营养与代谢性疾病分析.ppt

营养与代谢性疾病 痛风,上海交通大学医学院 附属仁济医院临床营养科 万燕萍 2008年3月,痛风(Gout) 高尿酸血症(Hyperuricemia),定义 嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所引起的一组疾病 表现 高尿酸血症 反复发作急性单关节炎 痛风石(关节内及关节周围)、畸形或残疾 痛风性肾实质病变,流行病学,世界各国发病率差异显著 欧美地区 高尿酸血症 2%-18%，痛风 0.2%-1.7% 南太平洋的土著人群Nauru 高尿酸血症 64% 美国 痛风 0.275%（80年代） 0.925%（2004年） 英国 痛风 1.19%（1990年） 1.4% （1999年） 亚洲地区 日本 高尿酸血症 3.5%（1991年） 4.5%（2002年） 我国发病率 1948年首次报告2例痛风 高尿酸血症 1.4%（1980年） 10% （2005年） 痛风 0.2%（1992年） 0.34%（1997年） 0.9%% （2005年）,流行病学,性别与年龄 大部分在30-70岁之间，最高发病年龄组男性在50-59岁，女性在50岁以后 “重男轻女” 男女比例为20：1，女性绝经后发病率↑（雌激素可使磷脂膜抵抗尿酸盐结晶沉淀，且能促进尿酸排泄） 种族与遗传 我国高尿酸血症发病率低于西方人，黑人高尿酸血症发病率高于白种人。

原发性痛风是常染色体显性遗传，高尿酸血症可能是多基因型的流行病学,饮食 高嘌呤饮食（酒，海产品，动物内脏等）→尿酸合成↑→血尿酸浓度↑ 饥饿诱发血浆乙酰乙酸和β羟丁酸↑ 豆制品的误解：我国和日本学者测试豆制品的嘌呤不太高，且常吃豆制品的出家人很少有痛风，故无需禁食豆类，可少量食用流行病学,体重 呈明显相关男性病人肥胖发生率为9.1%-16.3%高尿酸血症中消瘦者仅占2.6% 肥胖→雄激素和ACTH（促肾上腺皮质激素）↓→抑制尿酸排泄,流行病学,职业 常见于脑力劳动者 易感疾病 高尿酸血症患者高血压发生率 8.1%-13.6% DM发生率 5.1%-15.74% 高脂血症 32%-66.5% 冠心病 3.2%-6.3% 脑梗塞 0.46% 痛风合并高血压者为27.9%， DM及IGT 22.1% 高脂血症 27.5% 冠心病 22.1% 脑梗塞 0.68% 肥胖 16.1%,流行病学,地区与环境 不同国家和地区的患病率不同新西兰的Maori族和库克岛的Pukapukans族的患病率分别为10.4%和5.3% Nauru的男性64%有高尿酸血症 地区差可能与膳食结构和生活方式不同有关。

高原缺氧地区： 缺氧红细胞↑→RBC内HGPRT、PRPP及APRT等功能紊乱→内源性嘌呤产生过多→血尿酸水平↑ 缺氧→血中乳酸↑ →血液偏酸性→ 尿酸沉积,发病机制 嘌呤核苷酸代谢,食物核蛋白,蛋白质,核酸,单核苷酸,肠核苷酸酶,核苷酶,磷酸,嘌呤和嘧啶,核苷,戊糖,胰核酸酶,,,,,,,,,,,,,,,尿酸,补救合成,,,,,,,进 入,水解,嘌呤最初多以核蛋白形式存在于食物中,嘌呤核苷酸的结构,GMP,AMP,,,核苷酸的生理功能,核酸合成的原料 为机体提供能量 辅酶或辅基的组成成分 参与物质代谢与生理调节,嘌呤核苷酸的合成代谢,从头合成途径 (de novo synthesis pathway),补救合成途径 (salvage synthesis pathway),嘌呤核苷酸的合成代谢,嘌呤核苷酸的从头合成 1.定义 嘌呤核苷酸的从头合成途径是指利用磷酸核糖、氨基酸、一碳单位及二氧化碳等简单物质为原料，经过一系列酶促反应，合成嘌呤核苷酸的途径 2.合成部位 肝是体内从头合成嘌呤核苷酸的主要器官，其次是小肠和胸腺，而脑、骨髓则无法进行此合成途径R-5-P （5-磷酸核糖）,PP-1-R-5-P （磷酸核糖焦磷酸）,,在谷氨酰胺、甘氨酸、一碳单位、二氧化碳及天冬氨酸的逐步参与下,IMP,H2N-1-R-5´-P （5´-磷酸核糖胺）,,（ 1）IMP的生成,①腺苷酸代琥珀酸合成酶 ③IMP脱氢酶 ②腺苷酸代琥珀酸裂解酶 ④GMP合成酶,（ 2 ）AMP和GMP的生成,,（ 3 ）ATP和GTP的生成,利用体内游离的嘌呤或嘌呤核苷，经过简单的反应，合成嘌呤核苷酸的过程，称为补救合成（或重新利用）途径。

