第二十四章阴囊疾病.ppt

第一节　解剖概要第一节　解剖概要一、男性生殖系统的胚胎发育一、男性生殖系统的胚胎发育1. 睾丸附睾的分化　人胚胎第六周时，产生两套生殖管道：中肾导管（Wolf导管)和副中肾导管（Muller导管）主要分化为附睾、附睾附件、睾丸附件、输精管、射精管、精囊腺等人胚胎第七周时形成生殖嵴，主要分化为睾丸2. 睾丸的下降　胎儿第3个月至第六个月，睾丸一直处在腹股沟管内口附近，从第七个月开始沿腹股沟管下降，第八个月可降至阴囊，97%足月新生儿，其双侧睾丸已降至阴囊与睾丸下降的同时，腹膜及腹壁各层结构沿腹股沟向阴囊突入一囊状结构，称睾丸鞘突当睾丸降至阴囊不久近端鞘突闭锁，远端鞘突包绕该睾丸，形成鞘膜腔第一节　解剖概要第一节　解剖概要二、阴囊及其内容物的解剖二、阴囊及其内容物的解剖1. 阴囊　为一皮肤囊袋结构，分六层，包括：皮肤、肉膜、精索外筋膜、提睾肌、精索内筋膜和睾丸固有鞘膜壁层厚度＜5mm正中线上有一阴囊隔将阴囊分为左右两部2. 睾丸　呈卵圆形，左右各一，长3.5~4.5cm，宽2~3cm，厚1.8~2.5cm分前后两缘、内外两面和上下两端后缘较平直，与附睾相连(图24-1)睾丸被膜共有三层：鞘膜脏层、白膜和血管膜。

白膜在睾丸后缘增厚，形成睾丸纵隔由睾丸纵隔发出一系列小隔伸入睾丸实质在睾丸上端，常有一带蒂的卵圆小体，即睾丸附件第一节　解剖概要第一节　解剖概要3. 附睾　为一对长而粗细不等的扁圆形器官，分为头部、体部和尾部头部圆钝附着于睾丸的上端，厚度小于1cm，体部细扁圆，位于睾丸后外侧缘尾部扁圆、贴于睾丸下端，厚度小于0.8cm主要由附睾管组成在附睾头部常有一带蒂的小体，即附睾附件4. 精索　为一对柔软的条状结构，始于腹股沟管腹环，经皮下环止于睾丸上端，直径小于1cm内有输精管、动脉及蔓状静脉丛第一节　解剖概要第一节　解剖概要三、阴囊血供三、阴囊血供1. 动脉　精索内有三类动脉①精索内动脉（睾丸动脉）营养睾丸和附睾②输精管动脉主要营养输精管、附睾体尾部和睾丸下部；③提睾肌动脉主要营养提睾肌及其筋膜2. 静脉　①蔓状静脉丛起源于睾丸背侧及附睾，由10~12支小静脉相互吻合而成，并围绕精索内动脉，向上汇合成2~3条精索内静脉左侧汇入肾静脉，右侧汇入下腔静脉②精索外静脉→腹壁下静脉→股静脉→髂外静脉③输精管静脉→膀胱上静脉→髂内静脉第二节　检查方法第二节　检查方法 检查阴囊一般选用频率5~10MHz线阵探头。

隐睾患者需适当充盈膀胱患者受检时，取仰卧位或立位，暴露外阴部用B型超声观察阴囊及其内容物彩色多普勒显示睾丸和附睾的血供，观察精索血管的分布及血流方向，脉冲多普勒检测动、静脉的血流动力学参数在检查精索静脉前，给患者示范Valsalva试验的动作要领第三节　正常阴囊及其内容物的超声表现第三节　正常阴囊及其内容物的超声表现一、二维声像图表现一、二维声像图表现正常睾丸纵切面呈卵圆形，横切面呈近圆形睾丸表面光滑，实质回声均匀、细密睾丸纵隔位于睾丸后外侧缘，纵切呈强回声条索附睾紧贴于睾丸纵隔侧，纵切呈状，头、尾部大，体部小，回声欠均匀、接近于睾丸精索位于睾丸上方，纵切呈条索状，可见数条管状样结构，走行平直或弯曲横切呈圆形，可见数个管腔断面，直径小于1cm精索的回声稍高于周围组织阴囊壁回声均匀，厚度小于5mm，壁内膜光滑鞘膜腔内可有少量液体（图24-2）第三节　正常阴囊及其内容物的超声表现第三节　正常阴囊及其内容物的超声表现二、二、CDFICDFI表现表现精索内动脉血流信号较强，位于静脉丛内，走行迂曲睾丸实质内血流有三种表现：Ⅰ型，血流信号呈点状，散布于睾丸实质内；Ⅱ型，血流信号呈条状，从边缘向实质延伸，一般可见1~3条，呈扇型分布；Ⅲ型，动脉从一侧边缘穿行过睾丸实质到对侧边缘。

