迷走神经反射.ppt

心内科教学查房心内科教学查房          ----迷走神经反射应对措施迷走神经反射应对措施                 杨艳春杨艳春   心迷走神经的节前和节后神经元心迷走神经的节前和节后神经元都是胆碱能神经元节后神经纤都是胆碱能神经元节后神经纤维支配窦房结、心房肌、房室交维支配窦房结、心房肌、房室交界、房室束及其分支右侧迷走界、房室束及其分支右侧迷走神经对窦房结的影响占优势，左神经对窦房结的影响占优势，左侧迷走神经对房室交界的作用占侧迷走神经对房室交界的作用占优势   心迷走神经对心脏的抑制作心迷走神经对心脏的抑制作用是通过节后纤维末梢释放用是通过节后纤维末梢释放的递质乙酰胆碱作用于心肌的递质乙酰胆碱作用于心肌细胞膜的细胞膜的M型胆碱能受体，导型胆碱能受体，导致心率减慢，心房肌收缩能致心率减慢，心房肌收缩能力减弱，心房肌不应期缩短，力减弱，心房肌不应期缩短，房室传导速度减慢房室传导速度减慢临床表现：临床表现：   血压迅速下血压迅速下(<90/60mmHg)、、心率进行性减慢心率进行性减慢(<50次次/min)、、头晕头晕、面色苍白、出汗、皮、面色苍白、出汗、皮肤湿冷、肤湿冷、恶心及呕吐恶心及呕吐、呼吸、呼吸减慢、躁动等，可伴有胸闷、减慢、躁动等，可伴有胸闷、气短，严重可出现气短，严重可出现神志模糊神志模糊、、意识丧失等意识丧失等 迷走神经反射的原因迷走神经反射的原因空腔脏器的扩空腔脏器的扩空腔脏器的扩空腔脏器的扩张刺激张刺激张刺激张刺激疼痛刺激疼痛刺激疼痛刺激疼痛刺激血容血容血容血容量不量不量不量不足足足足精神因素精神因素精神因素精神因素精神因素：精神因素：    精神紧张是诱发迷走神经反射的重精神紧张是诱发迷走神经反射的重要原因。

患者对治疗过程不了解，要原因患者对治疗过程不了解，精神紧张、焦虑和恐惧等可以使体精神紧张、焦虑和恐惧等可以使体内儿茶酚胺释放，通过刺激内儿茶酚胺释放，通过刺激β受体受体导致周围血管收缩、心肌收缩增强，导致周围血管收缩、心肌收缩增强，刺激左室内及颈动脉的压力感受器，刺激左室内及颈动脉的压力感受器，这一代偿机制矛盾触发抑制反射，这一代偿机制矛盾触发抑制反射，使迷走神经张力升高，反射性增强使迷走神经张力升高，反射性增强迷走神经活性，导致周围血管扩张迷走神经活性，导致周围血管扩张和心率减慢和心率减慢 血容量不足：血容量不足：    术前食欲降低，限制饮食饮水量、术前食欲降低，限制饮食饮水量、补液过少，术中出汗过多或失血补液过少，术中出汗过多或失血过多，同时造影剂的渗透性利尿过多，同时造影剂的渗透性利尿及脱水药物的应用等均可引起低及脱水药物的应用等均可引起低血容量血容量不足引起下丘脑血容量血容量不足引起下丘脑视上核和室旁核神经元分泌血管视上核和室旁核神经元分泌血管加压素，导致血管平滑肌收缩，加压素，导致血管平滑肌收缩，使血管对牵拉刺激敏感，易引起使血管对牵拉刺激敏感，易引起迷走神经反射迷走神经反射 。