嘌呤核苷酸的合成代谢,1.定义,嘌呤核苷酸的补救合成,腺嘌呤磷酸核糖转移酶 (adenine phosphoribosyl transferase, APRT) 次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶(hypoxanthine- guanine phosphoribosyl transferase, HGPRT) 腺苷激酶(adenosine kinase),2.参与补救合成的酶,3.合成过程,嘌呤核苷酸的分解代谢,核苷酸,核苷,,核苷酸酶,,Pi,,核苷磷酸化酶,碱基,1-磷酸核糖,嘌呤碱的最终 代谢产物,AMP,GMP,H （次黄嘌呤）,G,X （黄嘌呤）,黄嘌呤氧化酶,,黄嘌呤氧化酶,人体尿酸来源,食物 富含嘌呤的核蛋白分解产生 (20%) 体内氨基酸核苷酸等小分子化合物 内源性代谢途径产生 (80%),内源性代谢紊乱较外源性代谢紊乱更重要 ！,高尿酸血症的发生机制,生成增多 在原发性痛风中不足20% 内源性嘌呤代谢过程中，一旦酶的调控发生异常，即可发生血尿酸的增多或减少 致尿酸增多的主要有PRS亢进症、HGPRT缺乏症、APRT缺乏症 排泄减少 原发性痛风中占80%-90% 肾小管对尿酸盐的分泌↓，重吸收↑,痛风发生机制,高尿酸血症者有10%-20%发生痛风 尿酸在体液中处于过饱和状态→尿酸盐结晶、沉积→反应性关节炎或（和）痛风石疾病 一般416.2mmpl/L(7.0mg/dl)致过饱和 雌激素、温度、H+浓度可促进尿酸游离,新观点,过去 尿酸是嘌呤分解代谢的废物 近期 尿酸是内源性的抗氧化剂 尿酸与动脉硬化：法国人冠心病发病率低可能与经常喝葡萄酒有关，但喝酒后血中尿酸值升高，尿酸可能具有抑制动脉硬化的作用。

