课件：艾滋病相关性肿瘤综述.ppt

艾滋病相关性肿瘤治疗进展,张仁芳,HIV感染相关肿瘤定义,1993年美国疾病预防控制中心定义： 包括恶性程度较高的非霍奇金淋巴瘤（如伯基特淋巴瘤和免疫母细胞瘤） 原发性脑部非霍奇金淋巴瘤， 卡波西肉瘤， 侵袭性宫颈癌,非霍奇金淋巴瘤,艾滋病患者与普通人群相比，非霍奇金淋巴瘤发生概率明显升高 病理分型 高度恶性的Burkitt淋巴瘤（BL） 中度恶性弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）为多见， T细胞淋巴瘤少见,发病机制,HIV诱导的免疫抑制 慢性抗原刺激 遗传异常 细胞活素释放和失调 树突状细胞受损 以及EBV和HHV-8 的感染,弥漫性大B细胞淋巴瘤化疗,HAART联合CHOP方案（环磷酰胺，阿霉素，长春新碱，泼尼松龙），治疗有效和安全 低剂量和标准剂量CHOP方案同时HAART治疗研究:低剂量组完全缓解率30% ，标准剂量为48%，但毒性比较两组相似 HAART可能与化疗药物相互影响，不良药物反应限制治疗机会，根据我国目前现有HAART方案，避免使用齐多呋定（AZT），因为AZT会抑制骨髓生长,弥漫性大B细胞淋巴瘤化疗,CDE方案灌注治疗 :(环磷酰胺，阿霉素，依托泊苷) 96小时持续给药，每4周1次，间隔期G-CSF治疗，6个疗程 同时应用去羟肌苷，结果显示中位生存时间18.4月,弥漫性大B细胞淋巴瘤化疗,利妥西单抗（Rituximab, R）是一种嵌合鼠/人的单克隆抗体，该抗体与B细胞表面CD20靶点结合,每次化疗标准剂量375mg/m2，疗程完成后，完全应答和部分应答者再用利托西单抗维持化疗，每月1次，化疗3次 CHOP-R方案明显降低因淋巴瘤进展导致死亡 在CD4〈50/ul患者，增加了因感染而导致死亡,弥漫性大B细胞淋巴瘤化疗,ARL二线方案:挽救性方案ESHAP（依托泊苷，甲泼尼龙，大剂量阿糖胞苷，顺铂 ),治疗应答率54% ，几乎所有患者均有造血细胞毒性作用 顽固性和复发性ARL患者进行自体干细胞移植成功报道，有报道85%患者总生存时间中位值31.8月,艾滋病相关DLBCL推荐治疗,一线治疗方案：传统CHOP方案或灌注治疗CDE或EPOCH； 化疗和HAART治疗同时进行； 和利妥西单抗联合治疗效果评价需做更多临床研究； 化疗敏感患者复发目前应当考虑大剂量化疗和造血干细胞移植,Burkitt’s淋巴瘤,HIV相关性Burkitt淋巴瘤治疗方案与DLBCL相似，然而一项大样本与DLBCL相比研究显示：即使联合HAART治疗，患者预后差，有专家建议这些患者需要更强化疗方案。

强化化疗方案和HIV阴性患者一样，如CODOX-M/IVAC（环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，甲氨碟呤/异环磷酰胺，依托泊苷，阿糖胞苷）和hyper-CVAD( 环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，地塞米松，甲氨碟呤，阿糖胞苷) 这些研究显示，毒性反应与非艾滋病患者治疗BL相似 与非强化方案相比，CODOX-M/IVAC方案治疗BL 2年缓解率更好,Burkitt’s淋巴瘤,艾滋病相关性BL推荐治疗: 一线化疗方案CODOX-M/IVAC和hyper-CVAD，同时HAART治疗,软脑膜淋巴瘤预防和化疗,ARL累及中枢神经系统预后差，经常发生于疾病进展期 高危人群：BL或骨髓，脊髓旁，鼻窦受累患者 免疫损伤患者，所有BL患者和部分DLBCL患者，血LDH升高及淋巴结外累及者，在知情同意下接受鞘内注射 鞘内注射甲氨喋呤（10-15mg）和鞘内注射阿糖胞苷（40-50mg）预防治疗 全身淋巴瘤中枢系统有转移者治疗包括全脑放疗（总剂量24Gy）和多次鞘内注射阿糖胞苷和/或甲氨喋呤，直到脑脊液细胞学阴性,软脑膜淋巴瘤预防和化疗,ARL累及中枢神经系统推荐治疗方案 BL和DLBCL患者有软脑膜复发高风险因素者，应当进行预防性鞘内注射； 全身淋巴瘤中枢神经系统受累者需进行全脑放疗和鞘内化疗。

