左心房扩大和心血管疾病间的关系.doc

左心房扩大和心血管疾病间的关系作者：李易[1] 卢竞前[2] 单位：云南省昆明市圣约翰医院[1] 云南省第三人民医院[2] -9-18 17:20:21 左心房功能的损害是许多心血管疾病的初期体现，是某些心血管疾病如心房颤抖、中风、心力衰竭等的危险因素，同步左心房大小在某些心血管疾病危险分级和预后评估中也有着重要的价值核心词：　左心房扩大　心血管疾病　重构 　　越来越多的证据表白，左心房扩大是心血管疾病预后的重要预测因子，近来美国超声协会提出，使用左心房容积测定比以往老式应用的M-型心超测定左心房直径更为精确，并且协会还制定了原则来指引左心房容积测定措施，这样的原则将为左心房扩大和心血管疾病间的关系评价提供更为精确的指引，我们懂得左心房功能的损害是许多心血管疾病的初期体现，是某些心血管疾病如心房颤抖、中风、心力衰竭等的危险因素，同步左心房大小在某些心血管疾病危险分级和预后评估中也有着重要的价值因此随着左心房扩大、左心室舒张功能异常研究的进一步，需要更加注重左心房功能 1 左心房的基本生理功能 　　生理状态下左心房具有存贮、管道及辅泵3个功能所谓存贮功能是指在左心室收缩期左心房作为从肺静脉回流血液的“储存器”，其存储功能是心输出量的独立决定因素，受左心房松弛、心腔顺应性、左心室收缩期二尖瓣环下移以及右心室收缩肺血回流等多方面影响。

而管道功能是在左心室充盈初期作为血液从肺血管流入左心室的一种“管道”辅泵功能则为在舒张晚期通过心房积极收缩增长左心室充盈根据Frank—Starling定律，在一定范畴内左心房前负荷(收缩前的容量)的增长可以使左心房收缩力增强正常生理状况下左心房积极排空能维持左心室舒张末压以利于左心室射血，并使肺毛细血管楔嵌压保持在较低水平，而在舒张功能不全发展的过程中左心房的代偿性收缩对于维持足够的左心室充盈量和减少左心房平均压有着重要意义 　　左心房大小在不同的心脏周期中是不同的，一般在临床中只有最大左心房直径被测量，而实际中左心房的容积在心脏收缩、舒张时是不同的，因此左心室的收缩、舒张功能直接影响着左心房的容积，除此之外，年龄、左心室的充盈压也对左心房大小产生了影响在心脏功能正常时，存贮、管道及辅泵3个功能分别占了向左心室排血的40％、35％、25％，当左心室舒张功能异常时，在舒张功能损害的初期，由于左心室积极松弛能力下降，左心室积极充盈局限性，而此时左心房前负荷增长，这样通过增长左心房收缩来弥补左心室充盈，以此来维持左心室舒张末压及心输出量，这个阶段患者左心房压一般是正常的，此时存贮、辅泵增强，而管道功能削弱。

随着病情的进展，左心室顺应性减退，左心室的充盈就有赖于房室间的压差，这时左心房压常升高，同步左心房收缩功能代偿增强，随着舒张功能的进一步恶化，左心房压进一步升高，左心房扩大，长期的压力、容量超负荷使左心房失代偿，最后收缩功能也下降当由于心室舒张功能异常继续进展导致左心室充盈压异常增高时，左心房重要就作为管道功能而存在了2 左心房测量 　　老式M型超声是在胸骨旁左心室长轴切面上测量左心房前后径是超声观测左心房大小的最常用和简便的措施，但是由于左心房是立体构造，从某一平面也许看不到已经存在的左心房扩大，因此存在不精确的因素而用Simpson’s双平面法计算的左心房容积判断左心房大小则更为精确，在最新的美国超声协会推荐的指南中建议用左心房容积指数来衡量左心房大小，其正常参照值为最大(22±6)ml／m2；最小(9±4)ml／m2在用Simpson’s双平面法计算的左心房容积和CT、MRI相比较时，发现Simpson’s双平面法计算的左心房容积更为精确、具有可反复性，和心血管疾病的预后关系更为紧密 3 和左心房重构有关的因素 　　左心房的大小与人的体型大小有关，为了校正这种影响，左心房大小常常用体表面积进行校正，得出左心房容积指数这个相对稳定的数值。

但是对于肥胖的人来说，这种校正与否精确还不明确此外性别不同表面看对左心房也有影响，但实际中它也是重要通过体表面积不一来影响左心房的并且对于没有心血管疾病的人来说，通过体表面积校正后的左心房大小和年龄无关实际中和年龄有关的左心房增大其实是由一系列病理生理有关引起的而不是真正是年龄增大导致的不同种族之间左心房大小与否一致至今还没有明确答案　　现实中许多状况可以导致左心房重构和扩大，左心房扩大重要由两方面因素：压力负荷和/或容量负荷过重左心房扩大和充盈压增高之间的关系已经被通过无创检查手段所证明由于压力负荷过重导致的左心房扩大一般是继发于左心房后负荷增长，特别是二尖瓣疾病或左心室功能不全也有病例报到由于左心房纤维化或钙化导致左心房增大，此时我们称之为“左心房僵硬综合症”，僵硬导致左心房顺应性下降，左心房和肺动脉压力增长，最后浮现右心衰慢性容量负荷过重涉及了瓣膜关闭不全、动-静脉瘘、由于慢性贫血导致的血流高动力状态、以及运动员性心脏病，这些也导致左心房增大压力和容量负荷过重均会导致左心房增大，然而压力负荷一般均有心肌舒张功能减低，而容量负荷增长时不存在心肌舒张功能的异常　　如果没有左心房心肌疾病、先天性心脏病、二尖瓣疾病，那么左心房容积增长反映了心室充盈压增长，当心室舒张时，左心房暴漏在左心室压力下，如果左心室僵硬度增长、顺应性下降，那么左心房必须提高自身压力才干使左心室达到有效充盈，由此导致左心房心房壁张力增长，导致左心房扩大和肌节拉长。

