,,,吴君梅,孕产妇死亡率：,,1990,年,88.9/,十万（随着我国围生医学的发展和妇幼保健水平的提高，以及,“,降消,”,项目的开展，孕产妇死亡逐年下降）至,2009,年,31.9/,十万,,其中孕产妇死亡中产后出血所占比例：,,2000,年,40.5%,,2008,年,34.2%,孕产妇死亡的首要原因,,可避免或创造条件可避免,,关键：早期诊断和正确处理,,定 义,占分娩总数的,2~3%,定义：胎儿娩出后,24,小时内阴道分娩出血量,≥,500ml,；剖宫产出血量,≥,1000ml,难治性产后出血：是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血产后出血四大原因,,,子宫收缩乏力,,产道损伤,,胎盘因素,,凝血功能障碍,,四大原因可以单独存在或合并存在，也可以互为因果。

对应病因和高危因素,子宫收缩乏力,,全身因素：产妇体质虚弱、合并慢性全身性性疾病,,药物因素：过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂,,产程因素：急产、产程延长或滞产、试产失败,,产科并发症：子痫前期,,羊膜腔内的感染：胎膜破裂时间长伴有发热,,子宫过度膨胀：羊水过多、多胎、巨大儿,,子宫肌壁损害：多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除术后,,子宫发育异常：双子宫、双角子宫、残角子宫,产道损伤,子宫颈、阴道或会阴裂伤：急产、手术产、软产道弹性差、水肿或瘢痕形成等,,剖宫产子宫切口延伸或裂伤：胎位不正、胎头位置过低,,子宫破裂：子宫手术史、不适宜的助产技术,,子宫内翻：多产、子宫底部胎盘、第三产程处理不当,胎盘因素,胎盘滞留,,胎盘粘连,,胎盘植入,,胎盘胎膜残留,凝血功能障碍,血液系统疾病：遗传性凝血功能疾病、血小板减少症,,肝脏疾病：重症肝炎、妊娠期急性脂肪肝,,产科,DIC,：羊水栓塞、,II-III,度胎盘早剥、死胎滞留时间过长、重度子痫前期及休克晚期,临床表现,1,、阴道流血,,ѼѼ,注意：虽然产后出血大多表现为阴道显性出血，但是隐性出血（宫腔内积血）、缓慢的持续性的少量渗血或阴道血肿也时有发生，容易被忽视。

加强产后的观察！！！,,2,、失血过多导致休克症状,产后出血的诊断,产后出血容易诊断，诊断产后出血的关键在于对出血量的正确测量和估计，错误低估将丧失抢救时机早在,20,世纪,60,年代，,WHO,产后出血技术小组就提出，临床估计和测量会比实际失血量低估,30-50%,强调住院医生的责任心！！！,,妊娠末期总血容量：,,非孕期体重（,kg,）,×,7%,×,（,1+40%,）或非孕期体重,×,10%,,ѼѼ,注意,：重度子痫前期或是子痫的孕产妇，她们的血容量孕末仅增加,10%,或可能不增加，因此她对产后出血耐受较差，应重点观察是否有休克症状、体征，做到早期诊断常用的估计出血量的方法,,1,、称重法：,【,分娩后敷料重（湿重）,-,分娩前敷料重（干重）,】,÷,1.05=,失血量（,ml,）,,2,、容积法：用专用产后接血容器收集血液后用量杯测量失血量,,3,、据失血性休克程度估计失血量,,休克指数,=,脉率,÷,收缩压,,休克指数,=0.5,，为血容量正常,,休克指数,=1.0,，失血,10-30%,（,500-1000ml),,休克指数,=1.5,，失血,30-50%,（,1500-2500ml,）,,休克指数,=2.0,，失血,50-70%,（,2500-3500ml,）,,,明确出血原因,根据阴道流血时间、量和胎儿、胎盘娩出的关系，可初步判断造成出血的原因。

子宫收缩乏力,70,％,,,软产道损伤,20,％,,,胎盘因素,10,％,,,凝血功能障碍,1,％,处 理,产后出血的两大目标：,,目标一、保证足以维持正常组织灌注和氧气供应的循环血容量,,目标二、防止进一步出血,两大措施：,,,措施一、低血容量休克的复苏,,,措施二、针对病因的止血,,,,,,۝,求助（,团队协作是抢救成功的关键,）,,低血容量休克复苏,复苏：,,1,、快速建立静脉通道（,2,条、,14,号或,16,号导管、留取交叉配血及其他实验室检查所需的血液标本）,,2,、严密监测生命体征（连续、专人、记录、汇报）,,3,、动态监测实验室指标：（血常规、凝血功能、肝肾功、血气分析、中心静脉压、动脉压，根据病情需要监测对应项目）,呼吸管理：（保持呼吸道通常和持续的氧供）,,合理补液：尽早合理补液，用于循环复苏的液体包括晶体液和胶体液，补液按照,1:3,的比例，输液总量控制在,3500ml,以内（晶体不超过,2000ml,，胶体不超过,1000ml,），尽量维持正常血压和尿量保暖、预热液体及时输血：,,在产后出血的抢救中起着至关重要的作用！！,,心肺复苏：发生心脏骤停时实施，尽可能挽救产妇生命）,,血管活性药的应用：,,纠酸：,Ѽ,注意：,,既往临床上普遍认为，产科失血性休克的液体复苏为尽早尽快大量补充液体，充分恢复患者的有效血容量，使血压恢复至正常水平，保证组织的血氧灌注。

