肩关节半脱位的预.ppt

肩关节半脱位的预防和治疗• 1 定义 • 肩关节半脱位(glenohumeral subluxation)又称肱盂 关节半脱位，是指肱盂关节机械连续性改变，肩 关节肱骨头从关节盂下滑，导致肩峰与肱骨头之 间出现可以触及的间隙•2 流行病学 •偏瘫后肩关节半脱位好发于Bronnstrom Ⅰ~Ⅱ期肌张力迟 •缓阶段，多数发生在病后1 个月内国内报道的发病率为60% •~70%[1]，国外报道的发生率为7%~81%[2] •发病率的高低可能与脑卒中后上肢瘫痪的程度有关 •Najenson 等报道， 在脑卒中后肩关节无主动运动的患者中， •81%发生肩关节半脱位；Smith 等报道为60%；Miglietta 等统计 •为56%在脑卒中后上肢能够轻微主动运动的患者中，肩关节 •半脱位的发生率，Linn 等报道为40%，Chaco、Wolf 和Hurd 等 •报道在脑卒中后1 个月内，上肢有主动运动的患者中只有15% •和7%发生肩关节半脱位[2]•3 发病机制及相关因素 •研究发现，偏瘫所致肩关节半脱位的发生与性别、年龄、 •病程无关 •3.1 肌力下降 •冈上肌可防止肱骨头在关节盂内下滑；三角肌向上牵拉肱 •骨，可使肱骨头抵喙突肩峰韧带上。

脑卒中患者软瘫期，这些 •维持肱盂关节正常位置的主要肌肉机能下降，难以维持肱盂关 •节正常位置，老年人尤为显著•3.2 重力影响 •软瘫期受重力影响，患侧上肢向下脱垂，使得韧带松弛、 •破坏及长期牵拉所致的延长，肱骨头从关节盂下滑，出现肩关 •节半脱位 •3.3 肌肉功能失衡 •肩胛骨周围肌肉瘫痪、痉挛或拮抗肌之间张力失衡及竖脊 •肌的影响导致肩胛骨下旋偏瘫早期，肩胛带失去前锯肌和斜 •方肌上部的支持，而背阔肌、菱形肌和提肩胛肌的痉挛致使肩 •胛骨下旋内收或回缩由于患侧肩胛骨的旋转使得关节盂向下 •倾斜、脊柱向健侧功能性侧凸导致的躯干倾斜、上肢被动外 •展，或几种因素联合作用，均可造成肱骨相对外展•3.4 护理不当•偏瘫侧上肢早期护理时，包括姿势治疗、功能训练和搬动 •过程中被不恰当的处理 •在上述因素中，以三角肌和冈上肌张力低下最为重要除 •此之外，国外还有学者报道，脑卒中后肩关节半脱位还可能与 •交感神经反射性营养不良、肩袖肌损伤、臂丛神经及其他周围 •神经功能障碍等因素有关[3]• 4 评定方法及复位标准 • 4.1 评定方法 • 对患者肩关节进行视触诊，并通过X线片确诊；按 《中国 • 康复医学诊疗规范》[4]中肩关节半脱位的标准进 行评估，排除 • 肩部外伤。

