双磷酸盐治疗MM专家共识.ppt

ZOM-PM005/01-7/2010双膦酸盐治疗多发性骨髓瘤骨病专家共识（2010版）ZOM-PM005/01-7/2010背 景l缺乏多发性骨髓瘤骨病的诊治指南l本专家共识的目的是建立国内相对统一和规范的多发性骨髓瘤骨病的诊断标准、治疗原则，提高我国多发性骨髓瘤骨病诊治水平ZOM-PM005/01-7/2010目录1 1前言前言2 2多多发发性骨髓瘤骨病概述性骨髓瘤骨病概述3 3多多发发性骨髓瘤骨病性骨髓瘤骨病诊诊断断4 4多多发发性骨髓瘤骨病治性骨髓瘤骨病治疗疗5 5双双膦膦酸酸盐盐治治疗疗多多发发性骨髓瘤骨病的安全性性骨髓瘤骨病的安全性ZOM-PM005/01-7/2010目录1 1前言前言2 2多多发发性骨髓瘤骨病概述性骨髓瘤骨病概述3 3多多发发性骨髓瘤骨病性骨髓瘤骨病诊诊断断4 4多多发发性骨髓瘤骨病治性骨髓瘤骨病治疗疗5 5双双膦膦酸酸盐盐治治疗疗多多发发性骨髓瘤骨病的安全性性骨髓瘤骨病的安全性ZOM-PM005/01-7/2010多发性骨髓瘤骨病的定义 •多发性骨髓瘤（multiple myeloma, MM）骨病是指由于骨骼破坏导致的病理性骨折、压缩性骨折、高钙血症以及骨痛。

•多发性骨髓瘤骨病是多发性骨髓瘤最常见的并发症之一ZOM-PM005/01-7/2010专家共识的产生原则•多学科的专家参与：血液科、放射科及同位素室、生物统计、医 药界代表等；•通过回顾公开发表的文献（到2010年6月为止）和药厂提供的 处方资料起草；•根据文献或资料的可信等级确定本共识；•对现有资料不足但临床意义较大的问题采用“专家共识”的方法 解决ZOM-PM005/01-7/2010目录1 1前言前言2 2多多发发性骨髓瘤骨病概述性骨髓瘤骨病概述3 3多多发发性骨髓瘤骨病性骨髓瘤骨病诊诊断断4 4多多发发性骨髓瘤骨病治性骨髓瘤骨病治疗疗5 5双双膦膦酸酸盐盐治治疗疗多多发发性骨髓瘤骨病的安全性性骨髓瘤骨病的安全性ZOM-PM005/01-7/2010多发性骨髓瘤骨病概述多发性骨髓瘤是骨病发生最高的疾病之一，发生率可达70%～95%•多发性骨髓瘤的发生率国内无确切流行病学资料，美国4～5/10万/年•中位生存时间 6～54个月•病因主要是RANK/RANKL系统的平衡被打破，导致大量破骨细胞激活 因子释放增加，如白细胞介素（IL）-1β、肿瘤坏死因子(TNF)α和β、 甲状旁腺相关蛋白(PTHrP) 、肝细胞生长因子( HGF) 、IL-6等•约2/3 的多发性骨髓瘤患者因骨痛而就诊•20 %～30 %的患者出现高钙血症的症状，如乏力、恶心等Coleman RE. Metastatic bone disease: clinical features, pathophysiology and treatment strategies. Cancer Treat Rev, 2001, 27(3):165-176. ZOM-PM005/01-7/2010目录1 1前言前言2 2多多发发性骨髓瘤骨病概述性骨髓瘤骨病概述3 3多多发发性骨髓瘤骨病性骨髓瘤骨病诊诊断断4 4多多发发性骨髓瘤骨病治性骨髓瘤骨病治疗疗5 5双双膦膦酸酸盐盐治治疗疗多多发发性骨髓瘤骨病的安全性性骨髓瘤骨病的安全性ZOM-PM005/01-7/2010多发性骨髓瘤的临床表现多发性骨髓瘤骨病的临床表现包括：•病理性骨折•压缩性骨折•高钙血症•骨痛ZOM-PM005/01-7/2010多发性骨髓瘤骨病诊断•普通X线摄片：对颅骨、肋骨、脊柱、骨盆及四肢长骨进行普 通X线摄片是诊断骨病的常规标准检查。