疼痛刺激：疼痛刺激：    局部麻醉不充分、拔出鞘管方法局部麻醉不充分、拔出鞘管方法不当或压迫止血用力过大、加压不当或压迫止血用力过大、加压包扎过紧等均可增加患者疼痛，包扎过紧等均可增加患者疼痛，通过外周感受器传入中枢神经部通过外周感受器传入中枢神经部位（髓质），血管迷走神经兴奋位（髓质），血管迷走神经兴奋性反射性增强，使血管扩张和心性反射性增强，使血管扩张和心动过缓即血压下降，导致临床症动过缓即血压下降，导致临床症状的发生状的发生 空腔脏器的扩张刺激：空腔脏器的扩张刺激：    术后多需制动术后多需制动12～～24h，部分患，部分患者不习惯于床上排便，易引起尿者不习惯于床上排便，易引起尿潴留；术后进食增加，可致胃肠潴留；术后进食增加，可致胃肠道突然剧烈扩张，压力感受器兴道突然剧烈扩张，压力感受器兴奋，反射性引起迷走神经兴奋，奋，反射性引起迷走神经兴奋，导致迷走神经反射的发生导致迷走神经反射的发生 迷走神经反射的处理迷走神经反射的处理n n一旦病人发生迷走神经反射，一旦病人发生迷走神经反射，护士要立即通知医生紧急处护士要立即通知医生紧急处理n n适量减轻按压力量，减轻疼适量减轻按压力量，减轻疼痛对病人的刺激。

痛对病人的刺激   药物治疗药物治疗   立即建立静脉通道，立即建立静脉通道，并快速静脉滴注并快速静脉滴注平衡盐平衡盐、、代代血浆血浆、低分子右旋糖酐等，、低分子右旋糖酐等，以扩充血容量，维持有效循以扩充血容量，维持有效循环血容量；若血压正常，以环血容量；若血压正常，以心率减慢为主，可给予阿托心率减慢为主，可给予阿托品品0.5~1mg静脉注射；若血静脉注射；若血压减低（收缩压＜压减低（收缩压＜80mmHg），给予），给予多巴胺多巴胺5~20mg静脉注射，静脉注射，如不缓解如不缓解内可重复给药，必要时血压内可重复给药，必要时血压如持续偏低，可静脉持续泵如持续偏低，可静脉持续泵入多巴胺维持正常血压入多巴胺维持正常血压n n   病人如出现恶心、呕吐，立病人如出现恶心、呕吐，立即让病人去枕平卧、头偏向即让病人去枕平卧、头偏向一侧，防止呕吐物引起呛咳一侧，防止呕吐物引起呛咳及窒息的发生，同时给予病及窒息的发生，同时给予病人氧气吸入人氧气吸入n n持续心电监护，严密监测病持续心电监护，严密监测病人的心率、血压，面色，神人的心率、血压，面色，神志变化n n同时积极安慰患者，消除其同时积极安慰患者，消除其焦虑心理，消除导致迷走神焦虑心理，消除导致迷走神经反射的其他诱因。

经反射的其他诱因             注意注意排除排除：：低血糖反应低血糖反应:主要表现为主要表现为         心悸、出汗、胸闷、头昏等，心悸、出汗、胸闷、头昏等，急查血糖可明确诊断急查血糖可明确诊断造影剂过敏反应造影剂过敏反应:表现与低血糖表现与低血糖反应相似，但多有皮疹、瘙反应相似，但多有皮疹、瘙痒等过敏表现痒等过敏表现 刺激减低迷走神经的方法刺激减低迷走神经的方法n n颈动脉窦按摩法颈动脉窦按摩法 ：取仰卧位，：取仰卧位，按摩一侧颈动脉窦，先按摩按摩一侧颈动脉窦，先按摩右侧，再按摩左侧，每次右侧，再按摩左侧，每次5-10秒钟切忌双侧同时按摩切忌双侧同时按摩对于老年人，特别合并颈动对于老年人，特别合并颈动脉硬化、狭窄的病人，颈动脉硬化、狭窄的病人，颈动脉窦按压法非常危险，有时脉窦按压法非常危险，有时可能导致患者可能导致患者“卒中卒中”n nVAlsAlvA动作：深吸气后屏动作：深吸气后屏息，再用力作呼气动作息，再用力作呼气动作n n交替压迫眼球，但有青光眼交替压迫眼球，但有青光眼者禁压者禁压n n刺激咽部诱发恶心刺激咽部诱发恶心n n尽量使头后仰或躯体前弯尽量使头后仰或躯体前弯 n n用力吹膨胀困难的气球用力吹膨胀困难的气球 对因防治及护理对因防治及护理 n n血肿的预防及护理血肿的预防及护理 n n心理护理心理护理  血肿的预防及护理血肿的预防及护理 n n发生血管迷走神经反射的主发生血管迷走神经反射的主要原因是疼痛，而引起疼痛要原因是疼痛，而引起疼痛的主要原因是穿刺部位发生的主要原因是穿刺部位发生渗血、出血，引起血肿。

