医学影像诊断学：女性生殖系统疾病影像诊断-6.ppt

女性生殖系统女性生殖系统女性生殖系统女性生殖系统第三节第三节学习要点学习要点 1.掌握女性生殖系统正常影像学表现2.熟悉女性生殖系统异常影像学表现3.了解女性生殖系统影像学观察、分析和诊断方法4.了解女性生殖系统不同成像技术的临床应用价值和限度及综合应用的意义5.了解女性生殖系统先天性发育畸形（以子宫为主）的影像学表现6.熟悉炎症性疾病（子宫输卵管炎和盆腔炎症）影像学表现7.掌握女性生殖系统肿瘤（子宫平滑肌瘤、宫颈癌、卵巢囊腺瘤和囊腺癌）和肿瘤样病变（卵巢囊肿）影像学表现第三节一、正常影像学表现一、正常影像学表现ä（一）正常X线表现l正常子宫输卵管造影表现 l正常盆腔动脉造影表现 ä（三）正常CT表现 l子宫和阴道 l卵巢与输卵管ä（四）正常MRI表现 l子宫 l卵巢与输卵管第三节正常子宫输卵管造影Ø正位观察，子宫腔呈倒置三角形，子宫角与输卵管相通；下端则与子宫颈管相连，后者由于粘膜皱襞存在而呈羽毛状表现Ø由于输卵管有蠕动，因而充盈可不连续Ø注入碘油后24小时或注入水溶性碘剂后1小时～2小时摄片，显示输卵管内对比剂全部排空并进入腹腔，呈多发弧线状或波浪状致密线影正常盆腔动脉造影表现 （一）正常（一）正常X X线表现线表现正常子宫输卵管碘油造影（图）正常子宫输卵管碘油造影（图）第三节子宫 宫体呈横置梭形或椭圆形软组织密度影，中心较小的类圆形或“T”形低密度区代表宫腔 宫颈显示在子宫体下方层面，横径小于3cm 宫旁组织位于宫体、宫颈和阴道上部的两侧，为脂肪性低密度区，内含点状或条状软组织，代表血管、神经和纤维组织 可见条带状自宫底向前外侧走行的子宫圆韧带 增强扫描，子宫肌呈明显均一强化（二）（二）正常正常CTCT表现表现第三节卵巢 在育龄期，CT扫描在部分个体可识别正常卵巢，位于子宫侧壁与盆壁之间，育龄期卵巢有滤泡形成，于排卵期最明显，卵巢密度不均育龄期女性生殖系统正常平扫育龄期女性生殖系统正常平扫CTCT第三节子宫 T1WI上，宫体、宫颈和阴道呈均匀低信号T2WI上，宫体、宫颈和阴道呈分层表现宫体分三层信号：中心高信号，代表宫内膜和分泌物中间薄的低信号带，亦称联合带，为子宫肌内层，周围呈中等信号，代表子宫肌外层。

宫颈自内向外有四层信号：高信号的宫颈管内粘液，中等信号的宫颈粘膜皱襞，低信号宫颈纤维基质，中等信号宫颈肌层 阴道有两层信号：中心高信号的阴道上皮及分泌物，周围低信号的阴道壁（三）正常（三）正常MRIMRI表现表现 正常子宫正常子宫MRIMRI（图）（图）第三节增强扫描：宫体、宫颈强化表现随时间而异卵巢绝经期前女性96%可识别出正常卵巢绝经后妇女卵巢多难以识别T1WI上，卵圆形均匀低信号结构，不易与临近含液肠曲鉴别T2WI上，其周边卵泡呈高信号，而内部的中央基质呈低信号无论T1WI或T2WI上，输卵管均难以识别（四）正常（四）正常MRIMRI表现表现正常子宫和卵巢正常子宫和卵巢MRIMRI第三节二、异常影像学表现（二、异常影像学表现（1 1））ä（一）子宫输卵管造影异常征象 l宫腔异常 l输卵管异常第三节ä（二）异常CT表现 l子宫 n子宫大小和形态异常 n子宫密度异常 l盆腔肿块 ä（三）异常MRI表现 l子宫n子宫大小和形态异常 n子宫信号异常 l盆腔肿块 l输卵管 二、异常影像学表现（二、异常影像学表现（2 2）） 异常影像学表现（图）异常影像学表现（图）异常异常影像学表现影像学表现（图）（图）第三节三、观察、分析和诊断三、观察、分析和诊断 äX线äCTäMRI第三节四、不同成像技术的临床应用四、不同成像技术的临床应用 äX线äCTäMRIä成像技术的优选和综合应用 节育环节育环X X线和声像图（图）线和声像图（图）a. 立位腹平片；b. 声像图第三节女性生殖系统先天性发育畸形女性生殖系统先天性发育畸形 【临床与病理】Ø子宫是由两条侧腹中肾管向中线靠拢、融合、中隔吸收而形成的。

