妇科腹腔镜手术的麻醉.ppt

妇科腹腔镜手术的麻醉妇科腹腔镜手术的麻醉妇科腹腔镜手术的优点妇科腹腔镜手术的优点n创伤小、恢复快、缩短病人住院时间；n减少伤口感染时机；n减轻术后疼痛；n并发症少；n尽快恢复病人的日常生活妇科腹腔镜手术的风险妇科腹腔镜手术的风险n血管和脏器损伤；n体位性并发症；n急性肾损伤；n心脑血管功能不全；n静脉气栓手术范围及适应人群手术范围及适应人群 n手术范围大手术范围大 腹腔镜诊治术、子宫肌瘤剔除术、子宫切除术、患侧输卵管切除术、广泛性全子宫+盆腔淋巴结清扫术等 n适应人群广适应人群广 中青年女性、小儿、老年人、孕妇和危重病人等术前评估：判断对气腹的耐受性术前评估：判断对气腹的耐受性n腹膜炎、肠梗阻、腹腔粘连n凝血功能障碍、颅压高n休克、极度衰弱者、过度肥胖者n严重缺血性心脏病、充血性心衰、瓣膜心脏病n肾功能不全，尿毒症n呼吸功能不全、支气管哮喘 麻醉选择及术中监测麻醉选择及术中监测n面罩通气防止胃胀气；n常规监测：SpO2、PETCO2 (ABG)；n缓慢改变体位并检查气管导管位置；n麻醉方法：全麻，首选静脉麻醉；nCOPD、气胸史病人可增加RR，N2O不是禁忌；n短小手术、较瘦病人可选用喉罩。

气腹对呼吸的影响：通气功能气腹对呼吸的影响：通气功能n胸廓和肺顺应性↓30-50%；n功能残气量↓；n气道压↑ ；n肺泡通气量↓；n气道压力增高气腹对呼吸的影响：气腹对呼吸的影响： 高碳酸血症高碳酸血症n原因原因n 1.腹腔腹腔CO2吸收吸收过多：多：20-30% ；；n 2.肺肺泡泡通通气气量量下下降降：：肺肺顺应性性下下降降、、代代谢增增加加：：麻麻醉醉较浅浅、、气气管管插插管管过深深、、自自主主呼呼吸吸缺缺乏乏通通气气功功能能受受抑制；抑制；n 3.通通气气/血血流流比比例例失失调、、生生理理死死腔腔量量增增加加、、 心心排排血血量量减少、体位、腹减少、体位、腹压高 n处理措施理措施n 增加肺泡通气量增加肺泡通气量PETCO2 监测 PETCO2PETCO2过高过高 ：肺泡通气缺乏或输入：肺泡通气缺乏或输入肺泡的肺泡的CO2CO2增多增多 nCO2曲线逐渐增高：见于腹腔镜手术时通气缺乏、体温意外升高等；nCO2曲线突然增高：快速注射碳酸氢钠、肢体止血带突然松开、BP突然升高；nCO2基线和顶线逐渐向上偏移：见于CO2分析仪校准有误、钠石灰失效以致重复呼吸P PETETCOCO2 2过低：肺泡过度通气或肺循过低：肺泡过度通气或肺循环降低环降低nCO2突然降至零：见于取样管扭曲、气管导管脱出或呼吸回路脱落、呼吸机故障等；nCO2突然降低但不到零：见于呼吸管道漏气，气道梗 阻；nCO2逐渐降低：见于心跳骤停、肺栓塞、血压严重降低和严重的过度通气等；nCO2逐渐降低曲线形态正常：见于通气量逐渐增大、体温降低、全身或肺灌注降低时。

PETCO2 监测PETCO2 与PaCO2 n正常：相差3-6mmHg，即PETCO2

处理：腹腔放气、阿托品、加深麻醉 常见并发症常见并发症n皮下气肿 n气胸、纵膈气肿、心包积气n支气管内插管n气栓气栓------最危险的并发症最危险的并发症皮下气肿皮下气肿n原因：腹腔外充气n诊断：气肿部位皮肤饱满或肿胀，触摸局部有捻发感，PETCO2显著增加n处理：减小气腹压力(<10mmHg)n 气腹停止后可自行吸收n 高碳酸血症纠正后再停止机械通气〔尤其是COPD病人〕气胸、纵膈气肿、心包积气气胸、纵膈气肿、心包积气n原因：胸膜破裂、肺大泡破裂n表现：胸肺顺应性↓，气道压↑，PaCO2和PETCO2↑，纵隔活动异常，听诊或X线可确诊n纵隔气肿：范围大时表现为心律失常、自发气胸，甚至休克或心跳骤停应立即停止手术，穿刺排气n处理：停止理：停止N2O使用使用PEEP纠正低氧；减小气腹正低氧；减小气腹压，停气腹后，停气腹后30-60min可恢复；肺大泡引起的可恢复；肺大泡引起的气胸禁用气胸禁用PEEP；必要；必要时胸穿支气管内插管支气管内插管n原因：气腹和头低位横膈头端移动使隆突位置上移，多见于妇科头低位n表现：SpO2迅速↓，气道压陡↑n处理：恢复体位，理：恢复体位，调整气管插管位置整气管插管位置气栓气栓------最危险的并发症最危险的并发症 n宫腹腔镜联合时最多见，气腹开始时多见n原因：穿刺针或Trocar误入血管n表现：与气栓大小、进气速度有关n少量气栓(0.5ml/kg空气)：心脏Doppler声音改变和PAP升高n大量气栓(2ml/kg)：心动过速、心律失常、低血压、CVP↑、心脏听诊“磨坊〞样杂音、紫绀、ECG右心扩大右室衰竭。

SpO2下降、PETCO2下降肺栓塞肺栓塞nECG：呈频发室性早博或缺氧改变；nSpO2：振幅先变宽，继之几乎变为直线；n气道压：无变化；nBP：显著下降；nPETCO2曲线：1分钟 内陡速下降n诊断：TEE，PAC(PAP↑)但不是常规监测工程；n最常用指标是SpO2 、PETCO2↓、ABG，Δa-ETCO2↑； n预防：缓慢开始气腹(1L/min)、早期识别气栓可减少危害的严重性治疗治疗n停止气腹；n头低左侧卧位，减少气体进入肺动脉；n停吸N2O改用纯氧提高氧合并防止气泡扩大；n增加通气量以对抗肺泡死腔增加的影响；n循环功能支持；n必要时插右心导管或肺动脉导管抽气n可疑脑栓塞者建议高压氧舱治疗其他并发症其他并发症n血管损伤：出血；n脏器损伤；n返流、误吸；n神经损伤：臂丛神经、截石位腓总神经术后疼痛后疼痛n全身麻醉均使用超短效的异丙酚和瑞芬太尼持续泵注，或七氟烷吸入复合瑞芬太尼泵入，停药苏醒后患者即有痛感；n术毕前要进行镇痛替代疗法预防术后疼痛，即缝皮时静注阿片类镇痛药或非甾类抗炎药，如舒芬太尼10μg、芬太尼0.1 mg或氟比洛芬酯50 mg；n多模式多模式镇痛：痛：联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法。

术后后恶心呕吐心呕吐(PONV)多模式多模式镇吐吐n首选静脉麻醉；n减少阿片类药物用量：NSAID；n选用两种以上不同作用机制的预防药物：地塞米松、5-HT拮抗剂、昂丹司琼、格拉斯琼、氟哌利多等；n术中控制PETCO2在参考范围内，术后尽量排净腹腔内CO2气体；n缩短手术时间谢谢大家！。