慢性肾衰竭腹膜透析教学查房ppt课件.ppt

教学查房教学查房肾内科肾内科 刘楠刘楠1教学查房目的教学查房目的：1、掌握慢性肾衰竭的诊断、掌握慢性肾衰竭的诊断2、熟悉慢性肾衰竭的临床表现、熟悉慢性肾衰竭的临床表现3、了解肾脏替代治疗的方式及围手术期管理、了解肾脏替代治疗的方式及围手术期管理2一、该患者的初步诊断？一、该患者的初步诊断？ 3一、该患者的初步诊断？一、该患者的初步诊断？1、慢性肾脏病、慢性肾脏病5期期 4一、该患者的初步诊断？一、该患者的初步诊断？1、慢性肾脏病、慢性肾脏病5期期 病因？病因？5一、该患者的初步诊断？一、该患者的初步诊断？1、慢性肾脏病、慢性肾脏病5期期 腹膜透析腹膜透析 病因？病因？糖尿病肾病？糖尿病肾病？HBV相关性肾病？相关性肾病？高血压肾病？高血压肾病？慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎？？6一、该患者的初步诊断？一、该患者的初步诊断？ 慢性肾脏病慢性肾脏病5期期 腹膜透析腹膜透析 慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 肾性贫血肾性贫血 肾性高血压肾性高血压7一、该患者有哪些临床表现？一、该患者有哪些临床表现？慢性肾衰竭临床表现慢性肾衰竭临床表现.doc8肾脏替代治疗的方式：肾脏替代治疗的方式：（腹膜透析、血液透析、肾移植）（腹膜透析、血液透析、肾移植）腹膜透析腹膜透析（（peritoneal dialysis PD）） : 是利用腹膜的半透膜特性，通过在腹腔内不断更换透析液，在腹膜血管内是利用腹膜的半透膜特性，通过在腹腔内不断更换透析液，在腹膜血管内血浆与腹透液成分之间建立一定的浓度和渗透梯度血浆与腹透液成分之间建立一定的浓度和渗透梯度, ,依赖透析弥散和超滤的作用，依赖透析弥散和超滤的作用，达到血液净化的目的。

达到血液净化的目的适应症：适应症：肾脏内科肾脏内科：ARF、CRF内科内科：严重电解质紊乱（高钾、低钙），药物难以纠正的代谢性酸中毒，充血严重电解质紊乱（高钾、低钙），药物难以纠正的代谢性酸中毒，充血 性心力衰竭，体内代谢紊乱性心力衰竭，体内代谢紊乱—高尿酸、肝昏迷等高尿酸、肝昏迷等外科：急性坏死性胰腺炎、急性弥漫性腹膜炎、烧伤毒血症外科：急性坏死性胰腺炎、急性弥漫性腹膜炎、烧伤毒血症其他：肿瘤其他：肿瘤—局部化疗、腹腔内化疗，精神科局部化疗、腹腔内化疗，精神科—精神分裂症，皮肤科精神分裂症，皮肤科—牛皮癣相对禁忌症：相对禁忌症：腹壁广泛性感染及腹腔内广泛粘连；腹壁广泛性感染及腹腔内广泛粘连；腹部手术后腹部手术后2-32-3天；天；腹腔内巨大肿瘤、妊娠、疝气、子宫脱垂、膈疝；腹腔内巨大肿瘤、妊娠、疝气、子宫脱垂、膈疝；严重肺部感染，腹压增加，呼吸困难；严重肺部感染，腹压增加，呼吸困难；严重休克严重休克9Tunnel - Obliquely upward10腹膜透析的透析方式：腹膜透析的透析方式：1 1、间歇性腹膜透析（、间歇性腹膜透析（IPDIPD））2 2、持续性非卧床的腹膜透析（、持续性非卧床的腹膜透析（CAPDCAPD））3 3、持续性循环式腹膜透析（、持续性循环式腹膜透析（CCPDCCPD））4 4、其他：夜间间歇性腹膜透析（、其他：夜间间歇性腹膜透析（NIPDNIPD）、潮式腹膜透析（）、潮式腹膜透析（TPDTPD）、夜间潮）、夜间潮式腹膜透析（式腹膜透析（NTPDNTPD）、间歇型全日腹膜透析（）、间歇型全日腹膜透析（IWPDIWPD）等。

