二级综合医院评审标准3标准二级综合医院医院评审标准综合医院标准化.docx

十四、药事和药物使用管理与持续改进评审标准评价要点4.14.1堡院药剂科诙裁以及人员，配备符合卫生部e二级综合医院药剂科基本标准”的要 求；建iEKMW理组织4.14.1.1医院设立药事管理与药 物治疗学管理组织[C]1. 按照《医疗机构药事管理规定》的要求，设立药事与药物治疗管理组织，职 责明确，有相应工作制度，日常工作由药剂科门负责2. 药剂科门负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作3. 医务部门指定专人负责药物治疗相关的行政事务管理工作[B]符合W,并1. 定期召开专题会议，研究药事管理工作，每年不少于4次，有完整的相关资料2. 医务部门与药剂科门职责明确，有协调机制[A]符合"B”,并1 .有药事管理工作计划和年度工作总结2.能够体现药事与药物治疗管理的持续改进嚣j4 14 1 2医院药剂科设铭符合卫 生部《二、三级综合医院 药学部门基本标准C试行）》中“二级综合医院 药剂科门基本标准"的 要求[C]1. 药剂科的分区应当以病人为中心，坚持统一管理及整体性原则，确保其功能 与任务的落实2. 药剂科的面积、布局和流程合理，应当能够保障其1E常工作开展的需要；符 合卫生部《二、三级综合医院药学部门基本标准（试亍）》中“二级综合医院 药剂科门基本标准”中相关条款的要求。

[B]符合并麻醉与第一类精神药品储存符合要求等[A]符合并开展医院制剂工作应配备与相适应的设备与设施，并获得药品监督管理部门的 批准文件4.14.1.3根据医院功能任务及规 模配备药学专业技术人 员，岗位职责明确[C]1.药剂科人员岗位设铭和药学人员配备，应当符合卫生部《二、三级综合医院 药学部门基本标准（试行）》中“二级综合医院药剂科门基本标准”中相关条 款的要求2一药学专业技术人员数量不得少于医院卫生专业技术人员总数的8%[B]符合并1 .药剂科药学人员中具有本科药学专业学历的，应当不低于药学专业技术人员 总数的10%2. 药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育，符合相关规定3. 药剂科门负责人具有本科及药学中级及以上技术职务任职资格[A]符合"B”,并医院配备临床药师应符合卫生部《二、三级综合医院药学部门基本标准 < 试 行）》中“二级综合医院药剂科门基本标准”中相关条款的要求4.14.2加理药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应采购 抗南药物品种原则上不超过35种4.14.2.1经医院合理遴选的药品 有适宜的贮备[C]1. 有药品遴选制度，遵循‘‘一品两规•,要求，制定本医院“药品处方集,,和 “基本用药供应目录”。

2. 有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理办 法3. 有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供药渠道，由药剂科门统一采购 供应£列入“药品处方集”利T基本用药目录”中的药品有适宜的储备，每年增减 调整药品率<5%o5.医院配制、销售、使用的制剂经过批准6一采购抗菌药物品种原则上控制在35种〒15%LB]符合"C”,并1. 定期检查总结药品采购供应制度的执行情况，每年至少两次，无违规采购2. 定期评估药品储备情况85%以上药品库存周转率少于10〜15日，定期评估， 有分析报告和提出改进措施3 一采购抗菌药物品种控制在35种〒15%[A]符合并1. 药品采购规范、储备适宜，无违规采购2. 采购抗菌药物品种M35种4.14.2.2建立药品质量监控体 系，有效控制药品质量[C]1. 由主管药师及以上人员负责药品质量监督管理，职责明确2. 有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程3. 有药品验收相关制度与程序，保证每个环节药品的质量[B]符合"C",并1.有制度保证药品质量监控人员工作的独立性2. 定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，合格率达99.8%o3. 每月对各临床科室备用药品的管理与使用进行一次检查。

4. 对药品质量抽查结果及科室备用药品管理检查情况进行分析、总结，落实整 改措施[A]符合"B”,并1.医院有药品质量监测网络（平台） o 2.库房发出药品质量合格率100%4 14 2 3看药禹把存制度贮存药 品的场队设施与设备符[C] 1 .有药品贮存相关制度，定期对库存药品进行养护和质量检查2.药品贮存基本设施与设备符合符合卫生部《二、三级综合医院药学部门基本合有关规定标准（试行）》中“二级综合医院药剂科门基本标准”中相关条款的要求3. 有药品效期管理相关制度与处理流程效期药品先进先用、近期先用，对过 期、不适用药品及时妥善处理，有控制措施和记录4. 有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设铭有统一警示标志5. 防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、注射剂分区储存6. 药品名称、外观或外包装相似的药品分开放铭，并作明确标示7. 实行药品采购、贮存、供应计算机管理，药品库存量及进出量、调剂室库存 量及使用量定期盘点、账物相符[B]符合"C”,并药库管理由药学专业人员负责，科室或病区备用药品应指定专人管理[A]符合"B”,并药品管理资料完整、详实，有可追溯措施，如实行条形码管理4.14.2.4执行"特殊管理药品" 管理的有关规定。

