PEP-3孤独症儿童心理教育量表评估报告材料.doc

wordPEP心理教育量表--评估报告儿童某某： 出生日期： 实际年龄： 开展年龄：X 围项目总分已有能力〔P分〕局部能力〔E分〕简要评价功能开展模 仿16优势:知 觉13小肌肉16大肌肉18手眼协调15劣势：认知理解26认知表达27评分合计131行为表现R情感关系12评分：AMSM游戏与兴趣8评分：AMSS感觉反响12评分：AMSL语言异常11评分：AMS教育训练纲要：-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------受试者合作程度： 评估员： 评估日期：PEP心理教育量表--评估总结儿童某某： 评估日期： 评估员：_____________X 围已有能力〔P分〕局部能力〔E分〕未达到的能力(F分)功能发展模 仿I知 觉P小肌肉GM大肌肉FA手眼协调EH认知理解CP认知表达CV行为表现R情感关系M游戏与兴趣S感觉反响L语言异常家庭养育环境与家长期望: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________PEP心理教育量表—测试项目 测试员 开展评分：第一页某某： 项目RMSL项IPFMGMEHCPCV出生日期： 总分1281211总16131618152627测试时间： A P性 别： ME年 龄： SF偏用：利眼利手利足合计: A____ M____ S____ 合计：P E F 行为表现 能 力 发 展项目与任务关系情感R游品戏喜与好物M感觉反响S语言异常L项目编号模仿I知觉P细动作FM粗动作GM手眼协调EH认知表现CP口语认知CV泡泡瓶1234三个触摸块5.不适当的考察 〔无/轻/重〕5万花筒67.表现出使用惯用眼：右左无7手按铃8.按两次: 第一次____第二次_____8胶泥与竹棒9. 手指插入胶泥910.抓握竹棒 (假如12=P,给P)101112手偶与动物叫声131415.利用物件模仿做动作(3): 喂食___饮水___刷牙___抹鼻___1516.指出手偶的身体部位(3)：眼___耳___鼻___嘴____1617.指出自己的身体部位(3)眼___耳___鼻___嘴____17图 例RMSLIPFMGMEHCPCV 得分小计：AP得分小计：ME得分小计：SFPEP心理教育量表—测试项目 第二页 行为表现 能 力 发 展材料与任务关系情感R游品戏喜与好物M感觉反响S语言异常L项目编号模仿I知觉P细动作FM粗动作GM手眼协调EH认知表现CP口语认知CV18.与手偶作复杂的交往游戏 (假如13=F,给F)18几何形状拼版19.指出拼板位置〔3〕:圆形_ 方形_ 三角形__1920.完成拼板〔3〕: 圆形__正方形__三角形__2021.说出形状名称3): 圆形__正方形__三角形2122.挑选形状(3): 圆形__正方形___三角形__22四件式拼板23.拼出图形(4): 小鸡__雨伞__蝴蝶__梨子2324.跨越中线，取拼块(>1)24大小拼板:手模型25.指示出拼块的正确位置(3):大__中__小__2526.完成拼板(3): 大__中__小__2627.说出物件大小(4): 第1次:大___小___27第2次:大___小___28. 挑选大小物件〔4〕第1次：大小28第2次：大小 [相连拼图：猫]29.指示出拼块应放的位置〔4〕*自行/示X,29完成块数：〔假如23=F，给F〕30.紧扣拼块〔4〕: 紧扣块〔假如23=F，给F〕30[6块拼图：牛]31、完成拼图〔6〕 *自行/需示X31〔假如23=F，给F〕 完成块数： [颜色碟与积木]32.在碟上将颜色积木配对〔5〕32红黄蓝白绿 不明白指示？示X？33.说出颜色名称〔5〕33红 黄： 蓝： 白： 绿： 〔积木〕34、挑选颜色〔5〕 34红黄蓝白绿〔纸碟〕[响板]35、聆听与转向响板声3536、对响板声的反响: *无反响/怪异反响36图 例RMSLIPFMGMEHCPCV 得分小计：AP得分小计：。