以前两型多见附睾尾部可见点状血流信号，头、体部不易显示正常蔓状静脉丛在声像图上表现为多条走向弯曲的管状结构，精索内静脉走行较平直，内径＜1.8mm在平静呼吸时不易显示血流精索外静脉位于精索内静脉及静脉丛后方走行平直，平静呼吸时不易显示血流第四节　炎性病变第四节　炎性病变一、急性睾丸、附睾炎一、急性睾丸、附睾炎【病理基础及临床表现】睾丸富有血管及淋巴管，具有较强的抗感染能力，因此睾丸的单独发炎是不常见的急性睾丸炎常继发于附睾、输精管、精囊及前列腺等的炎症发病时，一侧或双侧阴囊红肿剧痛，并可向腹股沟区放射，有的伴有全身感染症状睾丸、附睾水肿、增大、质硬第四节　炎性病变第四节　炎性病变【【声像图特点声像图特点】】睾丸、附睾不同程度肿大，包膜尚清楚，实质回声增粗、不均匀出现脓肿时可见低回声肿块呈蜂窝状，边界欠清晰（彩图页图24-3右图）多数伴有鞘膜积液部分病例精索增粗，阴囊壁增厚CDFI示：睾丸、附睾内血流信号明显增多（彩图页图24-3左图），有的睾丸血流呈“彩球状”出现脓肿时血流不丰富，PW：流速加快，阻力降低第四节　炎性病变第四节　炎性病变二、慢性附睾炎二、慢性附睾炎【【病理基础及临床表现病理基础及临床表现】】一般由急性附睾炎迁延而来，常表现为局部硬结和隐痛，有轻微触痛。

声像图特点声像图特点】】附睾局部轻度增大，常见于尾部病灶多呈低回声、不均匀结节，边界欠清晰CDFI示：大多结节无明显血供第四节　炎性病变第四节　炎性病变三、睾丸、附睾结核三、睾丸、附睾结核【【病理基础及临床表现病理基础及临床表现】】本病大多数继发于泌尿系结核，感染往往由前列腺、精囊开始以后蔓延到输精管，再从输精管管腔或管壁淋巴管蔓延到附睾，在附睾尾部发生病变后再扩展到附睾的其他部分和睾丸表现为阴囊肿胀，疼痛不明显，病程缓慢，附睾可触及结节，常局限于尾部，冷脓肿可向阴囊壁破溃形成窦道第四节　炎性病变第四节　炎性病变【【声像图特点声像图特点】】睾丸、附睾不规则增大，边界欠清晰，内部回声不均，可见钙化强回声，附睾尾部易形成病灶（图24-4左图）脓肿形成时，可见细点样回声脓肿破向鞘膜腔时，于腔内可见大量细点样回声的液体（图24-4右图），破向阴囊壁时，可见阴囊壁增厚、回声不均及无回声区病灶可局限于附睾尾部，呈低或稍高回声，境界尚清晰CDFI示：局限性小病灶血供不丰富，多发病灶、大病灶，血供常增多，血流速度可加快第五节　阴囊肿瘤第五节　阴囊肿瘤一、睾丸肿瘤一、睾丸肿瘤【【病理基础及临床表现病理基础及临床表现】】原发性睾丸肿瘤可分为生殖性睾丸肿瘤和非生殖性睾丸肿瘤，前者占睾丸肿瘤的95%。

