妊娠期合并呼吸系统常见疾病的用药选择.ppt

妊娠期合并呼吸 系统常见疾病的用药选择杨 勇四川省人民医院药剂科临床药学室 0288739340502887393405；；emailemail：：yyxpower@yyxpower@内容一、背景介绍 二、妊娠期常见呼吸系统疾病用药选择 三、讨论、总结一、背景介绍n背景知识复习（二）致畸的环境因素3. 致畸性药物 反应停事件肽胺哌啶酮(治疗妊娠呕吐)残肢畸形（二）致畸的环境因素4.致畸性化学物质苯甲醇致儿童臀肌挛缩症3、药物性耳聋二、妊娠期常见疾病用药选择前言n1、临床医生的疑惑？n2、患者的疑惑？n3、药师的疑惑？引申出两个问题：1、孕期患各种疾病需要药物治疗时亦不肯用 药，以致病情加重 2、孕期患疾病需要药物治疗，药物选择不合 理一些基本概念n妊娠期的计算n妊娠晚期n动脉导管n最危险的阶段1-2周，3-4周，5-10周，11-28周，28周以后nFDA分级n复方制剂胎儿血液循环箭头图脐 静 脉静 脉 导 管下 腔 静 脉右 心 房卵 园 孔左心房左心室主动脉弓头,颈,上肢上腔静脉右心室肺 动 脉动脉导管肺肺 静 脉降主动脉腹、盆部,下肢脐 动 脉胎 盘返回脐 静 脉静 脉 导 管下 腔 静 脉右 心 房卵 园 孔左心房左心室主动脉弓头,颈,上肢上腔静脉右心室肺 动 脉动脉导管肺肺 静 脉降主动脉脐 动 脉新生儿血液循环箭头图肝圆韧带脐外侧韧带静脉韧带关闭腹、盆部,下肢动脉韧带返回药物对妊娠的影响1.受精后1周着床，2周形成胚泡： 这一阶段是“全” 或“无”的影响，即自然流产或无影响。

2.受精后3-8周是大多数器官分化，发育，形成的阶 段，最容易受药物影响，发生严重畸形 3.受精8周(孕10周)以后至14周(孕16周)仍有一些结 构和器官尚未完全形成，用药后也可能会造成某 些畸形（腭和生殖器） 4.孕16周以后药物对胎儿的影响主要是表现为功能 异常或出生后生存适应不良人胚胎发育中的致畸敏感期Ø不敏感期：受孕后2周内（末次月经的第14-28 天） Ø敏感期：受孕后3-8周（末次月经的第5-10周） 主要器官畸形的最危险时期均在此期，如脑 在受孕后的15-27天，眼在24-29天，心脏在20- 29天，四肢在24-36天，生殖器在26-62天 Ø低敏感期：受孕后9-38周（末次月经的第11-40 周） 人卵细胞受精到受精卵卵裂后植入的过程受精4-5天植入:受精11～12天完成着床:受精后6-8天 1、FDA分类nA. 在孕妇中研究证实无危险性 nB. 动物中研究无危险性，但人类研究资料 不充分，或对动物有毒性，但人类研究无 危险性 1、FDA分类nC. 动物研究显示毒性，人体研究资料不充 分，但用药时可能患者的受益大于危险性 nD. 已证实对人类有危险性，但仍可能受益 多 nX. 对人类致畸，危险性大于受益 2、妊娠期合并细菌性肺炎FDA 分类类抗微生物药药A. B.青霉素类类 头孢头孢 菌素类类 青霉素类类＋β内酰酰胺酶抑制剂剂 氨曲南 美罗罗培南 厄他培南红红霉素 阿奇霉素 克林霉素 磷霉素两性霉素B 特比萘萘芬 利福布丁 乙胺丁醇甲硝唑唑 呋呋喃妥因C. 亚亚胺培南/西司他丁 氯氯霉素 克拉霉素 万古霉素氟康唑唑 伊曲康唑唑 酮酮康唑唑 氟胞嘧啶嘧啶磺胺药药/甲氧苄苄 啶啶 氟喹诺酮类喹诺酮类 利奈唑唑胺乙胺嘧啶嘧啶 利福平 异烟肼肼 吡嗪酰嗪酰 胺D.氨基糖苷类类 四环环素类类X.奎宁 乙硫异烟胺 利巴韦韦林特别提示：n （1）妊娠期感染时用药可参考表中分类，以及用药后患 者的受益程度及可能的风险，充分权衡后决定。