等间歇性腹膜透析（intermittent peritoneal dialysis IPD）适应症：植管后适应症：植管后1-141-14天；急性肾功能衰竭；高钾、高钠、水过多等需要迅天；急性肾功能衰竭；高钾、高钠、水过多等需要迅速清除小分子物质的情况下；肺、脑水肿；中毒速清除小分子物质的情况下；肺、脑水肿；中毒方方法法：：每每天天8-108-10次次，，1 1小小时时/ /次次，，即即：：入入液液1515分分钟钟—留留腹腹3030分分钟钟—出出液液1515分分钟，注入钟，注入500ml500ml透析液封管透析液封管持续性非卧床的腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis CAPD）适应症：无高分解状态下的尿毒症替代治疗适应症：无高分解状态下的尿毒症替代治疗方法：方法：4-64-6次次/ /天，天，2000ml/2000ml/次，留腹次，留腹4-64-6小时每天透析液总量小时每天透析液总量8000ml-8000ml-10000ml10000ml 11充分透析的指标一般状态、营养良好，体力恢复，无不适感觉，有生活和工作能力一般状态、营养良好，体力恢复，无不适感觉，有生活和工作能力。

无水、电解质和酸硷平衡的明显改变无水、电解质和酸硷平衡的明显改变血压正常（使用或不使用降压药）血压正常（使用或不使用降压药）无尿毒症的周围及中枢神经系统紊乱无尿毒症的周围及中枢神经系统紊乱尿素清除指数（尿素清除指数（KT/V1.7KT/V1.7）增高，提高生存率）增高，提高生存率腹膜透析常见并发症：腹膜透析常见并发症：腹膜炎：感染性、化学性、硬化性腹膜炎：感染性、化学性、硬化性与透析管有关的并发症与透析管有关的并发症与透析液有关的并发症与透析液有关的并发症心血管并发症心血管并发症肺部并发症肺部并发症超滤失败超滤失败12腹膜透析的透析方式：腹膜透析的透析方式：间歇性腹膜透析（间歇性腹膜透析（IPDIPD））持续性非卧床的腹膜透析（持续性非卧床的腹膜透析（CAPDCAPD））持续性循环式腹膜透析（持续性循环式腹膜透析（CCPDCCPD））其他：夜间间歇性腹膜透析（其他：夜间间歇性腹膜透析（NIPDNIPD）、潮式腹膜透析（）、潮式腹膜透析（TPDTPD）、夜间潮式腹膜透析）、夜间潮式腹膜透析（（NTPDNTPD）、间歇型全日腹膜透析（）、间歇型全日腹膜透析（IWPDIWPD）等间歇性腹膜透析（intermittent peritoneal dialysis IPD）适应症：植管后适应症：植管后1-141-14天；急性肾功能衰竭；高钾、高钠、水过多等需要迅速清除小天；急性肾功能衰竭；高钾、高钠、水过多等需要迅速清除小分子物质的情况下；肺、脑水肿；中毒。

分子物质的情况下；肺、脑水肿；中毒方方法法：：每每天天8-108-10次次，，1 1小小时时/ /次次，，即即：：入入液液1515分分钟钟—留留腹腹3030分分钟钟—出出液液1515分分钟钟，，注注入入500ml500ml透析液封管透析液封管持续性非卧床的腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis CAPD）适应症：无高分解状态下的适应症：无高分解状态下的尿毒症替代治疗尿毒症替代治疗方法：方法：4-64-6次次/ /天，天，2000ml/2000ml/次，留腹次，留腹4-64-6小时每天透析液总量小时每天透析液总量8000ml-10000ml8000ml-10000ml 13生成尿液排出代谢终末产物生成尿液排出代谢终末产物维持人体渗透压维持人体渗透压调节人体酸碱平衡（调节人体酸碱平衡（pH7.4））调节血压调节血压——生成肾素、血管紧张素、前列腺素生成肾素、血管紧张素、前列腺素参与造血参与造血——生成促红细胞生成素生成促红细胞生成素参与骨代谢参与骨代谢——促使维生素促使维生素D活化活化肾脏的生理功能肾脏的生理功能排泄功能排泄功能内分泌功能内分泌功能14概念慢性肾衰竭慢性肾衰竭chronic renal failure CRF 简称简称肾衰，肾衰，是在各种慢性肾脏病的基础上，缓是在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭，导致以代慢地出现肾功能减退而至衰竭，导致以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为特征的临床综合征。