因渗血、出血，引起血肿因而减少血肿发生是预防血管而减少血肿发生是预防血管迷走神经反射的重要护理措迷走神经反射的重要护理措施n n掌握穿刺过程掌握穿刺过程 因反复穿刺更因反复穿刺更易造成穿刺部位出血和渗血易造成穿刺部位出血和渗血对于反复穿刺的病人，因伤对于反复穿刺的病人，因伤口闭和不牢，且由于股动脉口闭和不牢，且由于股动脉的压力大，伤口局部在病人的压力大，伤口局部在病人用力活动时，极易发生渗血用力活动时，极易发生渗血和出血，血肿发展迅速护和出血，血肿发展迅速护士要了解手术时穿刺是否顺士要了解手术时穿刺是否顺利，是一针还是反复穿刺，利，是一针还是反复穿刺，做到心中有数更有利于局做到心中有数更有利于局部伤口观察部伤口观察n n术后的护理术后的护理 介入术后病人需绝介入术后病人需绝对平卧床上，加之使用造影剂对平卧床上，加之使用造影剂需饮大量水促进排泄，病人排需饮大量水促进排泄，病人排便次数频繁，使病人不适常伴便次数频繁，使病人不适常伴有腰背酸痛，易发生随意的活有腰背酸痛，易发生随意的活动，导致病人局部伤口出血渗动，导致病人局部伤口出血渗血、形成血肿血、形成血肿   因此在返回病房后，护士要因此在返回病房后，护士要向病人反复交待肢体制动的向病人反复交待肢体制动的目的，取得病人的理解和配目的，取得病人的理解和配合，从而减少穿刺部位出血。

合，从而减少穿刺部位出血同时护士要密切监测生命体同时护士要密切监测生命体征，每征，每30分钟记录分钟记录1次、看次、看1次伤口，特别是在病人活动次伤口，特别是在病人活动后、小便后更要及时察看伤后、小便后更要及时察看伤口，做到伤口不出血或少出口，做到伤口不出血或少出血n n加强生活护理加强生活护理    病人排便时护病人排便时护士要协助病人，一是有效的帮士要协助病人，一是有效的帮助病人，二是更可密切观察穿助病人，二是更可密切观察穿刺处，一旦有渗血、出血发生，刺处，一旦有渗血、出血发生，立即采取措施，防止血肿扩大，立即采取措施，防止血肿扩大，影响预后影响预后         随着手术的确立，病人在随着手术的确立，病人在术前、术中及术后均有不同的术前、术中及术后均有不同的心理变化心理变化心理护理心理护理  n n术前术前 认真做好宣教工作，向病人讲认真做好宣教工作，向病人讲明手术操作过程及术前、术中、术明手术操作过程及术前、术中、术后的注意事项，针对病人的疑问认后的注意事项，针对病人的疑问认真进行解答，可请术后病人进行切真进行解答，可请术后病人进行切身说法；同时要了解病人对手术的身说法；同时要了解病人对手术的期望、家庭的经济能力、家人的支期望、家庭的经济能力、家人的支持度等，根据病人的需要、存在的持度等，根据病人的需要、存在的问题、认知水平和心理承受能力，问题、认知水平和心理承受能力，有选择、有针对性地进行疏导和沟有选择、有针对性地进行疏导和沟通，消除紧张、焦虑和恐惧。