因此左心房随着左心室舒张功能减退而扩大左心房扩大提示了慢性左心室不正常的充盈压，为舒张功能不全提供了更多的有用信息就像糖化血红蛋白和随机血糖之间的关系同样，左心房的扩大反映了已经存在的左心室平均充盈压的变化，而不是检查当时左心室充盈压的状况因此多普勒和组织多普勒检查左心室充盈压反映短时内血流动力学的变化状态，而左心房容积对长期血流动力学检测是有用的指标　　在某些特殊状况下，左心房大小和舒张功能不全以及左心室充盈压之间的关系还没有明确的定论，例如对于房颤病人，左心房大小和房颤之间的关系非常复杂，对于房颤和左心房重构来说，很难说清两者之间的因果关系，对于有心脏病和房颤的病人来说，左心房重构也许是由于心脏病的病理生理学变化导致的而不单单是由于房颤动物实验表白持续迅速性房性心律失常可以导致心房的电重构、构造重构乃至收缩功能重构在另某些病例中，左心房扩大也许是由于迅速的心室率或右心室充盈压增长而非迅速性房性心律失常导致尚有研究表白左心房大小随着左心室舒张功能改善、充盈压减少而变化，提示左心房大小和充盈压的关系但是也有少数研究发现长期房颤的确对左心房的构造有影响4 左心房重构和心血管疾病预后 　　已有许多研究证明，左心房重构、增大和心血管疾病不良预后有关。

　　房颤：房颤作为一种最常用的严重心律失常已经被证明增长致死致残率，而左心房增大和房颤发生的增长也存在有关关系，佛格明翰研究发现左心房直径增长5mm，此后发生房颤的危险增长39％，在心血管健康研究中，左心房直径不小于50mm的窦性心律患者在随后存活期间发生房颤的几率增长了4倍近来研究也发现左心房容积是预测心肌病患者房颤增长的有效指标但是值得注意的是左心房内径和左心房容积之间并不是有关的，而左心房容积较左心房内径预测房颤发生更具有精确性　　中风：在美国中风是致残的首位因素和导致死亡的第三位因素，虽然房颤和中风之间有很强的关联，但要注意的是，85％的中风患者为窦性心律在一般人群里，左心房扩大是中风、死亡的有力预测因素左心房容积增长也已经成为预测老年人初次发生中风事件的有力因素除了年龄和其她心脑血管危险因素以外，左心房容积指数不小于32ml/m2提示中风危险增长　　心衰：早有研究表白，对于非房颤和瓣膜疾病的舒张功能不全患者来说，左心房容积有效的反映了左心室充盈压，有症状的心功能不全基本上都存在左心房的充盈压增高由于一部分左心室功能不全（收缩性或单纯舒张性）的患者处在临床症状浮现之前，她们是生活在社区而并不是在医院求治，因此对其评价预后和风险评估存在重要意义，通过左心房大小可以有效评估这些患者发生症状性心功能不全的风险。

近来在大规模多人群的前瞻性研究中发现，发生心功能不全的患者中其远期预后和左心房直径之间存在有关性（女39 VS 37mm，P＜0.01；男41 VS 39mm，P＜0.01）；对老年人研究发现除了年龄、心肌梗死病史、糖尿病、高血压、左心室肥厚、二尖瓣血流速度外，左心房容积指数＞32ml/m2的心功能不全发生明显增长，两者具有有关性并且对于左心室射血分数＞50％的患者在基线和随后发生心功能不全4周时来说，左心房容积指数增长了8ml/m2，反映出心功能不全在浮现临床症状前左心室舒张功能不全承当加重状态　　死亡：左心房大小和死亡之间的关系也已经在某些高危人群（如扩张型心肌病、左心室功能不全、房颤、急性心肌梗死、进行过积极脉瓣狭窄或二尖瓣关闭不全瓣膜置换术的）中被证明固然研究也提示在一般人群中左心房扩大也是预测死亡的独立危险因素尚有研究发目前同步存在左心室质量增长、左心室肥大、心室舒张功能不全等状况时，左心房扩大对致死的危险奉献率减小鉴于左心房扩大、左心室质量增长/肥大、舒张功能不全之间的密切关系，在综合考虑时每一单个危险因素对致死的影响奉献率是下降了　　虽然左心房扩大和一系列的心脑血管不良后果有关，但是左心房扩大通过药物治疗后是可以逆转的，然而这种逆转与否会带来不良事件的减少目前尚有待于更多的证据和研究。

从测量技术讲左心房容积指数较左心房直径更佳，建议在临床中常规开展和进行，但愿将来有更多的有关研究来探讨左心房如何重构、通过药物如何改善左心房重构、左心房扩大的有效治疗与否可以带来成果的改善鉴于左心房扩大带来了一系列的临床和预后影响，但愿更多的应用左心房容积和功能作为心血管病危险因素进行监测和指引临床。