具体方法为：患者取坐位，肩关节半 脱位时肩峰下• 沉或可触及凹陷，肩胛骨下角位置低，翼状肩；肩关节正 位片 • 示病侧肩峰与肱骨头之间的间距(AHI)>14 mm或病侧上述 间距 • 比健侧宽10 mm，将上肢下垂时患者可感到肩部不适或疼 痛， • 若将上肢被动托起时，疼痛或不适减轻符合以上条件可 诊断 • 为肩关节半脱位 • 4.2 复位标准 • 患者健、患两侧AHI 值相等，同时相应指检肩峰与肱骨头 • 间隙小于1/2 横指，表示患者肩关节复位• 5 康复治疗 • 5.1 支持治疗 • 5.1.1 良肢位摆放偏瘫患者的良肢位包括健侧卧 位、患侧卧 • 位、仰卧位时肢体的摆放其主要目的是抑制偏 瘫肢体痉挛， • 预防异常运动模式，维持肩关节正常解剖位置， 避免肩关节半 • 脱位的发生黄金英等通过早期对患者进行良肢 位的摆放与保 • 持，发现脑卒中偏瘫患者的肩关节半脱位的发生 情况较对照组 • 明显减少[5]• 5.1.2 肩吊带的使用目前多数研究者认为，肩吊带 固定患肩 • 能减轻患肢本身重量所造成的牵拉，对肩关节有 较好的保护作 • 用，一旦发现有肩关节半脱位，应尽早使用肩吊 带刘月芳等 • 设计的偏瘫肩关节半脱位复位功能带既能使患者 坐位、站位及 • 功能训练时患肢肱骨头回纳固定在关节盂内，又 能保持肩关节 • 的良肢位[6]• 另一种观点不主张使用肩吊带，认为吊带并不能 减轻半脱 • 位；而且用吊带将上肢吊于胸前会加重或促进偏 瘫臂的屈肌痉 • 挛模式。

毕研贞等[7]、安巧等[8]在研究中使用充 气式肩吊带，要 • 求患者在坐位、站位或步行时佩戴，卧位休息或 功能训练时卸 • 下后者的结果显示对照组和实验组复位率有显 著性差异，而 • 前者的研究结果并无统计学差异• 有学者提出分期采用肩吊带冯洪等认为，上肢 处于软瘫 • 期或肩峰与肱骨头间隙2 横指(及以上)的肩关节半 脱位患者， • 为了安全起见可以适时使用肩吊带；对于痉挛期 或间隙2 横指• 以下的患者则不必要使用肩吊带，只要实施正确 的体位摆放并 • 进行康复训练，就能改善患者肩的问题[9]早期 使用肩吊带可 • 能有预防肩关节半脱位的发生，但究竟疗效如何 还有待进行循 • 证医学方面的研究• 5.2 物理治疗 • 5.2.1 低频电刺激低频电刺激包括经皮神经肌肉电 刺激 • (EMS)、功能性电刺激(FES)等，主要作用是激活瘫 痪肌肉的神 • 经纤维，恢复神经支配，有效地提高被刺激肌肉 的张力• 綦向用经皮肌肉内电刺激的方法治疗偏瘫患者的 肩关节半 • 脱位，治疗后患者的肩关节半脱位得到明显的缓 解，肩关节疼 • 痛和外旋程度减轻，疼痛度缓解，患者的自理能 力和关节活动 • 范围都明显增加[10]。

Ada 等的Meta 分析也证明 ，早期予以电刺 • 激可使三角肌和冈上肌产生运动，提示早期进行 电刺激可以预 • 防肩关节半脱位的结论是可靠的；但肩关节半脱 位已经发生再 • 予以电刺激治疗，其作用不大[2]• 5.2.2 低频调制中频电刺激低频调制中频电兼有低 频和中频 • 电的特点，通过本体反射机制促进中枢神经功能 的恢复与重 • 建，恢复偏瘫肢体的运动功能王凭等利用低频 调制中频电流 • 辅助治疗肩关节半脱位，结果显示实验组和对照 组两组间复位 • 率差异具有统计学意义[14]白蓉等的研究显示， 虽然复位率差 • 异无统计学意义，但对患者运动功能的恢复起到 积极的促进作 • 用[15• 5.3 运动疗法 • 5.3.1 本体感觉促进技术本体感觉促进技术是指通 过刺激存 • 在于肌梭、肌腱或关节内的本体感受器达到促进 肌肉收缩、促 • 进关节稳定的治疗技术主要包括神经肌肉本体 感觉促进技术 • (proprioceptive neuromuscular facilitation, PNF)和肩 关节挤压等• 5.3.1.1 促进技术PNF 治疗肩关节半脱位的机制尚 不十分明 • 确，有研究表明可能与短期本体感觉刺激能使目 标肌肉皮质代 • 表区兴奋性提高有关。