生殖性睾丸肿瘤主要有：①精原细胞瘤（占35%~71%）多发生于30~50岁②胚胎癌（占20%）多发生于15~29岁肿瘤体积小，可侵犯附睾及精索，预后差③畸胎瘤（占4%~9%）多发生于年轻人④绒毛膜上皮癌（占0.4%），多发生于10~29岁恶性度高临床表现：睾丸肿大为主要症状，伴有阴囊坠胀，部分患者有隐痛当肿大的睾丸扭转或肿瘤出血、坏死时，可出现阴囊剧痛、红肿触诊时睾丸坚硬，有的表面凹凸不平第五节　阴囊肿瘤第五节　阴囊肿瘤【【声像图特点声像图特点】】小的睾丸肿瘤表现为局部回声异常，大的肿瘤如精原细胞瘤、白血病浸润等表现为睾丸弥漫性肿大，内回声不均，失去正常睾丸组织回声（图24-5）胚胎癌、绒毛膜上皮癌，大多数为回声强弱不等，部分伴有无回声区，常为混合性回声(彩图页图24-6 )肿瘤突破包膜时，睾丸轮廓模糊畸胎瘤回声复杂，有囊性和实性回声，以及钙化等肿块内血供一般较丰富第五节　阴囊肿瘤第五节　阴囊肿瘤二、附睾肿瘤二、附睾肿瘤【【病理基础及临床表现病理基础及临床表现】】附睾肿瘤不常见，多为良性，约占2/3单发为主，以附睾尾部多见，肿瘤直径一般在2cm以下临床表现是附睾无痛性肿块，生长缓慢。

常见的良性肿瘤有囊肿、腺瘤样瘤、间皮瘤、平滑肌瘤恶性肿瘤有附睾癌、肉瘤等第五节　阴囊肿瘤第五节　阴囊肿瘤【【声像图特点声像图特点】】附睾局部肿大，内见圆形或类圆形团块，呈低-稍高回声，均匀或欠均匀，边界清楚若为囊肿或囊变，内部可见无回声区（图24-7）若瘤体内回声不均，边界欠规整应该考虑恶性肿瘤的可能（图24-8）第五节　阴囊肿瘤第五节　阴囊肿瘤三、精索肿瘤三、精索肿瘤【【病理基础及临床表现病理基础及临床表现】】约2/3为良性，肿瘤形态不一，可为圆形、条索状或不规则形，位于腹股沟或阴囊内主要表现为腹股沟或阴囊内无痛性肿块主要病理类型：脂肪瘤、纤维瘤、肉瘤、精索细胞瘤等第五节　阴囊肿瘤第五节　阴囊肿瘤【【声像图特点声像图特点】】常于腹股沟或阴囊内见一实性肿块，以低至等回声多见体积小，回声均匀体积大，回声不均匀肿块形态不一，沿腹股沟管生长，可呈条索状上端至腹内环，下方可达睾丸上方，如脂肪瘤、精索细胞瘤；而纤维瘤为圆形，常位于精索的下端（近附睾处）CDFI：良性肿瘤少血供，恶性肿瘤血供丰富第六节　精索静脉曲张第六节　精索静脉曲张【【病理基础及临床表现病理基础及临床表现】】精索静脉曲张是由于血液反流使蔓状静脉丛扩张、伸长、迂曲而形成的。

反流的原因主要有静脉瓣缺如或关闭不全，外来的压迫（血管、肿瘤等），使静脉回流受阻，管腔扩大，导致瓣膜相对关闭不全以青壮年多见，青壮年发病率为10%~15%临床表现为阴囊坠胀痛，站立时明显，平卧时减轻静脉曲张血液淤积，可使睾丸静脉压和温度升高，代谢产物淤滞（5-羟色胺、前列腺素等），从而影响生精功能第六节　精索静脉曲张第六节　精索静脉曲张【【声像图特点声像图特点】】1. 二维图像观察　二维图像上，精索静脉丛扩张，内径超过2mm，严重者形成“静脉湖”，并累及附睾后方的静脉血管走向迂曲、杂乱严重曲张者（内径超过3mm）常伴有精索外静脉的扩张，此血管位于静脉丛后方，走向平直精索静脉曲张可使睾丸缩小，其程度随着反流程度的增加而加重（彩图页图24-9）第六节　精索静脉曲张第六节　精索静脉曲张2. CDFI　静脉丛可见杂乱的逆向血流，Valsalva试验时反流加重一般直径2.5mm以上都能看到反流短暂的反流为生理性，1秒以上的反流有病理意义从腹股沟内环口至阴囊根部均有反流，为病理性反流静脉反流分级：0级，Valsalva试验反流阴性；Ⅰ级，仅Valsalva试验反流阳性；Ⅱ级，深呼吸反流阳性，Valsalva试验时反流加重；Ⅲ级，平静呼吸反流阳性。

