健康档案培训资料.doc

根据会议的安排，今天我就居民健康档案电子建档工作与大家做交流做好居民健康档案电子建档工作我们必须了解我国实施卫生信息化建设的相关工作及建立电子档案的目的和意义，只有正确的认识了这些，我们才能将这项工作开展好，因此，首先我就卫生信息化建设和电子建档工作目的、意义及今后的电子档案的具体应用等情况给大家做相关的介绍其次针对我县居民健康档案存在的问题和相关的建议做相关的说明一、居民电子档案与卫生信息化建设建立居民电子健康档案是区域卫生信息化建设的一个核心内容，所谓区域卫生信息化建设就是建立连接医疗卫生机构的基本业务信息系统的数据交换和共享平台，让区域内各信息化系统之间进行有效的信息整合的基础和载体，是具有多功能服务的一个综合业务平台今年实施的居民健康档案只是卫生信息化建设的一个数据库而已，是为今后将逐步实施以电子病历、居民健康档案数据库为核心的医院管理系统、公共卫生信息系统、社区与临床信息系统、卫生监督信息系统、医药卫生信息管理系统所奠定基础的实施居民电子档案要实现的功能1. 实现居民健康档案共享按照国家标准，建立起统一的居民健康档案，主要采取健康档案树记录生命周期中的健康活动数据，实现数据集中存放和共享；把生命周期从胚胎发育到死亡过程的各个时间点对健康情况的干扰和措施进行全程记录，包括门诊、住院、妇幼保健等。

2. 实现健康信息集中的存放和共享健康信息主要通过病人就诊获得，包括（病案的首页、门诊处方信息、住院医嘱信息、病历信息、检验报告、检查报告、双向转诊共享）， 通过区域信息共享提高基层医院竞争力通过信息化手段，把居民在大医院做的检验、检查报告、诊断、病案首页、用药信息、出院小结、过敏史报告等放在区域平台中，实行双向转诊和远程会诊逐步扭转大医院人满为患，卫生院门庭冷落的现象，提高乡镇卫生院的知名度和影响力通过信息化手段，把病人在大医院里所做的检查资料也能让基层卫生院共享，提高基层卫生院的医疗质量和医疗水平，逐步使病人提高对乡镇卫生院的信任度 区域卫生信息化横向连接区域卫生信息化平台可以进行妇幼保健、计划免疫、应急指挥、疾病管理等公共卫生信息系统对医疗卫生服务机构信息采集和交换，3.通过区域卫生信息共享平台，对个人健康档案进行统一标准、统一存储、统一管理这样，居民能够及时了解健康信息的情况.通过区域卫生信息平台为每个居民提供服务，上网便能够了解到自身健康的情况，还可以达到健康教育，逐步达到健康干预的目的，做到疾病的早预防、早治疗和早康复 4、为卫生行政部门决策管理的支持 卫生信息化建设的实施步骤第一阶段 1. 建立居民电子健康档案。

健康档案首先以乡镇卫生院和社区卫生服务中心来建立病人在各个医疗机构的诊疗活动在档案中能够不断完善，不断更新2、建设医院的信息化系统 3. 建设社区卫生服务中心、乡镇卫生院的信息化系统，主要由二级以上的机构，为区域信息化网络提供病人在这些医疗机构诊疗的信息，把信息化系统进一步完善特别提供临床的检验、检查，这些信息需要医院提供，所以第一步要把骨干医院的信息化进一步完善通过统一开发，大家共同使用网上信息化软件系统，主要是农村卫生院综合管理系统和社区卫生服务中心系统 4. 建设区域医疗卫生信息服务平台，建立卫生信息中心和数据交换的平台 第二阶段 1. 建设居民健康服务门户 2. 建设卫生政务协同办公系统 3. 建设安全用药管理系统第三阶段 建设区域管理系统、区域用血监督查询系统，主要对全血管理和用血监督的系统、建立和完善公共卫生管理的业务系统主要把公共，包括疾控等几块横向纵向整合 将要实现社会效益第一，实现城乡一体化的医疗服务，缓解看病难、看病贵第二，实现城市卫生资源的高效利用由于医疗资源分配不均衡，特别是农村医疗资源比较缺乏，通过区域信息化可以把大医院的资源在基层医疗机构得到共享，提高基层医疗机构服务的能力和水平。

