汝州市新农合慢病鉴定申请表0.doc

汝州市新型农村合作医疗慢性病鉴定申请表汝州市新型农村合作医疗慢性病鉴定申请表＿＿乡（镇、办事处） 填表日期 年 月 日姓名身份证号性别医疗证号基 本 情 况联系家庭住址＿＿乡镇、办事处＿＿村 疾病 现状 及诊断近期一寸照片随时 办理病种□慢性肾功能衰竭的透析治疗 □血友病 □丙肝 □重性精神病 □艾滋病 □再生障碍性贫血 □恶性肿瘤 □器官移植抗排异治疗 □甲状腺功能亢进 □结核病（免费项目除外） 申 请 病 种集中 办理病种□Ⅱ期及以上高血压病□冠心病（非隐匿性）□有并发症的糖尿病 □急性脑血管病后遗症□肝硬化失代偿期□类风湿性关节炎 □肺心病□强直性脊柱炎□慢性阻塞性肺气肿 □癫痫病□苯丙酮尿症□系统性红斑狼疮申请 就诊医院村卫生所（社区卫生服务站）意见：（公章） 所长签名： 年 月 日乡（镇）卫生院（社区卫生服务中心）初审意见：病例摘要：初诊医师签名：（公章）院长签名： 年 月 日指定医院鉴定意见： 复查情况：鉴定医师意见：（公章） 主管院长签名： 年 月 日市合管办意见：（公章）年 月 日备备注：参合患者只能注：参合患者只能选择选择一个病种，在病种前面一个病种，在病种前面□内打内打√，随，随时办时办理病种是指患者出院后可直接到汝理病种是指患者出院后可直接到汝 州市新州市新农农合服合服务务大大厅办厅办理，集中理，集中办办理病种理病种为为每年每年 11 月、月、12 月份集中在月份集中在辖辖区区卫卫生院生院办办理。

理办办理理时时候需候需 要提供要提供县级县级及以上医及以上医疗疗机构出具的疾病机构出具的疾病诊诊断断证证明和所患疾病相关的明和所患疾病相关的检查检查、化、化验报验报告告单单等病等病历资历资料料 （一年内住院（一年内住院资资料有效）身份料有效）身份证证复印件、复印件、户户口本复印件，近期一寸免冠照片口本复印件，近期一寸免冠照片慢性病办理须知慢性病办理须知1、参合病人申、参合病人申请请重症慢性病需要去病人重症慢性病需要去病人户户口所在地口所在地辖辖区区卫卫生院或社生院或社区区卫卫生服生服务务中心中心领领取申取申请请表，申表，申请请重症慢性病需要出具以下申重症慢性病需要出具以下申请请材料：材料：县县级级及以上医及以上医疗疗机构出具的疾病机构出具的疾病诊诊断断证证明以及病人一年内的和所患疾病相关明以及病人一年内的和所患疾病相关的的检查检查、化、化验报验报告告单单等病等病历资历资料，病人的医料，病人的医疗疗卡、卡、户户口本、身份口本、身份证证复印件，复印件，近期一寸免冠照片近期一寸免冠照片门诊门诊慢病一年内不慢病一年内不产产生生费费用者需要重新用者需要重新鉴鉴定，和住院定，和住院共享一个封共享一个封顶线顶线，每人每年，每人每年补偿补偿（含住院（含住院补偿补偿）不得超）不得超过过当年度住院当年度住院补偿补偿封封顶线顶线。