•放射性核素骨扫描（ECT）检查：在多数病例，骨扫描没有必 要作为多发性骨髓瘤骨病的常规检查 ，但对于肋骨、椎体及胸 骨的骨损害则较敏感•18F-氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描（18-FDG PET）:比普 通X线更敏感•（核）磁共振(MRI)：比普通X线更敏感，有助于病变定位、脊 髓压迫的确诊证据级别：II 推荐级别：AZOM-PM005/01-7/2010X线摄片•在普通X线检查中多发性骨髓瘤既可表现为局部的溶骨改变，也可为广泛的骨质疏松•确切的诊断依据是多发溶骨改变和/或伴有骨折的严重骨质疏松•普通X线检查难以发现早期病变，约20%普通X线检查阴性的病人通过其他检查可发现骨髓瘤活动的证据Durie BG, Waxman AD, D’Agnolo A, et al. Whole-body (18)F-FDG PET identifies high-risk myeloma. J Nucl Med, 2002, 43(11):1457-1463.ZOM-PM005/01-7/2010CT扫描•CT扫描不仅可发现早期骨质破坏，而且可发现病程中出现的溶骨病变•但CT扫描不能区分陈旧骨质破坏病变部位是否存在着骨髓瘤的活动。

Horger M, Glaussen CD, Bross-Bach U, et al. Whole-body low-dose multidetector row-CT in the diagnosis of multiple myeloma: an alternative to conventional radiography. Eur J Radiol, 2005, 54(2):289-297.ZOM-PM005/01-7/2010ECT检查•ECT能一次显示全身骨骼，较普通X线检查敏感•ECT的特异性不高，任何原因引起的骨质代谢增高均可导致放射线浓聚征象，需注意鉴别ZOM-PM005/01-7/2010MRI检查•MRI检查能发现骨髓瘤的骨髓浸润，尤其是脊椎骨部位在可疑 溶骨部位或骨质疏松部位的骨髓浸润的判断上，MRI具有重要的诊断意义1•MRI主要反映骨髓瘤的骨髓浸润，并不是直接发现骨质破坏21. Walker R, Barlogie B, Haessler J, et al. Magnetic Resonance Imaging in Multiple Myeloma: Diagnostic and Clinical Implications. J Clin Oncol, 2007, 25(9):1121-1128. 2. Zamagni E, Nanni C, Patriarca F, et al. A prospective comparison of 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography-computed tomography, magnetic resonance imaging and whole-body planar radiographs in the assessment of bone disease in newly diagnosed multiple myeloma. Haematologica, 2007, 92(1):50-55.ZOM-PM005/01-7/2010PET检查•PET检查不仅可有效地检查出骨髓瘤的活动，另一优点是全身范围的扫描1,2•PET可检测骨髓瘤的活动，CT扫描能发现骨质破坏，PET-CT是检测多发性骨髓瘤伴骨骼破坏的良好手段•PET-CT因价格昂贵，仅在必要时应用1. Smith A, Wisloff F，Samson D, et al. Guidelines on the diagnosis and management of multiple myeloma 2005. Br J Haematol, 2006, 132(4): 410-451. 2. Ohimann C, Heidenreich A. Support Care Cancer 2003;11:396ZOM-PM005/01-7/2010骨标记物和骨密度检测 •有条件的单位可以开展骨吸收与骨形成的标记以及骨密度检测用 于多发性骨髓瘤骨病诊断的研究和应用1. Bataille R, et al. Excessive bone resorption in human plasmacytomas: direct induction by tumor cells in vivo. Br J Haematol, 1995, 90(3): 721-724. 2. Abildgaard N, Brixen K, Kristensen JE, et al. Assessment of bone involvement in patients with multiple myeloma using bone densitometry. Eur J Haematol, 1996, 57(5): 370-376.ZOM-PM005/01-7/2010目录1 1前言前言2 2多多发发性骨髓瘤骨病概述性骨髓瘤骨病概述3 3多多发发性骨髓瘤骨病的性骨髓瘤骨病的诊诊断断4 4多多发发性骨髓瘤骨病的治性骨髓瘤骨病的治疗疗5 5双双膦膦酸酸盐盐治治疗疗多多发发性骨髓瘤骨病的安全性性骨髓瘤骨病的安全性ZOM-PM005/01-7/2010多发性骨髓瘤骨病的治疗手段•化疗•双膦酸盐类药 物治疗•局部放疗•手术治疗•止痛 除非脊柱骨折的急性期，一般不建议患者绝对卧床，否则更容易发生脱钙，应鼓励患者 进行适当的活动，如步行和游泳等，但应避免剧烈运动或对抗性运动。