第三，提高医疗服务的水平和质量，降低基层卫生机构医疗事故的发生率医疗机构由于资源缺乏，特别是人才的缺乏，所以往往对医疗服务的质量和诊断的水平不高，通过信息化提高这方面的能力，能够降低医疗事故的发生率第四，通过诊疗活动信息建立、完善和补充居民健康档案，实现信息实时交互与共享，建立动态的“活档”，提供健康服务健康档案一定要是活的，要能够用得上，能够不断的补充完善，不断的更新，这个档案才能够发挥它的作用，特别是城乡一体化病人可以在卫生院看病，也可以在乡医院看病，也可以到市里面看病在任何地方、任何时间都可以对整个医疗过程的信息能够完整的记录在健康档案里面，对健康档案的利用和使用这个信息有更重要的意义 总的来说，区域卫生信息化建设以个人健康档案为核心，生命周期为主线，通过对人一生各个生命周期的健康问题及采取的干预活动的多渠道全动态采集、集中存储，形成一个完整的动态的个人终生健康档案；另一方面，平台通过对个人健康档案的统一管理、全面共享、数据挖掘，向个人、医疗机构、政府机构等不同服务对象提供各类信息服务二、我县居民健康档案（一）存在的问题（1）思想认识不到位医务人员没有明确建立健康档案的目的和意义，认为建立健康档案，尤其是建立纸质健康档案是劳命伤财，废力不讨好地事，对于建电子档案也是敷衍了事，只追求数量不求质量。

2）后续管理未跟上健康档案是一种动态的档案，它是随着个人的生命体征和生活习惯的变化而变化的，绝大多数卫生院建档后尚未形成建立、保管、利用的规范化工作流程，档案建立后就放在一边成“死档案”，纯粹以应付检查为目的，个人信息不准确和诊疗信息根本没有更新3）内容标准不统一、缺项、漏项多，逻辑错误严重，在未体检未调查的情况下就凭空造假的现象普遍存在4）医务人员缺乏、工作任务繁重九大基本公共卫生服务项目去年才在我县启动，由于所涉及的内容多，而从上到下对于该项工作都是“摸着石头过河”，特别是建立居民健康档案从去年的规范化建档率由原来的 40%提高到 60%节奏过快，要真正的做到规范化的要求难度过大5）建档方法待探索和规范当前的建档有卫生院抽调人员进行的建档，也有村卫生室协助进行的建档，也有采取的入户调查，健康体检的方式进行的，不论用何种方法都耗时耗力，进度缓慢，寻求一条适合建立健康档案的长效机制有待进一步探索和规范6）宣传不到位，群众对每年一次的健康体检知之不详二）几点建议1、加大健康档案建档的培训力度对建档人员、体检人员除了做好关于如何建档的培训外，更重要的是要让他们明白为什么要建档，建档如何使用方面的知识培训。

2、建立健全建档的各项措施，稳步提高健康档案的规范化建档率充分认识健康档案建档的重要性，把健康档案的规范化建档纳入乡镇卫生院的绩效考核的指标一，根据实际，建立起保障居民健康档案建档规范化的重要措施3、加大宣传力度，增强群众的健康意识，实现群众由被动体检到主动体检的转变要通过各种渠道开展居民健康档案的宣传，形成领导认为必要，群众认为必需，建档人员认为必然的主动建档、愿意建档的氛围4、进一步规范填制电子健康档案，做到统一标准，统一规范，统一要求5、进一步完善工作机制，切实增强建立居民健康档案的创新力建立健康档案应该在服务过程中随时建立, 必须与医疗机构日常工作有机结合, 特别是现在实行电子档案后要做到在诊疗过程中对健康档案进行实时更新以上对为什么要建立健康档案、健康档案的使用等问题做了回答，同时也针对我县建档中出现的问题做了阐述，并提出了相关的建议，希望大家能认识到建立居民电子健康档案的重要性，真正的起到提高我县的居民健康档案建档工作质量的目的，为今后医疗机构对病人的诊治，卫生机构对居民健康状况的了解以及下一步将要实施的卫生信息化建设打下坚实的基础针对居民健康档案出现的问题在这里不做财务表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目，不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的要求执行。