nA类：妊娠期患者可安全使用；B类：有明确指征时慎用 ；C类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用 ；D类：避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于 可能的风险时严密观察下慎用；X类：禁用n（2） 妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古 霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监 测，据以调整给药方案n注：参考《抗菌药物临床应用指导原则》哺乳期患者抗菌药物的应用n药物可自乳汁分泌，无论乳汁中药物浓度如何，均 存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应n哺乳期应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳n乳汁中含量较高¨喹诺酮、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺 、甲氧苄啶、甲硝唑、异菸肼、n乳汁含量较低¨青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类¨可待因（CYP 2D6 UM metabolized ）3、妊娠期合并结核n孕妇患有结核时(主要是肺结核),合理的治疗不但对胎儿 无害,且能防止胎儿受母体疾病的影响n孕妇在妊娠中后期确诊患结核病后,应当积极治疗,不应认 为药物对胎儿有影响而停药,使结核病情得不到控制而扩 展n妊娠早期发现结核,可行人工流产术;妊娠中、晚期发现结 核病,引产并不比积极抗结核治疗,直至足月分娩者预后好 。

n中国实用妇科与产科杂志2008年6月第24卷第6期·3、妊娠期合并结核n妊娠期抗结核治疗应持更加积极的态度,治疗的方 法与非妊娠期相同n晚期妊娠合并结核,可在病情允许情况下,严密观 察,产后立即予以抗结核治疗,并停止母乳喂养n少数患者分娩后易造成血行播散性结核病,因而分 娩后应加强抗结核治疗妊娠期结核的药物选择n用药原则 根据药敏实验选用药物,应当遵 循的原则是既要有效,又要注意孕妇和胎儿 的安全,避免给胎儿造成不利的影响n迄今已明确肯定与胎儿畸形无关的抗结核 药有异烟肼、乙胺丁醇n异烟肼配伍乙胺丁醇抗结核治疗,疗程通常 为6～12个月（胎儿血药浓度约为母亲血药 浓度的30%）禁用的药物n(1)利福霉素类(3个月以内孕妇禁用 )n(2)异烟胺类n(3)氟喹诺酮类n(4)氨基糖甙类n(5) 对氨水杨酸n(6)垂体后叶素n[ 1 ] LaiblVR, Sheffield JS. Tuberculosis in p regnancy [ J ] . Clin Per2ninatol, 2005, 32 (3) : 739－747 n[ 2 ] 谢惠安,阴国太,林善梓,等. 现代结核病学[M ]. 9版. 北京: n人民卫生出版社, 2000 : 461－462n[ 3 ] Efferen LS. Tuberculosis and p regnancy [ J ]. Curr Op in PulmnMed, 2007, 13 (3) : 205－211n[ 4 ] Miller KS,Miller JM. Tuberculosis in pregnancy: interactions, di2nagnosis, and management [ J ]. Clin Obstet Gynecol, 1996 , 32n(3) : 132－139n[ 5 ] Starke JR. Tuberculosis, an old disease but a new threat to the2nmother , fetus , and neonate [ J ]. Clin Perinatol , 1997 , 24n(1) : 107－127n[ 6 ] Riley L. Pneumonia and tuberculosis in pregnancy [ J ]. InfectnDis Clin North Am , 1997 , 11 (1) : 119－133n[ 7 ] Kothari A, Mahadevan N, Girling J. Tuberculosis and pregnancynresults of a study in a high prevalence area in London[ J ]. Eur JnObstet Gynecol Rep rod Biol, 2006, 126 (1) : 48－55n4、妊娠期合并哮喘n主要参考：美国哮喘教育和预防项目(NAEPP) 在J Allergy Clin Immunol (2005, 115∶ 34) 公布的妊娠期 间哮喘治疗指南和February 7, 2008 — The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ： Guidelines Issued for Management of Asthma During Pregnancy 概述哮喘是妊娠期妇女较常见的合并症。