尿酸与活性氧：尿酸能清除体内活性氧；体内维生素不足时，尿酸可替代它们进行抗氧化作用例：囊性纤维瘤患者尿酸偏低，是由于这类病氧化刺激亢进，尿酸在处理活性氧时消耗过多所致 尿酸与癌症：尿酸具有抗氧化、防止细胞突变的作用有人认为尿酸可抑制机体癌细胞的发生病 因,遗传因素 环境因素 疾病 肥胖、高血压、慢性肾衰、 糖尿病酮症酸中毒、白血病 药物 利尿剂、水杨酸 其他 剧烈运动、酗酒、缺氧、手术、放疗、化疗,痛风的临床表现,自然病程经历四阶段 无症状高尿酸血症 急性痛风性关节炎 间歇期 痛风石与慢性痛风性关节炎,高尿酸血症,男性416µmol/L(70mg/L) 女性357µmol/L(60mg/L) 不是一种独立的疾病 随着血尿酸浓度的增高，发展成为痛风的趋势越高 痛风性关节炎第一次发作后，无症状高尿酸血症即告结束,高尿酸血症,男性血尿酸（µmol/L）水平与痛风的发病率关系（%）,急性痛风性关节炎,最常见的首发症状 骤然起病，常发生于第一跖趾 几小时内，受累关节变得热、暗红、肿胀、刀割或咬噬样疼痛 疼痛高峰在24-48小时，持续数小时至数日 有自限性消退时关节部位有脱屑、肤色变暗 急性发作若治疗不当，关节炎可迁延不愈或转移到其他关节,急性痛风性关节炎,间歇期,两次发作之间，大多数第二次发作在6个月到2年之间 未经有效治疗，发作频率增加，间歇期缩短，症状加剧，炎症持续时间延长，受累关节数目增加,痛风石与慢性痛风性关节炎,未经治疗的患者从首次发作到慢性症状出现或可见痛风石形成需3-42年不等，平均为11.6年 痛风石的沉积与高尿酸血症的程度或时间正相关 为黄白色赘生物，形态无规则，大而表浅，皮肤菲薄、破溃长期不愈，有白色物排出，可析出尿酸钠结晶 核心为尿酸钠，周围为慢性炎症反应（巨噬细胞、上皮肉芽肿纤维增生） 典型部位在耳轮、第一足趾、指、腕、膝、肘，甚至心脏 侵犯关节和肌腱，使关节运动受限，造成肢体畸形和功能障碍,痛风的肾脏病变,高尿酸血症时，尿酸盐在肾脏内沉积引起肾脏病变 20%的痛风患者有慢性进展缓慢的肾脏病 与病程长短及治疗好坏有直接关系 临床表现有腰痛、浮肿、高血压、轻度蛋白尿、尿呈酸性或血尿，晚期可出现氮质血症及尿毒症 可逆性，早期诊断并治疗恰当可使病变减轻或停止发展,肾结石,尿酸结晶沉积在肾及尿路，形成泥沙样、砂砾状或大的结石 原发性痛风中约有20%有尿酸结石 男性多于女性 表现为疼痛，腰及上腹部间歇发作性疼痛 常伴有肉眼或镜下血尿、尿路感染,痛风的诊断,血尿酸男性416µmol/L(70mg/L) 女性357µmol/L(60mg/L) 有痛风石 关节液内找到尿酸钠结晶或组织内有尿酸钠沉积 有两次以上发作 有典型的关节炎发作（突然发病，夜剧昼缓，局限于下肢远端） 用秋水仙碱治疗，48小时内缓解,痛风症的药物治疗机制,,,,营养治疗(1),保持适宜体重 避免超重或肥胖 肥胖病是脂代谢紊乱、高血压、高尿酸血症和痛风独立的危险因素 美国麻省的Framingham研究资料表明,男子体重 10%,血uric acid 19.6mmol/L 血GS 0.14mmol/L 血TC 0.292mmol/L,,,,,,保持适宜体重 避免超重或肥胖 注意点 减轻体重应循序渐进，切忌过快，否则机体产生大量酮体，酮体与尿酸相互竞争排除，使血尿酸 热能供给  20-25kcal/kgd 与当前实际摄入相比 相距不大 一步到位； 相距甚大 分步到位 每阶段减少500kcal,营养治疗(2),,,多食碱性食物，保证液体入量充足 尿液PH与尿酸盐溶解度 PH=5 溶解60mg/min PH=6 溶解220mg/min 碱性食物： 含较多Na+、K+、Ca2+、Mg2+ 体内氧化 碱性离子 蛋白质含量甚微 蔬菜、水果、马铃薯、甘薯、海带、紫菜、西瓜、冬瓜 多饮白开水2000-3000ml(夜间应补充),营养治疗(3),,合理饮食结构 总能量限制前提下 Pro 10-15% Fat 20-30% CHO 55-65%,营养治疗(4),充足的碳水化合物可防止组织分解和产生酮体！,避免饮酒,营养治疗(5),乙醇,血乳酸,啤酒中含有大量嘌呤,血尿酸,酗酒与饥饿同时存在,痛风急性发作的诱因,肾小管排泌尿酸,,,,,,,,建立良好的饮食习惯 切忌暴饮暴食 (脂肪、蛋白质摄入 ) 切忌随意漏食 (饥饿、酮体 ),营养治疗(6),,,,,避免高嘌呤食物 外源性尿酸占体内总尿酸20% 内源性尿酸占体内总尿酸80% 药物治疗进展 已不提倡长期采用严格的限制嘌呤膳食,营养治疗(7),食物中嘌呤含量分类(1),I 含嘌呤较少食物(75mg/100g) 谷类：米、面、米粉、面条、通心粉、麦片、玉米、富强粉、蛋糕、精白面、馒头、饼干 蔬菜类：白菜、苋菜、芥蓝、芹菜、韭菜、韭黄、苦瓜、黄瓜、冬瓜、丝瓜、胡瓜、茄子、胡萝卜、萝卜、青椒、洋葱、番茄、木耳、南瓜、马铃薯、芋头、卷心菜、甘蓝、莴笋、西葫芦、菠菜、花椰菜、枸杞、四季豆、豌豆、豆角、鲍鱼菇、海带、笋干、金针、银耳等 畜禽类：鸡肉、牛肉、羊肉 鱼类：草鱼、鲤鱼、刀鱼、鳝鱼、鳗鱼、虾、螃蟹、鱼丸、白鱼、 干果类：花生、杏仁、核桃、腰果、栗子、莲子等、糖及糖果 植物油、动物油 蛋类：鸡蛋、鸭蛋 乳类及其制品：各类鲜奶、炼乳、奶酪 水果类：包括各种水果 各种饮料：汽水、淡茶、咖啡、可可等,II 含嘌呤较高食物(75-100mg/100g) 肉类：猪肉、兔肉、鹿肉、牛舌 畜禽类：鹅、鸽、鸭、野鸡、火鸡 鱼类：鲈鱼、鲭鱼、大比目鱼、淡菜 其他：扁豆 III 含嘌呤高食物(150-1000mg/100g) 豆类：黄豆、发芽豆 畜禽内脏：鸡。