血液净化技术在急性肾损伤中的应用,ppt医学课件.docx

血液净化技术在急性肾损伤中的应用,ppt医学课件血液净化技术在急性肾损伤中的应用1近十年来提出重命名的迫切性更贴切反应疾病的基本性质对于早期诊断早期治疗具有更积极的意义2一定义在急性肾损伤网络acutekidneyinjurynewworkAKIN的定义中急性肾损伤acutekidneyinjuryAKI取代了传统常用的急性肾衰竭acuterenalfailureARFRenal来源于拉丁文与来源于中古英语的kidney相比艰深晦涩因此后者更易被人接受injury与failure相比更好的反应了疾病的病理生理学本质而且有些损伤并不一定达到肾衰竭的地步3AKIN分期血肌酐05mLkg1h1超过12h增至基线值的1520倍RIFLE和AKIN分期或增加03mgdLAKIN分期05mLkg1h1超过6h增至基线值的2030倍尿量增至基线值的3倍以上或绝对值354molL且急性增高44molL03mLkg1h1超过12h或无尿12h1期2期3期RIFLE分期衰竭Failure损伤Injury危险Risk终末期肾病ESRD肾功能丧失Loss持续肾衰竭超过4个星期持续肾衰竭超过3个月RIFLE2004和AKIN2005标准4AKIN提出的RIFLE修订标准AKI定义48小时内血肌酐增高03mgdl265umolL血肌酐增高至基础值的15倍且明确或推断其发生在之前7天之内或持续6小时尿量05mlkgh5AKIN提出的RIFLE修订标准6AKI分期与RIFLE的区别主要有去掉了L和E两个级别因为这两个级别与AKI的严重性无关属预后判断去掉了GFR的标准在急性状态下评价GFR是困难而不可靠的而血肌酐相对变化可以反映GFR变化Scr绝对值增加264umolL03mgdl可作为AKI1期的诊断依据7二病因和分类急性肾损伤的病因广义上讲包括肾前性肾性肾后性三种类型狭义上讲AKI即指急性肾小管坏死ATN8一肾前性急性肾损伤由各种原因引起的低血容量低心排出量所导致此时患者肾脏组织结构尚正常恢复肾脏血液灌注和肾小球超滤压后肾小球滤过率GFR也很快恢复常见病因1急性血容量不足在正常情况下肾脏的血流93供应肾皮质7供肾髓质在肾缺血时肾脏血流重新分配主要转供肾髓质使肾小管肾小球功能丧失具体原因有1消化道失液2各种原因引起的大出血3皮肤大量失液4第三间隙失液5过度利尿92心血管疾病主要由于心排血量严重不足而致肾灌注不足常见于1充血性心力衰竭2急性心肌梗死3心包填塞4肾动脉栓塞或血栓形成5大面积肺梗死6严重心律失常一肾前性急性肾损伤103周围血管扩张感染性休克或过敏性休克时有效循环血量重新分布造成肾灌注减低4肾血管阻力增加见于应用血管收缩药如大剂量去甲肾上腺素大手术后及麻醉时肝肾综合征前列腺素抑制剂如阿司匹林吲哚美辛及布洛芬等引起前列腺素分泌减少一肾前性急性肾损伤11二肾性急性肾损伤指肾缺血和肾毒素所造成的肾实质性病变约75发生急性肾小管坏死病变可以发生在肾小球肾小管肾间质肾血管1急性肾小管坏死包括缺血性肾毒性溶血性等病因多见于各种休克急性溶血综合征妊娠高血压综合征等肾毒性物质在急性肾损伤病因中占重要地位在临床中很常见具体包括1抗生素2造影5生物毒6环孢素A大剂量静点甘露醇等122急性肾小球及肾小血管疾病如急性感染后肾小球肾炎急进性肾小球肾炎肾病综合征全身性小血管炎狼疮性肾炎IgA肾病肺出血肾炎综合征等3急性间质性肾炎是一组引起肾间质损害的疾病病因非常复杂常见的如肾脏感染性疾病肾脏毒性物质X线长时间照射及各种药物中毒引起肾间质损害4肾血管性疾患如恶性或急进性高血压肾动脉栓塞和血栓形成腹主动脉瘤肾静脉血栓形成等二肾性急性肾损伤13三肾后性急性肾损伤是指肾水平面以下尿路梗阻或排尿功能障碍如肿瘤结石前列腺增生等所致急性肾小管坏死1输尿管结石双侧输尿管结石或一侧结石对侧反射性痉挛2尿道梗阻见于结石狭窄后尿道瓣膜3膀胱颈梗阻4前列腺增生肥大或癌5膀胱肿瘤或膀胱内有较大的积血块等6盆腔肿瘤蔓延转移或腹膜后纤维化所致的粘连压迫输尿管膀胱尿道等14诊断思路15三临床表现一少尿或无尿期一般为714天平均56天长者达1月以上少尿期越长病情愈重预后愈差常见以下改变1尿量减少尿量骤减或逐渐减少每日尿量维持少于400ml者称为少尿少于100ml者称为无尿16非少尿型ATN指患者在进行性氮质血症期内每日尿量维持在400ml以上甚至10002000ml原因各肾单位受损程度不一小部分肾单位的肾血流量和肾小球滤过功能存在而相应肾小管重吸收功能显著障碍所有肾单位的受损程度虽相同但肾小管重吸收功能障碍在比例上远较肾小球滤过功能降低程度为重肾髓质深部形成高渗状态的能力降低致使髓袢滤液中水分重吸收减少172进行性氮质血症3水电解质紊乱和酸碱平衡失常4心血管系统表现5消化系统表现6神经系统表现7血液系统表现三临床表现18二多尿期每日尿量达25L称多尿进行性尿量增多是肾功能开始恢复的一个标志19三急性肾损伤的治疗一急性肾损伤的非替代治疗1少尿期的治疗1严格控制水钠摄入量2利尿剂3营养支持4电解质和酸碱平衡的管理5控制感染2多尿期的治疗防止补液过多注意适当补充电