第六节　精索静脉曲张第六节　精索静脉曲张3. 精索静脉曲张结扎术疗效的超声评价　精索内静脉高位结扎术后，超声检测有下列三种表现：①静脉丛无扩张亦无反流，表明侧支循环已形成；②静脉丛有扩张、迂曲，但无反流，此型有待于侧支循环的建立；③静脉丛扩张、迂曲，并有反流，表明静脉漏扎或有导致反流的静脉分支存在第七节　睾丸及睾丸附件扭转第七节　睾丸及睾丸附件扭转一、睾丸扭转一、睾丸扭转【【病理基础及临床表现病理基础及临床表现】】正常睾丸、附睾的后侧方无鞘膜包绕，裸露区附着于阴囊后壁当睾丸、附睾完全被鞘膜包绕时，容易发生扭转睾丸系膜过长、鞘膜壁层在精索的止点过高或睾丸下降不全均可引起睾丸扭转根据解剖，扭转可分为两类：①鞘膜内扭转，主要由于睾丸系膜过长，鞘膜壁层的止点过高使睾丸在鞘膜内处于游离状，而致扭转；②鞘膜外扭转，主要由于睾丸及精索的鞘膜与周围组织附着松弛而引起扭转时，精索内动、静脉血流受阻，导致睾丸缺血、坏死扭转大于360°或扭转时间超过6小时，睾丸不易被救活扭转发作时，阴囊剧痛，可向腹股沟区放射，触痛明显，继而出现阴囊红肿有的伴有恶心、呕吐或感染症状随着病程的进展，阴囊红肿消退，睾丸变硬，体积逐渐缩小，少数病例可自行松解，但也可反复发作。

第七节　睾丸及睾丸附件扭转第七节　睾丸及睾丸附件扭转3. 缺血型　亚急性期（6小时至2周），睾丸肿大，回声强弱不均，常有鞘膜积液及血肿形成睾丸内无血流信号附睾肿大，回声不均慢性扭转，睾丸缩小，实质呈低回声不均匀，可伴有钙化（彩图页图24-10）4. 血供环绕型　在亚急性期，部分病例，睾丸周围可见一低回声晕，CDFI显示为“彩色晕环”睾丸动脉阻断后，提睾肌动脉的分支形成侧支循环，以供应睾丸周围组织这种迟发的侧支循环，并不能使睾丸恢复正常第七节　睾丸及睾丸附件扭转第七节　睾丸及睾丸附件扭转第七节　睾丸及睾丸附件扭转第七节　睾丸及睾丸附件扭转【【声像图特点声像图特点】】根据扭转的程度和时间，超声有下列四种类型：1. 少血供型　见于不完全扭转（≤360°或早期扭转≤6小时）睾丸大小正常或轻度增大，实质回声尚均匀，大多数睾丸内可探及点状血流动脉血流频谱为低速低阻型认识此型是挽救睾丸的关键，应认真鉴别2. 多血供型　见于扭转后松解扭转的血管松解时，缺血的睾丸血供突然增多，此现象为缺血组织血流再灌注的“反跳效应”睾丸形态和回声尚无明显改变，血供则明显增多动脉血流频谱为高速低阻型，舒张期血流增多，甚至出现反向血流。

