病理生理学第十三章.doc

T ―*第十三章呼吸衰竭呼吸是吸入外界气体与血液之间进行气体交换的过程通 过 呼 吸 摄 入 氧 和 排 出 二 氧 化 碳维持血液气体分压于正常范围内气体交换过程分为通气、 弥 散 、 灌 流 和 呼 吸 调 控 4 个 功 能部分通气是 指 空 气 从 外 界 进 入 体 内 , 在 气 管支气管系统内分布到气体交换单位即肺泡弥散包括O 2和CO2经肺泡毛细血管膜在肺泡腔和肺毛细血管之间运动灌流是指肺动脉的混合静脉血经肺循 环 分 布 到 肺 泡 毛 细 血 管 , 再 回 到肺静脉的过程 呼 吸 调 控 即 通 气 调 节 , 通 常 与代谢需要的变 化 一 致 呼吸衰竭 的 概 念 在 海 平 地 区 静 息 时 吸 入空气的条件下 , 由 于 呼 吸 功 能 障 碍 致 动 脉 血 氧分压 (PaO2 )下降低于 60 mmHg (8.0 kPa),或伴有动 脉血二氧化碳分压(PaCQ)升高超过 50 mmHg (6.7 kPa), 同 时 有 呼 吸 困 难 表 现 者 , 称 为 呼 吸 衰 竭(respiratory failure) 我 们 将 从 轻 到 重 不 同 程 度 的 呼 吸 功 能 障 碍 都 称 为 呼 吸 功 能 不 全 , 呼 吸 衰 竭 是 呼吸功台匕 冃匕不全的重阶段。

本早阐述呼吸衰竭的分类、原因、发病机制、机匕代谢变化并专门介绍急性呼吸衰竭的一个例子——急性呼吸窘迫综合征0从不同角度出发，可将呼吸衰竭分成各种类型一、急性和慢性根据发生的速1度分为勺急性和慢性呼吸衰竭急性呼吸衰竭可在数分钟到数日内发生，常出现明显症状见于呼吸中枢病变、呼吸道阻塞和肺的急性病变慢性呼吸衰竭的发展历时数月到数年，在代偿功匕不足时出现呼吸衰竭的各种表现最典型的是，慢性阻塞性肺疾患，. 二 、通气性和换气性根据发生机理,将呼吸衰竭分为通气性和换气性两类通气性呼吸衰竭 是 因 肺 的舒缩受限或气道阻力增加所引起?换气性呼吸衰竭多呼吸衰竭的分类0第一节因肺内分流、通气与血流比例失调和气体弥散障碍所引起三、低氧血症型和低氧血症伴高碳酸血症型低氧血症型又称I型呼吸衰竭，患者仅有 低 氧 血 症 ， PaC O 2 正 常 或 降 低 低 氧 血 症 同 时 伴有高碳酸血症又称为U型呼吸衰竭四、中枢性和外周性根据病变部位可分衰竭中枢性因颅内炎影响中枢致通气不足呼吸器官本身如支气管引起第二节呼吸衰外 呼 吸 包 括 通 气 和为中枢性和外周性呼吸症、肿瘤或药物、毒物外周性呼吸衰竭乃因、肺、胸壁或胸膜病变竭的原因和发病机理换气两个基本环节种病因都是通过通气功能障碍或换气功能障碍而引起呼吸衰竭的、通 气 障 碍通气是肺泡与外界环境进行气体交换的过程吸气时呼吸肌收缩使胸廓和肺 扩 张 ， 克 服 阻 力 造 成 负 压 ， 使 空 气 从 体 外图 13-1 呼吸衰竭的原因进入肺泡腔。

正常人在静息状态下每分钟肺泡通气量为4~6升运动时可高 达 70L /min 以上通气功能障碍时肺泡通气不足，可引起呼吸衰竭通气功能障碍可分两类：( 一 )限制性通气不足 (restrictive hypoventilation)胸廓和肺的扩张和回缩受限制所引起的通气不足，称为限制性通气不足，其特征为肺容量和肺活量都减少正常肺的扩张和回缩有赖于呼吸中枢的兴奋性、呼吸肌的收缩力、胸廓的宀完整性以及胸廓和肺的弹性阻力这些环节之一受损即引起限制性通气不足见于：1．呼吸中枢受损或抑制常见的原因有：①颅内感染如化脓性脑膜炎、流行性乙型脑炎等侵犯呼吸中枢；②颅内压升高脑外伤、脑出血、脑水肿或颅内肿瘤压迫脑干呼吸中枢③镇静药、安眠药或麻醉药过量2．呼吸肌功能障碍重症肌无力、脊髓灰质炎、严重低钾血症和有机磷中毒等可引起呼吸肌收缩力减弱颈部或高位胸部脊髓损伤可因呼吸肌麻痹而立即引起呼吸衰竭3．胸廓和胸膜疾患r、脊柱严重畸形、肋骨骨折、胸腔积液、气胸和胸膜增厚等引起胸廓运动受限制或胸膜腔负压消失使肺的扩张受限制4．肺实质病变肺炎、肺水肿、肺淤血、肺纤维化(矽肺、肺结核)等肺实质病变使肺组织变硬，弹性阻力增加肺顺应性降低影响肺泡舒张和回缩。

上述情况是否发生呼吸衰竭决定于其范围和严重程度肺泡表面活性物质减少引起肺泡萎陷也限制肺泡通气0正常时肺泡、肺泡管和呼吸性细支气管表面被复有-一一层肺泡表面活性物质能降低肺泡表面张力降低肺泡回缩力防止肺泡萎陷维持肺泡大小均匀性和稳疋性?并阻止肺泡表面张力增加所引起的血管内液体渗出0表面活性物质是肺泡n型上皮细胞合成和分泌的磷脂和蛋白的复合物0肺的循环障碍、长时间吸入高浓度氧、脂肪栓塞等都可损害肺泡n型上皮细胞使肺泡表面活性物质产生减少0一些早产丿肺泡nII 型上皮纟胞包未发育完全致使表面活性物质分泌不足引起新生儿呼吸窘迫综合征0肺泡内渗出液和血中的磷脂酶、蛋白水解酶可使肺泡表面活性物质分解?人工呼吸潮气量过大也可使苴丿、破坏0肺泡表面活性物质产生减少或破坏增多都使肺泡的表面张力增加而降低肺顺应性使肺泡不易扩张甚至萎陷发生限制性通气不足0由 呼吸 中枢抑制或呼吸肌麻痹引起的通气不足是全肺性均匀一致的，是单纯性的通气不足由肺病变引起的常是局部性不均匀的，除有通气不足外，还有通气血流分布不均和气体弥散障碍二）阻塞性通气不足 （obstructive hypoventilation)气道狭窄或阻塞所引起的肺泡通气不足称为阻塞性通气不足。

气道阻力是气体流动时，气体分子之间、气流与呼吸道内壁之间发生摩擦而形成的阻力气道阻力是通气过程中主要的非弹性阻力 ， 正 常约为每秒 1 ~3cmH20/ L 0 呼气时略高于吸气时其丿、中 8 0 % 以上发生于直径在 2m m 以 上 的 气 道 ，直径＜2mm的外周小气道的阻力仅占总阻力的2 0 % 以下影响气道阻力最主要的。