对于通，消除紧张、焦虑和恐惧对于晕针和精神紧张病人，进入导管室晕针和精神紧张病人，进入导管室前遵医嘱给予镇静剂前遵医嘱给予镇静剂n n术中术中 病人进入导管室后，导管室的病人进入导管室后，导管室的护士要热情接待病人，在手术准备过护士要热情接待病人，在手术准备过程中，护士不能只做手术准备，而对程中，护士不能只做手术准备，而对病人忽略不顾，要与病人交流和沟通，病人忽略不顾，要与病人交流和沟通，转移和分散病人的注意力，进而减轻转移和分散病人的注意力，进而减轻和缓解病人的紧张、恐惧心理嘱咐和缓解病人的紧张、恐惧心理嘱咐病人手术中有任何不适要说出，不能病人手术中有任何不适要说出，不能自行忍耐；术中密切观察各种监护指自行忍耐；术中密切观察各种监护指标，对心率和血压下降，护士要寻找标，对心率和血压下降，护士要寻找原因，及时发现是否为血管迷走神经原因，及时发现是否为血管迷走神经反射临床征象，及时处理反射临床征象，及时处理    特别对手术复杂的病人，巡特别对手术复杂的病人，巡回护士要准备好药品备用，加回护士要准备好药品备用，加强巡视，掌握病人的情绪状态；强巡视，掌握病人的情绪状态；对手术中出现的一些正常反应对手术中出现的一些正常反应告知病人，让病人有预期接受告知病人，让病人有预期接受的准备；对于手术引起的病情的准备；对于手术引起的病情变化要准确掌握，提醒手术医变化要准确掌握，提醒手术医生及时处理；告知病人手术的生及时处理；告知病人手术的进程，对紧张、焦虑的病人，进程，对紧张、焦虑的病人，要劝慰、鼓励病人，配合手术要劝慰、鼓励病人，配合手术顺利完成。

顺利完成n n术后术后 血管迷走神经反射常发生于术血管迷走神经反射常发生于术后拔出血管鞘及压迫止血时，因此后拔出血管鞘及压迫止血时，因此术后的重点是加强拔除鞘管的护理术后的重点是加强拔除鞘管的护理拔管前向病人讲明拔管时的事项，拔管前向病人讲明拔管时的事项，有不适要告知，不要耐受；操作者有不适要告知，不要耐受；操作者要技术熟练，拔出鞘管后，用左手要技术熟练，拔出鞘管后，用左手的食指和中指压迫止血，切忌大面的食指和中指压迫止血，切忌大面积压迫止血，压迫力度要适中，既积压迫止血，压迫力度要适中，既要达到压迫止血的目的，又要不产要达到压迫止血的目的，又要不产生明显的疼痛；生明显的疼痛；   拔管时要监测血压和心电图，护士拔管时要监测血压和心电图，护士要准备好阿托品、多巴胺针剂，做要准备好阿托品、多巴胺针剂，做好抢救准备；拔管整个过程中要注好抢救准备；拔管整个过程中要注意与患者的交谈意与患者的交谈,询问病人的不适程询问病人的不适程度度,分散病人的注意力，以减轻疼痛分散病人的注意力，以减轻疼痛回病房后要密切监测血压和心电图回病房后要密切监测血压和心电图变化变化,观察病人的面色，观察两侧足观察病人的面色，观察两侧足背动脉搏动情况，认真听取病人的背动脉搏动情况，认真听取病人的主诉，做出正确判断，利于抢救及主诉，做出正确判断，利于抢救及时进行，降低迷走神经反射的发生。

时进行，降低迷走神经反射的发生       谢谢！谢谢！。