此型要注意与急性炎症相鉴别第七节　睾丸及睾丸附件扭转第七节　睾丸及睾丸附件扭转二、附睾附件、睾丸附件扭转二、附睾附件、睾丸附件扭转【【病理基础及临床表现病理基础及临床表现】】是青春期前男孩的一种罕见病睾丸附件和附睾附件有蒂，旋转后可发生扭转临床表现为阴囊疼痛和肿胀早期在睾丸上极可扪及硬结节，晚期整个睾丸肿胀声像图特点声像图特点】】附睾附件或睾丸附件增大，有学者认为直径大于1cm时有诊断价值，睾丸附睾血流较丰富可有少量睾丸鞘膜积液第八节　阴囊及其内容物外伤第八节　阴囊及其内容物外伤【【病理基础及临床表现病理基础及临床表现】】阴囊及内容物的损伤多为钝器所致轻者，引起阴囊壁血肿和鞘膜积液；重者，可致睾丸挫伤、脱位或破裂同时常合并附睾损伤损伤后阴囊疼痛剧烈、肿胀，阴囊皮肤可见淤血斑第八节　阴囊及其内容物外伤第八节　阴囊及其内容物外伤【【声像图特点声像图特点】】阴囊壁增厚（大于7mm），回声强弱不均睾丸鞘膜腔内可见含有细点状或絮状液性暗区睾丸损伤，有四种表现：①钝挫伤，睾丸大小形态正常，包膜完整，包膜下局部实质回声不均，有的可有少量包膜下积液②挫裂伤，睾丸包膜局部断裂，该处实质回声不均，含有无回声区（图24-11）。

③断裂伤，睾丸一般形态不完整，轮廓不清，内部回声杂乱（图24-12）④破碎，睾丸增大，轮廓不清，内部无正常实质回声⑤睾丸脱位，是指睾丸在损伤性外力作用下，使其离开阴囊，而异位于皮下组织、腹股沟、大腿内侧，甚至腹内睾丸大小形态正常，或稍增大，回声尚正常CDFI：损伤区及其周围组织血供丰富，损伤区无血流信号者，则有坏死的可能第九节　睾丸及附睾先天异常隐睾症第九节　睾丸及附睾先天异常隐睾症【【声像图特点声像图特点】】单侧或双侧阴囊内未探及睾丸回声于腹股沟或腹膜后探及一低回声、卵圆形团块，边界清楚位于腹股沟内者可移动(图24-13，24-14)有的隐睾周围可见少量鞘膜积液当合并炎症或扭转时，睾丸增大，回声不均，有明显触痛，常伴鞘膜积液恶变时，睾丸增大，近圆形，实质回声强弱不均，有的可见低回声团块CDFI：急性炎症可见血供增多，而扭转则无血流信号恶变的睾丸血供丰富小于2cm的单纯隐睾，一般不易探及血流信号第十节　阴囊及其内容物的其他疾病第十节　阴囊及其内容物的其他疾病一、附睾、睾丸囊肿一、附睾、睾丸囊肿【【病理基础及临床表现病理基础及临床表现】】附睾囊肿临床较常见，一般位于附睾头及周围组织内，囊液内含有精子的称为精液囊肿。

其病因不十分明确，可能与输精管感染、损伤而部分阻塞有关睾丸囊肿较少见，位于睾丸实质内，原因不明白膜囊肿发生于睾丸表面的白膜，更为少见第十节　阴囊及其内容物的其他疾病第十节　阴囊及其内容物的其他疾病【【声像图特点声像图特点】】1. 附睾囊肿　常于附睾头部探及一圆形无回声区，囊壁薄，光滑，直径从数毫米至数厘米，多在1cm以内，少数可长得很大精液囊肿囊内可见细点状回声(图24-15)附睾囊肿少数位于体尾部2. 睾丸囊肿　表现为睾丸内圆形无回声区，囊壁薄，光滑，内透声好3. 白膜囊肿　表现为睾丸表面的无回声区，形态为长圆形或欠规则，囊壁薄，光滑第十节　阴囊及其内容物的其他疾病第十节　阴囊及其内容物的其他疾病三、睾丸微石症三、睾丸微石症(testicular (testicular microlithiasismicrolithiasis，，TM)TM)【【病理基础及临床表现病理基础及临床表现】】是弥散分布于睾丸曲精小管内、直径小于3mm的多钙化灶形成的综合征TM多与其他疾病同时被发现，然而TM与它们的因果关系尚不确定已发现TM可与下列睾丸内外病变相伴：男性不育症、隐睾、萎缩性睾丸、睾丸发育不良、睾丸肿瘤、睾丸囊肿、睾丸附睾炎、睾丸鞘膜积液、精索静脉曲张、腮腺炎后等。