为特征的临床综合征为各种原发和继发性肾脏疾病持续进展的为各种原发和继发性肾脏疾病持续进展的共同转归，终末期称为尿毒症共同转归，终末期称为尿毒症15病因病因常见病因有：原发性与继发性肾小球肾炎，糖常见病因有：原发性与继发性肾小球肾炎，糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、肾小管间质尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、肾小管间质性疾病，肾血管疾病、遗传性肾病性疾病，肾血管疾病、遗传性肾病我国最常见的病因依次为原发性肾小球肾炎，我国最常见的病因依次为原发性肾小球肾炎，糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、狼疮性肾糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、狼疮性肾炎、梗阻性肾病、多囊肾等炎、梗阻性肾病、多囊肾等16临床表现1、水、电解质和酸碱平衡的失调：可出现高钾、水、电解质和酸碱平衡的失调：可出现高钾或低钾血症、高钠或低钠血症、水肿或脱水、或低钾血症、高钠或低钠血症、水肿或脱水、低钙血症、高磷血症、代谢性酸中毒低钙血症、高磷血症、代谢性酸中毒17临床表现2、各系统的症状、各系统的症状(1)心血管系统和呼吸系统表现心血管系统和呼吸系统表现高血压和左心室肥大：多数病人存在不同程度的高血压高血高血压和左心室肥大：多数病人存在不同程度的高血压。

高血压主要源于水、钠潴留引起的，也与肾素活性增高有关高血压主要源于水、钠潴留引起的，也与肾素活性增高有关高血压引起左心室扩大、心力衰竭、动脉硬化并加重肾损害，个别压引起左心室扩大、心力衰竭、动脉硬化并加重肾损害，个别可为恶性高血压可为恶性高血压心力衰竭：是慢性肾衰竭常见的死亡原因其发生大多与水钠心力衰竭：是慢性肾衰竭常见的死亡原因其发生大多与水钠潴留、高血压有关，部分亦与尿毒症性心肌病有关尿毒症性潴留、高血压有关，部分亦与尿毒症性心肌病有关尿毒症性心肌病的病因则可能与代谢废物潴留和贫血等有关心肌病的病因则可能与代谢废物潴留和贫血等有关18临床表现2、各系统的症状、各系统的症状(1)心血管系统和呼吸系统表现心血管系统和呼吸系统表现心包炎：可分为尿毒症性心包炎或透析相关性心包炎，后者主心包炎：可分为尿毒症性心包炎或透析相关性心包炎，后者主要见于透析不充分者其临床表现与一般心包炎相同，但心包要见于透析不充分者其临床表现与一般心包炎相同，但心包积液多为血性，可能与毛细血管破裂有关严重者可发生心脏积液多为血性，可能与毛细血管破裂有关严重者可发生心脏压塞动脉粥样硬化：病人常有甘油三酯血症及轻度胆固醇升高，其动脉粥样硬化：病人常有甘油三酯血症及轻度胆固醇升高，其动脉粥样硬化发展迅速，也是主要的致死因素。

动脉粥样硬化发展迅速，也是主要的致死因素19临床表现(2)(2)血液系统表现：血液系统表现：贫血：几乎所有病人均有贫血，且多为正细胞、贫血：几乎所有病人均有贫血，且多为正细胞、正色素性贫血正色素性贫血导致贫血的原因包括：肾脏促红细胞生成素导致贫血的原因包括：肾脏促红细胞生成素（（EPOEPO）生成减少、铁摄入不足、各种原因造成）生成减少、铁摄入不足、各种原因造成的急慢性失血、体内叶酸和蛋白质缺乏、血中的急慢性失血、体内叶酸和蛋白质缺乏、血中存在抑制血细胞生成的物质以及红细胞寿命缩存在抑制血细胞生成的物质以及红细胞寿命缩短等短等20临床表现(2)血液系统表现：血液系统表现：出血倾向：常表现为皮下出血、鼻出血、月经出血倾向：常表现为皮下出血、鼻出血、月经过多等出血倾向与外周血小板破坏增多、血过多等出血倾向与外周血小板破坏增多、血小板聚集与粘附能力下降以及凝血因子减少等小板聚集与粘附能力下降以及凝血因子减少等有关白细胞异常：部分病人可有白细胞计数减少，白细胞异常：部分病人可有白细胞计数减少，中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱，因中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱，因而易发生感染，透析后可改善而易发生感染，透析后可改善 21临床表现(3)神经、肌肉系统表现：神经系统异常包括中枢神经神经、肌肉系统表现：神经系统异常包括中枢神经系统和外周神经系统的病变。