在胚胎发育的任何时期出现停滞，即可造成不同类型的畸形Ø发生率为0.1%~0.5%，在不育或流产妇女中约占9%，常合并肾脏的先天性畸形 第三节输卵管、子宫、宫颈和阴道上1/3与阴道中1/3分别来自两侧Müllerian管和窦-阴道球，融合、腔化，阴道下1/3单独发育 Müllerian管发育异常、融合及再腔化过程的异常均可导致女性生殖道发生各种类型畸形第三节X线：根据显影内腔的形态和内有无纵隔及其长度可诊断大多数子宫畸形CT：可发现先天性无子宫和较小的幼稚子宫及双子宫无助于发现局限于腔内的子宫畸形 MRI：能清楚显示子宫外形、子宫壁及宫腔单角子宫－－呈“香焦”状表现鞍型子宫－－宫腔呈心形表现双子宫－－－有两个分开的宫体和宫颈纵隔子宫－－宫底外缘光滑或轻度凹陷（<1cm）双角子宫－－宫底外缘有明显切迹 先天性发育畸形先天性发育畸形影像学表现影像学表现双角子宫双角子宫MRIMRI（图）（图）第三节ä子宫输卵管炎 【临床与病理】子宫输卵管炎是不孕的主要原因之一，约占不孕症的20~50％子宫输卵管炎可分非特异性及结核性，前者一般称为子宫输卵管炎炎症性疾病炎症性疾病 第三节X线：子宫输卵管造影是检查子宫输卵管炎主要方法，还有分离粘连治疗作用l慢性输卵管炎：多为双侧性，输卵管粗细不均但柔软；输卵管积水，近端管腔扩大，若对比剂进入其中则呈油滴状而不弥散，是非特异性炎症重要表现，宫腔受累则形态不规整，粘连处呈充盈缺损。