原发性中枢神经系统淋巴瘤,原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCL）定义为病变在颅脑和脊髓，无全身其他部位侵犯 早期有报道，AIDS相关性发病率2-6% HIV感染者标准治疗方法全脑放射治疗和HAART然而用这种方法治疗111例患者中位生存时间仅3个月,原发性中枢神经系统淋巴瘤,这些患者治疗目的缓解症状，提高生活质量，尽量减少不良反应 有一项前瞻性无对照研究：采用单药化疗方法，静脉内注射大剂量甲氨喋呤和亚叶酸解救治疗AIDS相关性PCL，47%患者完全应答，中位生存时间19月，14%患者肿瘤复发，无明显神经毒性,原发性中枢神经系统淋巴瘤,PCL推荐治疗方案 最优化HAART治疗方案； 可考虑全脑放疗减轻症状； 可考虑大剂量甲氨喋呤和/或其它透过血脑屏障化疗药物治疗效果评估和随访,没有针对艾滋病患者特殊评判标准，参照普通人群 在最后1个疗程结束后至少4-6周需随访全身CT扫描，如治疗前骨髓累及者，需再行骨髓活检，有残留病灶，需行PET扫描 完全缓解者在第一、二年期间，每3月随访1次； 随后3年，每半年1次； 以后每年1次 随访包括病史，体检和血化验 接受放疗者需行甲状腺功能检查，纵隔放疗者每年胸片检查，女性斗蓬放疗者，应行乳腺X线/MRI进行乳腺监测。

卡波西肉瘤,卡波西肉瘤是HIV感染者最常见肿瘤，是AIDS相关性肿瘤 临床诊断根据典型皮肤损伤表现，也可通过组织病理学确诊 内脏累及较少，大概10% 患者，通过CT，气管镜和内窥镜发现 艾滋病相关性KS应当接受HAART治疗，有效HAART方案与KS发病率下降，瘤体缩小，数量减少相关 HAART方案中包含非核苷类和蛋白酶抑制剂一样有效,卡波西肉瘤,KS发生与人类疱疹病毒8型（HHV-8）感染相关 抗HHV-8药物，包括更昔洛韦、磷甲酸钠、西多福韦，在体外实验有效 它们对已形成的组织损伤无效，可能部分溶解KS肿瘤内病毒卡波西肉瘤治疗,KS临床不同表现：如HIV感染状态、范围和部位等选择正确治疗 局部治疗适应证：对局部大的KS病灶最有效，但不能阻止未治疗区域新病灶产生 局部化疗（长春新碱最常见）,局部软膏（Alitetinoin 凝胶），冷冻疗法，激光治疗，光动力学治疗，切除术,全身治疗,适应证： 肿瘤快速进展， 皮肤分布广泛（20处以上）和（或）内脏累及， 免疫重建综合征导致KS恶化,细胞毒性化疗治疗,脂质体蒽环类药物和紫杉醇作为目前标准全身细胞毒性抗KS主要药物 脂质体柔红霉素（40mg/m2，2周1次）和脂质体阿霉素（20mg/m2,3周1次）具有良好抗肿瘤活性，毒副作用较其他蒽环类少，对心脏毒性没有报告，很少有脱发，但仍有骨髓抑制和偶尔有呕吐 HAART联合治疗安全性和耐受性评估：在1个54位患者研究中，82%患者在8周内有应答反应，脂质体阿霉素与HAART联合有良好耐受性，CD4细胞无下降，HIV-RNA病毒载量无上升,细胞毒性化疗治疗,紫杉醇是一种新的治疗卡波西肉瘤的药物。

化疗之前30分钟先静脉推注10-20mg地塞米松，之后给与紫杉醇治疗，剂量100mg/m2，每2周1次 此药疗效显著，甚至用于蒽环类难治性AIDS相关性KS 虽然紫杉醇有良好耐受性，但因需持续数株输注3小时，易出现脱发、肌肉酸痛和骨髓抑制，故目前较脂质体阿霉素用得少,卡波西肉瘤治疗,艾滋病相关性KS推荐治疗方案 早期阶段KS：HAART治疗；快速进展或毁容者，局部放疗或脂质体蒽环类药物化疗； 进展期KS：HAART和脂质体蒽环类药物； 蒽环类难治性KS：HAART联合紫杉醇侵袭性宫颈癌,人类乳头瘤病毒是引起宫颈异常和原位癌的病因之一，HIV感染者和普通人群相比，风险高10% 而且疾病进展迅速，预后更差 HAART治疗对宫颈异常者有益 不管免疫状态如何，是否抗病毒治疗，每年均应当作妇科检查，包括宫颈涂片和活检 治疗方法同非艾滋病患者病例1：艾滋病相关性Burkit淋巴瘤白血病,,一般情况,1、患者，男性，47岁 2、发现HIV-1抗体阳性7年余，发复发热伴下肢关节酸痛1月余而于2010-1-1入院体温37.5-39.5℃ ，以下午和夜间为主，伴畏寒，出汗较多12月27日至长海医院检查，B超肝内实质性结节，双侧颌下、腋窝、腹股沟可见淋巴结。