系统和外周神经系统的病变中枢神经系统异常称为尿毒症脑病，早期表现疲乏、中枢神经系统异常称为尿毒症脑病，早期表现疲乏、失眠、注意力不集中等精神症状，后期可出现性格改失眠、注意力不集中等精神症状，后期可出现性格改变、抑郁、记忆力下降、谵妄、幻觉、昏迷等变、抑郁、记忆力下降、谵妄、幻觉、昏迷等外周神经系统的变化多见于晚期的病人，可出现肢体外周神经系统的变化多见于晚期的病人，可出现肢体麻木、感觉异常，深反射消失终末期尿毒症病人常麻木、感觉异常，深反射消失终末期尿毒症病人常可出现肌无力和肌肉萎缩等可出现肌无力和肌肉萎缩等22临床表现(4)皮肤表现：畅游皮肤瘙痒，面色深而萎黄，轻度浮肿，呈皮肤表现：畅游皮肤瘙痒，面色深而萎黄，轻度浮肿，呈“尿毒症尿毒症”面容、此与贫血、尿素霜的沉积有关面容、此与贫血、尿素霜的沉积有关5)肾性骨营养不良：简称肾性骨病，可出现纤维性骨炎，尿肾性骨营养不良：简称肾性骨病，可出现纤维性骨炎，尿毒症骨软化，骨质疏松症和骨硬化症，但有症状者少见，毒症骨软化，骨质疏松症和骨硬化症，但有症状者少见，早期诊断主要靠骨活组织检查肾性骨病的发生与活性维早期诊断主要靠骨活组织检查肾性骨病的发生与活性维生素生素D3不足，继发生甲状旁腺功能亢进等有关。

不足，继发生甲状旁腺功能亢进等有关23临床表现(6)内分泌失调：肾衰出现多种内分泌功能紊乱如空腹血胰内分泌失调：肾衰出现多种内分泌功能紊乱如空腹血胰岛素、肾素、泌乳素及促胃液素水平升高，促甲状腺激岛素、肾素、泌乳素及促胃液素水平升高，促甲状腺激素、睾丸素及皮质醇偏低，甲状腺和性腺功能低下，生素、睾丸素及皮质醇偏低，甲状腺和性腺功能低下，生长发育障碍长发育障碍7)感染：感染为主要死因之一，期发生与机体免疫功能低下，感染：感染为主要死因之一，期发生与机体免疫功能低下，白细胞功能异常有关最常见的感染为肺部和尿路感染，白细胞功能异常有关最常见的感染为肺部和尿路感染，而血透病人易发生动静脉瘘感染以及肝炎病毒感染等而血透病人易发生动静脉瘘感染以及肝炎病毒感染等8)代谢失调：可有体温过低、碳水化合物代谢异常、高尿酸代谢失调：可有体温过低、碳水化合物代谢异常、高尿酸血症和脂代谢异常等血症和脂代谢异常等 24潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调休息与体位：应绝对卧床休息以减轻肾脏负担，抬高水肿的下肢休息与体位：应绝对卧床休息以减轻肾脏负担，抬高水肿的下肢维持与监测水平衡：坚持维持与监测水平衡：坚持“量出为入量出为入”的原则。

严格记录的原则严格记录24h出入液量出入液量严格观察病人有无体液过多的表现：严格观察病人有无体液过多的表现：1、有无水肿2、每天的体重有无增加，若一天增加0.5kg以上，提示补液过多3、血清钠浓度是否正常，若偏低且无失盐，提示体液潴留4、正常中心静脉压为6~10cmH2O,若高于12cmH2O（1.17kPa）,提示体液过多5、胸部X片血管有无异常，肺充血提示体液潴留6、若无感染征象出现心率快、呼吸加速和血压增高，应怀疑体液过多25潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调•监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调：监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调：•1、监测血清电解质的变化、有无高钾血症的征象，如、监测血清电解质的变化、有无高钾血症的征象，如脉率不齐、肌无力、心电图改变等脉率不齐、肌无力、心电图改变等•2、血高钾者应限制钾的摄入，少用或忌食富含钾的食、血高钾者应限制钾的摄入，少用或忌食富含钾的食物，如紫菜、菠菜、苋菜和薯类物，如紫菜、菠菜、苋菜和薯类•3、限制钠盐、限制钠盐•4、密切观察有无低钙血症的征象如手指麻木、易激、密切观察有无低钙血症的征象如手指麻木、易激惹、腱反射亢进、抽搐等。

若发生低钙血症，可摄入含惹、腱反射亢进、抽搐等若发生低钙血症，可摄入含钙量较高的食物如牛奶，可遵医嘱使用活性维生素钙量较高的食物如牛奶，可遵医嘱使用活性维生素D及及钙剂等。