子宫输卵管炎影像学表现子宫输卵管炎影像学表现第三节l子宫输卵管结核：宫腔边缘不规整，严重时宫腔狭小、变形双侧输卵管狭窄、变细、僵直、边缘不规则，由于溃疡而形成多发小的瘘道，充盈对比剂时呈植物根须状表现，是结核的重要特征子宫输卵管炎并双侧输卵管闭塞（图）子宫输卵管炎并双侧输卵管闭塞（图）第三节女性生殖系统肿瘤和肿瘤样病变女性生殖系统肿瘤和肿瘤样病变（一）子宫平滑肌瘤（二）子宫内膜癌（三）子宫颈癌（四）子宫内膜异位症（五）卵巢囊肿和卵巢肿瘤第三节（一）子宫平滑肌瘤（一）子宫平滑肌瘤ä【临床与病理】30~50岁好发，35岁以上占1/3，占绝经期前妇女70%~80%肌瘤常为多发，大小不等子宫体最多见，可分为粘膜下、肌层内和浆膜下肌瘤实体性的球形肿块，主要由旋涡状排列的平滑肌细胞构成，肌瘤外表有假性包膜；较大肌瘤由于血供障碍可发生多种变性，也可发生坏死、囊变、出血、钙化；恶变率不足1%常见症状是月经过多、经期长且间隔短、不孕和习惯性流产第三节X线：平片偶尔能发现子宫肌瘤的颗粒状钙化CT：：子宫增大，呈分叶状表现，见于较大肌层内肌瘤和浆膜下肌瘤肌瘤密度可等于或略低于周围正常子宫，约10%肌瘤发生钙化增强检查肌瘤可有不同程度强化，多略低于正常子宫肌的强化子宫平滑肌瘤子宫平滑肌瘤影像学表现影像学表现第三节MRI：是发现和诊断子宫肌瘤最敏感方法，能检出小至3mm肌瘤易于分辨粘膜下、肌层内、浆膜下或宫颈部位的子宫肌瘤T1WI上，子宫肌瘤的信号强度类似子宫肌T2WI上，典型肌瘤呈明显低信号，边界清楚，与周围子宫肌信号形成鲜明对比A： T2WI 横断面；B： T2WI矢状面；C： T2WI冠状面AABBCC多发子宫肌瘤（图）多发子宫肌瘤（图）多发子宫肌瘤（图）多发子宫肌瘤（图）第三节【临床与病理】女性生殖系统常见恶性肿瘤，仅次于宫颈癌病理上腺癌占绝大多数肿瘤最初位于子宫内膜，其后向外侵犯子宫肌，并可向下延伸侵犯宫颈，穿破浆膜后，能直接累及宫旁组织、膀胱和邻近肠管淋巴转移是常见的转移途径（二）子宫内膜癌（二）子宫内膜癌第三节临床上子宫内膜癌分期：Ⅰ期 肿瘤限于子宫体Ⅱ期 肿瘤侵犯子宫颈Ⅲ期 肿瘤侵犯至宫外，但范围限于真盆腔Ⅳ期 肿瘤侵犯膀胱、肠管或发生远隔性转移第三节X线：盆腔动脉造影可显示杂乱不规则的肿瘤血管。

CTuⅠ期肿瘤，当瘤灶较小时，可表现正常；肿瘤侵犯子宫肌时，增强检查肿瘤强化低于正常子宫肌呈较低密度肿块uⅡ期肿瘤侵犯宫颈时，示宫颈不规则增大，较大肿瘤常阻塞宫颈管，致宫腔积水、积血或积脓子宫内膜癌子宫内膜癌影像学表现影像学表现第三节uⅢ期肿瘤，由于宫旁组织受累，正常脂肪性低密度表现消失，代之不规则软组织肿块影,可见盆腔淋巴结增大uⅣ期肿瘤，膀胱或/和直肠受累时，显示与子宫肿块相连的局部膀胱壁或直肠壁增厚或形成肿块第三节MRIuⅠ期肿瘤，病变限于子宫内膜时，T1WI或T2WI像上可显示正常；肿瘤侵犯子宫肌时，T2WI像上可见中等信号的肿瘤破坏子宫内膜与子宫肌界面，联合带低信号中断并侵入子宫肌内、外层Gd-DTPA增强T1WI检查，子宫内膜癌的强化程度不同于邻近正常子宫肌第三节uⅡ期肿瘤，T2WI上中等信号的肿块延伸至宫颈，并扩张了宫颈管，低信号宫颈纤维基质带中断uⅢ期和Ⅳ期肿瘤，发生宫旁延伸时，显示肿瘤累及宫旁组织并使其信号发生改变AABBCC子宫内膜癌（图）子宫内膜癌（图）DDEE子宫内膜癌（图）子宫内膜癌（图）子宫内膜癌子宫内膜癌——II II期期（图）（图）第三节ä【临床与病理】宫颈癌多为鳞状上皮癌，约占90%宫颈癌多发生在鳞状上皮与柱状上皮结合处，富于侵犯性，可破坏宫颈壁而侵犯宫旁组织，进而达盆壁，向下和上延伸侵犯阴道和子宫下段。