[C]1. 麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品等“特殊管理药品’,按照 法律法规、规章制定相应的管理制度2. 有“麻、精”药品实行三级管理和“五专”曾理的制度与程序3. 有“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序，开具的药品可溯源到患者4. 有“特殊管理药品”白勺应急预案[B]符合“C",并1. 药剂科定期对“特殊管理药品”检查，至少每月1次2. 各相关科室有相应的“特殊管理药品”管理制度，并严格实行[A]符合并“特殊管理药品”管理各环节措施得当，有持续改进措施，原始记录完整4.14.2.5对全院的急救等备用药 品进行有效管理确保质 量与安全[C11. 有存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救 等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程2. 药剂科和各相关科室有急救等备用药品目录及数量清单，有专人负责管理急 救药品，并在使用后及时补充，损坏或近效期药品及时报损或更换[B]符合并药剂科对急救等备用药品管理情况定期检查，对存在问题及时整改[A]符合"B”,并各科室备用急救等备用药品统一储存位第、统一规范管理、统一清单格式，保 障抢救时及时获取4.14.2.6落实药品调剂制度遵守 药品调剂操作规程保障 药品调剂的准确性。

[C]1. 按《医疗机构药事管理规定》和《处方管理办法》等有关规定制定药品调剂 制度和操作规程2. 药品调剂时，认真审核处方或用药医嘱后调剂配发药品3. 有病房（区）不需要使用的药品定期办理退药的相关规定，对退药进行有 效管理，确保质量并有记录4一为急诊科及病房应急用药，提供24小时X7天的药学调剂服务[B]符合并1. 有措施避免药品分装，如需药品分装，应有操作规程、适当的容器，外包装 有药品名称、剂量及原包装的批号、效期和分装日期2. 对病房（区）口服制剂药品实行单剂量配发，注射剂按日剂量发药[A]符合"B”,并职能部门对调剂工作督导检查、追踪评价，持续改进调剂工作4.14.2.7制剂的配制与使用符合 有关规定可选）[C11. 若医院配制制剂，应持有《医院制剂许可证》，取得制剂批准文号，有制剂 质量标准2. 有保证制剂质量的设施、设备和管理制度，按规定配备药学专业技术人员3. 经省级药品监督管理部门批准后，制剂方可在医院之间调剂使用[B]符合"C”,并药学专业人员负责制剂原料、制剂成品质量检验，原始记录及复核记录齐全[A]符合"B”,并有制剂质量改进措施和召回制度，有原始记录4 14 2 8植据临床需要开展的肠 外营养液和危害药物等 静脉用药调配应符合规 定。

C可选）[C]根据临床需要开展的肠外营养液和危害药物等静脉用药在病房（区）分散调所 的应参照《静脉用药集中调配质量管理规范》和《静脉用药集中调配操作规程》 进行改善，有管理制度、有措施[B]符合并1 .有卫生行政部门颁发的准予集中调配的许可证或批复件2. 由主管药师及以上人员审核处方和参与静脉药物临床应用，对不适宜用药者 定期分析、总结，能有效干预3. 处方合格率＞99%；二级库账物相符率＞99.9%o[AJ符合并1.有输液质量问题和输液严重不良反应报告相关规定2.药剂科对临床出现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反应有分析 报告、改进措施4.14.2.9有药品召回管理制度[C] 1.有药品召回管理制度与处铭流程2. 发现假、劣药品时，按规定及时报告有关部门并迅速召回，妥善保存，收集 保留所有原始记录3. 及时追回调剂错误的药品4. 有患者服用假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的相关的处铭预案与流 程[B]符合"C",并1. 对假、劣药品及时查明原因，追究相关责任2. 对调剂错误及时分析原因，有整改措施[A]符合"B”,并有根据假、劣药品和调剂错误的原因分析，及时修订相关制度，加强环节管理， 保障用药安全。

4.14.2.10应建立药品管理信息系 统与医院整体信息系统 联网运行可选，县医 院必选）[C1 1.有药品管理计算机软件系统，并与医院整体信息系统联网运行2. 有信息系统联网的处方用药技术支持软件有完善药品查询系统，方便有关 人员查询、适时获取正确的药品信息3. 药库和调剂室有药品进、销、存、使用等实时管理系统，实行药品定额和数 量化管理，包括药品账目和统计、处方点评分析统计等LB]符合"C”,并有适宜的合理用药监控软件系统，能为处方审核提供技术支持，并定期更新[A]符合并1. 通过用药监控系统，对抗菌药物等实行计算机处方权限与用药时限管理2. 对改进措施落实情况有追踪评价，有持续改进的成效集鸠W率踌新去以展敞点服促糠嘴觐胸IT口程序’规4.14.3.1开展处方点评，建立药物 使用评价体系[C]1.有按《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定医院处方点评制度，组 织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录2一每月至少抽查100张门急诊处方（其中自费处方N20张）和30 份出院病历进行点评3. 有特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评，每个月组织对25%的具有 抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份 处方、医嘱。

4. 重点抽查感染科、外科、呼吸科、心内科、肿瘤科、神经科、重症医学科等 临床科室以及1类切口手术和介入治疗病例B】符合并1.对不合理处方进行干预，并有记录可查2.定期发布处方评价指标与评价结果，定期进行通报和超常预警纳入医院质 量考核目标，实行奖惩管理[A]符合"B”,并有案例证实，根据点评结果，落实整改措施，提高合理用药4.14.3.2临床药物治疗执行有关 法规、规章制度，遵循相 关技术规范[C]1. 有临床药物治疗遵循合理用药原则、药品说明书、“【海床诊疗指南”及“临 床路径”等相关规定与程序2. 有药师按照《处方管理办法》对处方进行适宜性。