也有仅发现TM而无睾丸其他内外病变的报道第十节　阴囊及其内容物的其他疾病第十节　阴囊及其内容物的其他疾病【【声像图特点声像图特点】】多数为双侧睾丸实质内弥散分布直径小于3mm的点状强回声，后方无声影，可在睾丸内呈均匀分布或以周边区为多(图24-16)多双侧同时发生，也可单侧发生或累及附睾，CDFI：无特征性改变第十节　阴囊及其内容物的其他疾病第十节　阴囊及其内容物的其他疾病二、阴囊结石（睾丸鞘膜腔结石）二、阴囊结石（睾丸鞘膜腔结石）【【病理基础及临床表现病理基础及临床表现】】并不少见，结石位于睾丸鞘膜内，可由坏死组织机化或钙化引起声像图特点声像图特点】】于鞘膜内探及少量无回声区，其内可见一个或多个强回声斑，可移动，大者后方伴声影第十节　阴囊及其内容物的其他疾病第十节　阴囊及其内容物的其他疾病三、鞘膜积液三、鞘膜积液【【病理基础及临床表现病理基础及临床表现】】在正常情况下，这两层膜之间有少量液体，可以起到减少睾丸在阴囊里移动时的摩擦作用在腹股沟内环以下、睾丸之上部分称为腹膜鞘状突，于出生前逐渐闭合形成一纤维索如果腹膜鞘状突在出生以后未闭或睾丸部鞘膜囊内液体超过正常量，即可形成各种类型的鞘膜积液。

第十节　阴囊及其内容物的其他疾病第十节　阴囊及其内容物的其他疾病【【声像图特点声像图特点】】睾丸鞘膜积液：阴囊内睾丸周围可见液性暗区环绕（图24-17），如阴囊上下极同时出现积液，可作出诊断精索鞘膜积液：液性暗区位于腹股沟区精索内，两端封闭，不与腹腔及睾丸鞘膜相通（图24-18）交通型鞘膜积液：鞘膜内液体可流入腹腔，液性暗区体积可变化，站立位时较大，仰卧位时可变小婴儿型鞘膜积液：睾丸鞘膜积液可能和精索鞘膜积液同时存在，但与腹腔不相通第十节　阴囊及其内容物的其他疾病第十节　阴囊及其内容物的其他疾病四、腹股沟斜疝四、腹股沟斜疝临床表现临床表现：临床症状可因疝囊大小或有无并发症而异基本症状是腹股沟区出现一可复性肿块，开始肿块较小，仅在患者站立、劳动、行走、跑步、剧咳或婴儿啼哭时出现，平卧或用手压时肿块可自行回纳一般无特殊不适，仅偶尔伴局部胀痛和牵涉痛随着疾病的发展，肿块可逐渐增大，自腹股沟下降至阴囊内或大阴唇，行走不便和影响劳动肿块呈带蒂柄的梨形，上端狭小，下端宽大第十节　阴囊及其内容物的其他疾病第十节　阴囊及其内容物的其他疾病【【声像图特点声像图特点】】腹股沟区可探及一杂乱回声团，与大网膜回声相似，内有肠管时，可见肠管蠕动。

上端较小，下段较大，下端可进入阴囊，与睾丸相邻（图24-19）瓦氏动作时可见肿物与腹壁有相对移动鼓腹或站立位时体积增大，放松后或仰卧位时，体积缩小疝囊内可有少量积液彩色多普勒内可见血流信号，为肠系膜或肠壁的血管第十一节　阴囊疾病超声报告范例第十一节　阴囊疾病超声报告范例一、睾丸附睾炎一、睾丸附睾炎1. 超声表现　左侧睾丸、附睾增大，内部回声减低不均，CDFI：其内可见血流信号增多左侧睾丸鞘膜腔内可见少量环带状液性暗区，最宽处0.8cm2. 超声提示　左侧睾丸附睾炎，左侧睾丸鞘膜积液（少量）第十一节　阴囊疾病超声报告范例第十一节　阴囊疾病超声报告范例二、附睾结核二、附睾结核1. 超声表现　左侧附睾尾部增大，其内可见一不均匀回声区，大小约1.0cm×0.8cm，此不均匀回声区内还可见多个强回声斑，后半声影左侧睾丸大小、形态、内部回声未见明显异常2. 超声提示　左侧附睾不均匀回声区伴多发强回声斑，考虑结核。