重症慢性病治重症慢性病治疗疗用用药药和和检查检查必必须须与所申与所申报报疾病相符合疾病相符合严严禁串禁串换药换药品、品、搭搭车车开开药药报销报销流程参照定点医流程参照定点医疗疗机构重症慢性病机构重症慢性病报销报销流程，要求当天流程，要求当天结结算即算即时结报时结报2、慢性病、特殊病种、慢性病、特殊病种门诊费门诊费用在家庭用在家庭账户资账户资金、金、门诊统门诊统筹筹资资金用完后金用完后纳纳入住院入住院统统筹基金支付范筹基金支付范围围，不，不设设起付起付线线，按比例，按比例补偿补偿慢性肾肾功能衰竭的功能衰竭的透析治透析治疗疗、血友病、艾滋病、甲状腺功能亢、血友病、艾滋病、甲状腺功能亢进进的新的新农农合政策范合政策范围围内的内的门诊费门诊费用按用按 80％的比例％的比例补偿补偿； ；恶恶性性肿肿瘤、器官移植抗排异治瘤、器官移植抗排异治疗疗、再生障碍性、再生障碍性贫贫血、血、重性精神病的新重性精神病的新农农合政策范合政策范围围内的内的门诊费门诊费用按用按 70％的比例％的比例补偿补偿； ；ⅡⅡ期及以期及以上高血上高血压压病、冠心病（非病、冠心病（非隐隐匿性）、有并匿性）、有并发发症的糖尿病、急性症的糖尿病、急性脑脑血管病后血管病后遗遗症、症、肝硬化失代肝硬化失代偿偿期、期、结结核病（免核病（免费项费项目除外）、目除外）、类风类风湿性关湿性关节节炎、慢性阻塞性肺炎、慢性阻塞性肺气气肿肿、肺心病、丙肝、、肺心病、丙肝、强强直性脊柱炎、直性脊柱炎、癫痫癫痫病、苯丙病、苯丙酮酮尿症及系尿症及系统统性性红红斑狼斑狼疮疮的新的新农农合政策范合政策范围围内的内的门诊费门诊费用按用按 60％的比例％的比例补偿补偿。

其他符合重大疾病其他符合重大疾病门诊门诊救治条件的，救治条件的，补偿补偿政策按相关政策按相关规规定定执执行汝州市新汝州市新农农合合办办公室公室 咨咨询询： ：0375-6051157 6051155新新农农合慢性病申合慢性病申请请条件及注意事条件及注意事项项1、必必须须是是 2015 年参加新年参加新农农合的群众合的群众2、必必须须是患有申是患有申请请表上所列出的重症慢性疾病表上所列出的重症慢性疾病3、有多种慢性病的患者只能申有多种慢性病的患者只能申请请申申请请表上所列出的疾病中的一表上所列出的疾病中的一种，以种，以较较重的疾病重的疾病为为主，多主，多选选作作废废4、需要提供材料：需要提供材料：县级县级及以上医及以上医疗疗机构出具的疾病机构出具的疾病诊诊断断证证明和所明和所患疾病相关的患疾病相关的检查检查、化、化验报验报告告单单等病等病历资历资料（一年内住院料（一年内住院资资料有料有效）身份效）身份证证复印件、复印件、户户口本复印件，近期一寸免冠照片口本复印件，近期一寸免冠照片5、慢性病、特殊病种慢性病、特殊病种门诊费门诊费用在家庭用在家庭账户资账户资金、金、门诊统门诊统筹筹资资金用金用完后完后纳纳入住院入住院统统筹基金支付范筹基金支付范围围，不，不设设起付起付线线，按比例，按比例补偿补偿。

（就是（就是说说医医疗疗卡上的卡上的账户费账户费用和用和统统筹筹费费用全部用完后才能按慢病用全部用完后才能按慢病报销报销）6、慢病申慢病申请请成功后，在一年内如果没有使用将会被取消成功后，在一年内如果没有使用将会被取消资资格，第格，第二年需要重新申二年需要重新申请请7、慢性病申慢性病申请请成功后，只能在您所申成功后，只能在您所申请请的就的就诊诊医院使用，在其他医院使用，在其他医院不可以使用医院不可以使用8、往年的慢病申往年的慢病申请请表作表作废废， ，请请及及时时更更换换今年的新申今年的新申请请表，使用往表，使用往年的申年的申请请表按要求不予受理表按要求不予受理9、申申请请表中表中“随随时办时办理病种理病种”错过错过集中集中办办理理时间时间的在的在 2015 年内可年内可以随以随时时申申请办请办理，理， “集中集中办办理病种理病种”只能在每年要求的申只能在每年要求的申请时间请时间内内申申请办请办理，理，错过错过申申请时间请时间的的请请于下年度集中申于下年度集中申请时间请时间内申内申请请。