妊娠期合并哮喘 的发生率约为1%，出现哮喘持续状态约占0.2%全球通行 的妊娠期哮喘的治疗原则如下：①正确评价产妇和胎儿的临床状况②避免接触诱发因素③药物治疗④健康教育⑤心理支持妊娠期应用药物控制哮喘是十分必要的， 在考虑妊娠期用药可能对胎儿产生危害的同时，应当考虑 哮喘本身对胎儿生长发育有着更为不利的影响nLiccardi G, Cazzola M. General strategy for the management of bronchial asthma in pregnancy [J]. Respir Med. 2003; 97(7):778-89. n Namazy JA, Schatz M. Treatment of asthma during pregnancy and perinatal outcomes [J], Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2005, 5(3):229-33 妊娠对哮喘发作的影响目前认为,怀孕对哮喘的影响主要包括两 个方面: ①机械性因素的影响:②怀孕后内分泌系统变化的影响孕激素、雌激素 ;黄体酮 ;列腺素F2a 哮喘对妊娠的影响n轻微的以及控制良好的妊娠合并哮喘可以得到好的妊娠结局n严重的以及控制不好的妊娠可以导致严重的并发症。

比如， 剖宫产、先兆子痫、生长发育延迟、早产、产后出血以及其 他围产期并发症，并且可以增加母亲的发病率和死亡率治疗原则药物治疗的首要目的是使患者保持无症状，并 使患者在整个妊娠期保持正常的肺功能①怀孕期间哮喘发作加剧比不服用哮喘药物后果更严重②临床上对于哮喘的评价包括主观评价和肺功能的评价③怀孕期间治疗哮喘的主要目标是避免胎儿缺氧治疗原则④阶段治疗的方法是根据哮喘的严重程度的增加治 疗药物的剂量 ⑤孕期的持续哮喘发作，一线治疗方法是吸入皮质 激素⑥布地奈德是首选的吸入型皮质激素⑦吸入沙丁胺醇是缓解治疗的方法具体用药肾上腺糖皮质激素泼尼松 FDA划分为C类，是目前临床上应用最广泛的激 素制剂由于胎盘内存在11-β脱氢酶，大部分泼 尼松在胎盘内被灭活，对胎儿少有影响孕期每 日服用泼尼松等于或小于10mg，是一个较为通用 的安全剂量地塞米松 FDA划分为C类，目前尚无关于应用地塞米松致 胎儿畸形的报道因为11-β脱氢酶对地塞米松的 灭活作用很弱，故地塞米松被广泛应用于孕周不 足34周的早产儿，有明显的促胎肺成熟的作用倍氯米松FDA划分为C类本品为卤化皮质激素，经雾化 吸入或鼻腔内喷雾用于治疗慢性支气管哮喘和各 类鼻炎。

动物实验发现本品有致畸作用但在人 类，并未观察到对胎儿有致畸作用曲安奈德FDA划分为C类曲安奈德是人工合成的皮质 类固醇，具有强力的抗炎作用动物实验证实， 小鼠和大鼠应用曲安奈德可引起胎仔腭裂对灵长类动物则可发现胎仔中枢神经系统的畸 形和宫内发育迟缓妊娠期妇女应用曲安奈德对 胎儿安全性的资料很不充分个案报道可致胎儿 严重对称性宫内发育迟缓，长期应用曲安奈德的 不良反应较多，故宜慎用布地奈德 布地奈德是目前FDA批准的唯一一 个B级的吸入型皮质激素吸入剂、喷雾剂、联合制剂（普米克都保） （信必可）n目前尚无确切证据表明早期使用激素对胎儿有致 畸作用但孕妇不宜长期、大剂量应用激素，否 则可导致过期妊娠、宫内发育迟缓，甚至宫内死 胎，。