骨骼ETC示：多处溶骨性骨转移灶可能 3、流行病学史：13年前至卢旺达从事饭店餐饮工作 4、入院查体：T37.8 ℃，腋窝、腹股沟可及淋巴结，余无特殊病程经过,入院第二天，患者出现胸闷，测体温39.3℃，呼吸急促，给予血氧监测，氧饱和度85% 1月1日:血红蛋白测定 76.50g/L↓;中性粒细胞绝对数 2.04*10^9/L;中性粒细胞百分比 78.00%↑;血小板计数 153*10^9/L;红细胞计数 2.4210*12/L↓;白细胞计数 2.62*10^9/L↓ 1月2日胸部CT：左肺下叶见片状实变影，其内见支气管充气症，余肺内见膜玻璃样渗出灶，小叶间隔增厚及小气囊纵膈内见增大的淋巴结 1月2日血气分析：全血剩余碱 0.8;剩余碱 -0.60mmol/L;二氧化碳 23.00mmol/L↓;碳酸氢根 22.20mmol/L;标准碳酸氢根 25.0↑;氧饱和度 91.40%↓;血二氧化碳分压 3.67KPa↓;血酸碱度 7.52↑;血氧分压 7.09KPa↓; 诊断：AIDS 肺部感染（PCP+细菌） 治疗：SMZCO抗PCP治疗，泰能抗感染治疗,病程过程,1月3日泰能抗感染、SMZ抗PCP及地塞米松治疗，患者2天后体温正常，复查血气基本正常，血氧饱和度监测维持在正常范围，血压正常，提示抗感染治疗有效 全身酸痛症状仍经常出现 1月4日:CD4绝对值 7cell/ul↓;CD4百分比 3%↓;CD4/CD8比值 0.04↓1月17日齐多拉米双夫定片，奈韦拉平开始HAART治疗 1月19日出现全身无力，右眼睑水肿，查体发现左眼球外展受限，可能存在颅神经损伤，故予以检查头颅MRI，发现鞍上占位，考虑垂体瘤 1.21 头颅CT平扫 鞍区占位伴周围骨质吸收，考虑恶性肿瘤可能大。

病程过程,1月22日外院行PET检查，初步结果提示全身多处放射线浓聚灶，考虑血液系统恶性肿瘤可能 1月26日骨髓涂片报告形态学诊断为：倾向Burkitt淋巴瘤/白血病 1月28日采用改良hyper-CVAD方案化疗，以及鞘内注射化疗药物防治脑膜白血病地塞米松40mg(D1-4,8-11,15-18,22-25)、CTX0.6每12小时一次(D1-3)、脂质体阿霉素40mg(D1-2),长春地辛 4mg(D4,11,18,25),VM-26 100mg(D4) 同时，阿糖胞苷50mg+地塞米松5mg鞘内注射2次，脊液脱落细胞检查2次均未找到肿瘤细胞；考虑脑膜白血病依据不足；且目前患者白细胞及血小板极低，操作风险高，故暂停鞘内注射；脑水肿，予甘露醇脱水治疗 出现血象三系下降，予输红细胞悬液，血小板，惠尔血对症支持治疗；严重感染，去甲万古霉素，美罗培南，氟康唑等抗感染治疗；上消化道出血，予洛赛克等对症处理,,,,,,病程过程,2月3日起出现每天尿量10000ml,使用垂体后叶素之前尿比重1.004、用后尿比重1.03，中枢性尿崩症诊断成立，弥凝（醋酸加压素）治疗，从每天2次每次1片开始 2/12:血红蛋白测定 81.40g/L↓;血小板计数 2*10^9/L↓;白细胞计数 0.10*10^9/L 3月6日血象好转，患者骨髓病理免疫组化CD20(++),一般情况较差，家属积极要求治疗，予美罗华60mg,甲基强的松龙40mg治疗。

3/8 血红蛋白测定 94.30g/L↓；血小板计数 19*10^9/L↓；白细胞计数 2.21*10^9/L↓ 患者仍有经常发热，予地塞米松5mg/天长期治疗，患者体温正常，眼球运动好转，四肢活动自如；,病程经过,3月24日，抗病毒治疗2月，CD4上升至 24cell/ul 3月26日第三次化疗，方案为美罗华60mg(D1)+VDS 4mg(D2)+CTX 1.2mg(D2)+VM-26 100mg(D2) +阿霉素 60mg(D2)+DX10mg(。