治疗时采用患侧肩胛带模 式和患侧上肢 • 组合模式进行针对性训练[16]，包括肩胛带前伸、 肩胛带后缩、 • 肩胛带前缩、肩胛带后伸、上肢单侧D2 屈模式、 上肢双侧D2 • 伸屈模式李华等[17]、杨丹丹等[18]采用PNF 治 疗早期偏瘫后肩 • 关节半脱位，结果显示治疗组较对照组上肢功能 和肩关节复位 • 率有明显提高• 5.3.1.2 肩关节挤压肩关节挤压能刺激本体感觉， 提高肌张 • 力廖云辉运用电针配合肩关节挤压治疗肩关节 半脱位，治疗 • 组与对照组治疗前后比较均有显著性差异，配合 电针疗效更 • 佳[19]• 5.3.2 Rood 技术刘传道等在常规治疗的基础上， 加强肩部 • Rood 技术和肌电生物反馈，治疗组的复位率和肩 部运动功能 • 改善均好于对照组[20] • 5.3.3 肌力训练脑卒中后肩关节半脱位主要与偏瘫 患者的肌 • 张力和肌力有关，普遍发生于卒中早期的弛缓阶 段肌力训练 • 对肩关节半脱位的患者来说尤为重要杨年煜根 据现存肌力水 • 平不同选用不同的训练方法，治疗后，患者上肢 运动功能评 • 定、日常生活能力评定以及X线检查都有明显改善 [21]5.4 作业疗法 由丽等在运动疗法及中频脉冲电刺激等的基 础上，根据患 者上臂和手有无功能给予不同的作业疗法， 以提高患手的灵活 性和双手的协调性，研究显示，作业疗法可 提高偏瘫患者上肢 的功能和手的实用性[22]。

在运动疗法的基 础上教会患者穿衣、 转移等日常活动中使用患侧上肢的正确方法 ，并配合推滚筒及 磨砂板等作业治疗会明显减少肩关节半脱位 的发生，对上肢的 功能恢复具有重要意义[23]• 5.5 药物治疗 • 5.5.1 口服药物针对肩关节半脱位引起的疼痛可以 口服解痉 • 镇痛药，如卡马西平、妙钠等，也可以选用非甾 体类抗炎药• 5.5.2 关节注射若患者肩部疼痛较剧烈，可行肩关 节腔内注 • 射技术于关节内给药注射药物主要采用曲安奈 德注射液 • 5.5.3 局部封闭治疗刘雅丽采用麻醉药物和皮质类 固醇激素 • 局部封闭治疗取得一定疗效[24]• 5.6 软组织贴扎技术 • 患者取坐位，肩关节外展45°，患肢屈肘90°，约 于肩胛下 • 角水平， 采用“I” 形贴布来促进肌肉收缩， 引导 肩关节上 • 提、外旋，增加感觉输入[25]目前这一领域国内 尚缺乏具体的 • 临床研究• 5.7 心理护理和健康教育• 心理康复治疗应贯穿于整个康复过程中，着重帮 助患者消 • 除畏难和抑郁等消极心理，树立信心 • 应尽早对脑卒中患者进行健康教育医务人员应 指导患者 • 及家属进行简单的活动，建立正确的康复观念， 避免并发症及• 误用的发生，促进功能恢复，提高生存质量。

• 据统计，约80%的卒中后患者存在不同程度的功 能障碍， • 尤其是肢体的偏瘫脑卒中后肩关节半脱位是常 见的并发症之 • 一，普遍发生于偏瘫早期的迟缓阶段对于肩关 节半脱位的发• 生机制尚不十分明确，通过支持疗法、物理疗法 、运动疗法、 • 作业疗法、药物治疗、手法治疗，结合健康教育 以及心理护理 • 等虽然使偏瘫后患者的肩关节半脱位情况有所好 转，但目前治 • 疗肩关节半脱位仍缺乏明确有效的办法就肩关 节半脱位而 • 言，预防的意义远大于治疗。