解质3恢复期的治疗在恢复期无需特殊治疗应避免使用肾毒性药物二急性肾损伤的替代治疗主要指血液净化治疗20血液透析HemodialysisHD血液滤过HemofiltrationHF血液透析滤过HemodialfitrationHDF血液灌流HemoperfusionHP血浆置换PlasmaExchangeplasmahoresisPE连续性血液净化治疗continuousbloodpurificationCBP血液净化技术的主要类型21多肽778肝素11200肌球蛋白17000因子D24000白介素131000蛋白酶35000肿瘤坏死因子39000225000氯化钠585尿素60肌酐113尿酸168葡萄糖180体内代谢产物的种类及分子量22体内代谢产物的种类及分子量LPS100000TNFa17400Ilb17000IL62200029000IL880009000IL103500040000C3a2500C5a2800缓激肽1060B内非肽4000类脂A相关片断20004000外毒素2000050000外毒素片断小于500023血液透析以弥散清除为主血液滤过以对流及部分吸附清除为主血液灌流则以吸附清除为主小分子物质主要以弥散清除效果好中大分子物质则以对流及吸附清除效果好对一些与蛋白结合率较高的毒素必须采用血液灌流弥散对流吸附500500050000血液净化的原理24原理利用半透膜原理将患者血液与透析液同时引进透析器在透析膜两侧呈反方向流动通过弥散原理溶质从浓度高的一侧弥散到浓度低的一侧从而达到清除血液中过高的一些代谢产物并补充血液中需要的离子并通过超滤清除体内过多的水分血液透析HemodialysisHD25血液透析的缺点HD清除中大分子溶质能力不佳血液动力学不稳定易导致低血压HD因机器和水处理设备的不可移动性无法进行床边HD抢救急慢性肾功能衰竭有效措施之一HD也可用于症状危重经一般解毒治疗无效或毒物已损伤肾脏导致ARF的急性中毒的抢救血液透析的临床作用26HF是模仿肾小球的滤过和肾小管的重吸收及排泄功能应用高通量滤过器将患者血液引入血滤器使体内存贮过多的水分及溶质清除而蛋白质及血细胞不会滤出血液滤过HemofiltrationHF27持续滤过可较稳定地维持体液容量对心血管功能影响小中大分子溶质清除均优于HD而小分子物质的清除不如HD生物合成膜有较好的生物相容性不易激活补体使细胞活化HF可在床边进行血液滤过的特点28利用高通量血液滤过器进行透析的同时经机器设置的补液系统向患者体内输入置换液同时根据患者脱水量设置超滤通过弥散与对流的原理进行溶质清除血液透析滤过HemodialfitrationHDFHDF是HD和HF的联合应用兼有两者的优点HDF清除小分子物质的能力优于HF清除大中分子物质的能力较HD显著提高HDF的血流动力学稳定性优于HD29HP是借助体外循环通过具有广谱解毒效应的吸附剂吸附内源性或外源性毒物药物及代谢产物的治疗方法血液灌流主要利用免疫吸附原理清除血中有害物质对于脂溶性高易与蛋白结合的大中分子药物和毒物均有较强的吸附清除作用吸附材料有活性炭树脂血液灌流HemoperfusionHP30PE是将患者的血液分离为血浆和细胞成分分离后的血浆弃去除去血浆中的各种病理性物质再将血细胞与置换液混合后回输体内的方法有助于恢复血浆因子功能PE适应症广泛临床主要应用于免疫性疾患血浆分离器血浆置换PlasmaExchangeplasmahoresisPE31CBP指所有连续缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称CBP的作用机制不仅仅是清除另一个重要环节是调节机体内稳状态CBP的应用指征显然并不局限于肾脏疾病CBP治疗必须强调连续性持续性血液净化continuousbloodpurificationCBP32连续性血液净化的分类33稳定的血液动力学持续稳定地控制氮质血症及水盐代谢能够不断清除循环中存在的毒素或中分子物质按需要提供营养补充及药物治疗CRRT并不是万能药病人的预后主要取决于基础疾病严重程度及其治疗效果CRRT为非选择性治疗清除多余溶质水分的同时大量有用物质如抗生素营养物质热量等亦随之丢失CRRT为体外循环治疗既要抗凝又要预防危重患者出血CRRT的优劣34选择哪种血液净化治疗的手段持续高流量血滤CPHVHF35CRRTnotIRRTCRRT和IRRT对死亡率的影响无明显差异但存活病人应用CRRT治疗肾功能恢复较好923vs594P001MehtaRLetalArandomizedclinicaltrialofcontinuousversusintermittentdialysisforacuterenalfailureKidneyIntSep200160311541163两项荟萃分析研究比较了CRRT与IHD表明CRRT治疗血流动力学耐受性更好研究未发现使用两种方法的患者平均动脉压或收缩压下降值有明显差异但CRRT更有利于实现维持液体平衡的目标2008严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南。