但近年研究表明：在活动性出血未得到有效控制前，大量补液可引起稀释性凝血功能障碍，减少组织氧供，致酸中毒；同时大量快速的补液可影响血管的收缩反应，造成血栓移位，致使出血从新开始，增大出血量；大量补液可致肺水肿，不利于氧的扩散，影响组织氧供及血供，扰乱机体本身代谢机制因此：建议尽快地控制出血、输血（成分输血）是复苏的关键！！！,止 血,,产后出血找到出血原因是产后出血止血治疗的前提，针对不同原因采取对应措施）,宫缩乏力的处理,处理原则：先简单，后复杂；先无创，后有创流程：子宫按摩或压迫法,+,宫缩剂（最基本的处理）,—,宫腔填塞或（和）,B-Lynch,缝合或（和）子宫动脉结扎,—,子宫动脉栓塞,—,子宫切除,应用缩宫素：,,一线药物,—,缩宫素（肌内注射、静滴、子宫肌层或宫颈注射）,,静脉起效快，半衰期短（,1-6,分钟），故需持续大剂量引起高血压、水钠储留和心血管系统副作用（原因是缩宫素有受体饱和性，,24,小时量控制在,60-80U,内）,;,快速注射未稀释的缩宫素，可致低血压、心动过速和（或）心律失常卡贝缩宫素,—,长效制剂,(,半衰期,40,分钟），单次给药，用于剖宫术中，胎儿娩出后缓慢静推,100ug,。

卡前列素氨丁三醇,—,二线药物,,引起全子宫协调有力的收缩，,250ug,深部肌内注射或子宫肌壁注射，,3,分钟起效，,30,分钟达高峰，可维持,2,小时，必要时反复使用，总量不超过,8,支注意：使用的越早效果越好，有效率为,94.9%,，建议有高危因素的可以预防性应用目前，欣母沛在四川省是作为县级及以上医院的必备抢救药品）,米索前列醇：全子宫收缩，,200,—,600ug,顿服或舌下含化ѼѼ,前列腺素哮喘、心脏病、青光眼禁用,,,麦角新碱因副作用大，目前已停产宫腔填塞,水囊（阴道分娩）,,,纱条（剖宫产）,,,ѼѼ,填塞不超过,48,小时，抗生素预防感染，严密监测，避免宫腔内出血被忽视！！,子宫加压缝合：（广泛应用的子宫背带缝合法,---,原理通过垂直压迫横行进入子宫的血管而达到机械性止血的目的）,,血管结扎：,,栓塞：,,子宫切除,,,,产道损伤,修补裂伤,,处理血肿,,子宫内翻还纳术,,子宫破裂对应处理,子宫内翻的识别,子宫内翻：复位,宫颈撕裂,外阴血肿,胎盘因素,徒手剥离胎盘,,,保守治疗,,,子宫切除,异常的子宫内胎盘植入位置,Accreta,:,,胎盘粘连,Normal Implantation:,,注意附着面,Increta,:,,胎盘侵入到肌层,Percreta,:,,胎盘穿透,,肌层和,,浆膜,凝血功能的实验室检查,全血细胞记数，包括血小板,,PT-INR,、,APTT,凝血酶原及部分凝血酶原时间,,纤维蛋白原,,纤维蛋白分解产物,/D-,二聚体,治疗常规,输血小板（,50,×10,9,/L,）,,新鲜冰冻血浆（,10-15ml,/kg,）,,冷沉淀（提高血纤维蛋白原，高于,150g,/L,可不输,）,产后出血的预防,一、加强产前保健：积极治疗基础疾病如贫血，充分认识产后出血的高危因素,,二、提高分娩质量、正确处理产程,,第一产程：合理使用子宫收缩剂和镇静剂；,,第二产程：正确指导产妇屏气及使用腹压，避免胎儿娩出过快；,,第三产程：是预防产后出血的关键，胎儿娩出后预防性使用缩宫素，胎盘娩出后要检查其完整性，检查软产道有无裂伤及血肿。

三、加强产后观察：产后,2,小时是产后出血的关键医疗执业过程中严格要求自己，努力做到以下三点！！！,一、规范操作,,,二、高度责任心,,,三、不断更新医疗理论及技能知识,谢谢！,。