有脊柱病变的患 者应卧加有软垫的硬板床，预防脊柱骨折导致的脊髓压迫ZOM-PM005/01-7/2010化疗l 标准化规范化的化疗是治疗多发性骨髓瘤骨病的基础和最重要 的部分l 通过化疗，延缓多发性骨髓瘤疾病的病理进程，避免骨质破坏 的进一步加重，达到治疗骨病的作用l 许多病人在接受化疗后，骨痛可以明显减轻ZOM-PM005/01-7/2010双膦酸盐类药 物治疗•对于多发性骨髓瘤骨病，建议使用双膦酸盐，也可以和止痛药 、化疗、放射治疗合并使用证据级别：II 推荐级别：AZOM-PM005/01-7/2010双膦酸盐类药 物治疗适应症：•平片显示溶骨性改变：对于经平片证实有溶骨性破坏的多发性 骨髓瘤患者，推荐予以每月一次双膦酸盐•骨平片或骨无机质密度测量提示骨量减少•高钙血症 ：中重高钙血症（校正后血钙≥2.9mmol/L）需立刻使 用双膦酸盐，并同时静脉水化，必要时加用速尿•孤立性浆细胞瘤：不推荐使用•未定性单克隆丙种球蛋白血症（MGUS）：不推荐使用ZOM-PM005/01-7/2010双膦酸盐类药 物治疗•常用双膦酸盐的推荐用法：•疗程：从多发性骨髓瘤骨病确诊后就开始使用，总疗程建议持 续2年以上，直至出现明显副作用或患者体力状态出现明显下降 11.E. Terpos, O. Sezer, P. I. Croucher et al. The use of bisphosphonates in multiple myeloma: recommendations of an expert panel on behalf of the European Myeloma NetworkAnn Oncol.2009 Aug;20(8):1303-17.ZOM-PM005/01-7/2010双膦酸盐类药 物治疗双膦酸盐的选择：目前在多发性骨髓瘤上研究较多的双膦酸盐主要有氯屈膦酸 、帕米膦酸和唑来膦酸等。

他们各自的优缺点与使用方便程度 、不良反应和成本有关应综合上述优缺点使用，尤其应注意 肾毒性和潜在的下颌骨坏死的可能ZOM-PM005/01-7/2010MRC IX研究•多中心，多重比较，III期随机临床研究•目的：不仅评估沙利度胺加入诱导化疗以及维持治疗中是否能 够获益，同时也比较了化疗基础上唑来膦酸与氯屈膦酸的疗效•入组了1970例新诊断多发性骨髓瘤患者（ISS分期I，II，III）， 其中1960例患者可评估•在接受化疗基础上随机分为2组接受唑来膦酸（4mg/月）或者 氯屈膦。