晚期，输尿管、膀胱和直肠均可受累宫颈癌主要沿淋巴道转移，血行转移少见子宫颈癌的治疗方案取决于肿瘤的分期（三）子宫颈癌（三）子宫颈癌第三节临床上，宫颈癌常见于45岁~55岁接触性出血是宫颈癌早期的主要症状肿瘤侵犯盆腔神经可引起剧痛，侵犯膀胱直肠发生血尿便血妇科检查，可见宫颈糜烂及菜花或结节状肿物宫颈癌临床分期如下：Ⅰ期 肿瘤完全限于宫颈Ⅱ期 肿瘤延伸超过宫颈，但不达盆壁和阴道下1/3Ⅲ期 肿瘤延伸至盆壁或阴道下1/3Ⅳ期 肿瘤延伸超过真盆腔或侵犯膀胱、直肠第三节äCTuⅠ期肿瘤较小时，CT检查可无异常发现；肿瘤较大而明显侵犯宫颈基质时，宫颈增大；增强检查肿瘤的强化程度低于残存宫颈uⅡ期肿瘤，增大宫颈的边缘不规则或模糊；宫旁脂肪组织密度增高，甚至出现与宫颈相连的软组织肿块uⅢ期肿瘤继续向外生长可侵犯盆壁，显示软组织肿块侵犯闭孔内肌或梨状肌；可发现盆腔淋巴结增大uⅣ期肿瘤，肿瘤侵犯膀胱和直肠时，上述结构周围脂肪间隙消失，膀胱或直肠壁增厚、甚至出现肿块；并有淋巴结增大或转移表现 子宫颈癌子宫颈癌影像学表现影像学表现第三节äMRIMRI检查对肿瘤范围的显示要优于CT检查uⅠ期肿瘤，MRI检查不能识别原位癌和微小肿瘤；当肿瘤明显侵犯宫颈基质时，于T2WI上表现中等信号肿块，其扩大了宫颈管，低信号纤维性宫颈基质中断或脱入阴道内uⅡ期肿瘤，显示宫颈增大，外缘不规则或不对称，宫旁出现肿块或宫旁脂肪组织内出现异常信号的粗线状影第三节 Ⅲ期肿瘤，显示肿块向下侵犯阴道的下部，向外延伸至盆壁，或出现肾积水表现uⅣ期肿瘤，表现膀胱或直肠周围脂肪界面消失，正常膀胱壁或直肠壁的低信号有中断，或这些器官的粘膜信号中断，乃至出现膀胱壁或直肠壁的增厚或腔内肿块 子宫颈癌子宫颈癌MRI —ⅡMRI —Ⅱ期（图）期（图）AABBCC子宫颈癌子宫颈癌MRIMRI（图）（图）第三节 常见的妇科病，多见于30~45岁的妇女 功能性子宫内膜出现在子宫腔以外的任何其他部位时称子宫内膜异位症异位的子宫内膜出现在子宫体的肌层时称内在性子宫内膜异位症，也称子宫腺肌病 异位的子宫内膜发生在子宫以外的其他任何部位时称外在性子宫内膜异位症，常见于卵巢、子宫的韧带、直肠阴道隔、子宫直肠隐窝、输卵管、大肠、膀胱、子宫颈以及盆腔腹膜 （四）子宫内膜异位症（四）子宫内膜异位症第三节l临床与病理 主要症状有继发性和渐进性痛经、月经失调，一般多表现为周期性发作 子宫内膜异位症最常累及卵巢（80%），可见大小不等的囊肿，一般5~6cm大，最大可达25cm，囊肿内含暗褐色糊状陈旧血液，故常称为巧克力囊肿外在性外在性子宫内膜异位症子宫内膜异位症第三节X线：子宫输卵管造影可见子宫移位，输卵管移位、扭曲、变窄CT：盆腔内囊性肿块并囊腔内积血表现。

由于出血时间不同密度不同，增强表现为囊壁不规则强化而囊内容物无强化MRI：由于病灶内积血成分不同，囊液成分复杂，且合并纤维组织增生和粘连，形成不规则囊实性肿块囊肿表现混杂信号液-液平面囊肿边缘与子宫周围可见不规则软组织信号粘连带 子宫内膜异位症子宫内膜异位症影像学表现影像学表现子宫内膜异位症子宫内膜异位症MRIMRI （图）（图）第三节ä临床与病理子宫内膜基部直接侵入相邻子宫肌层，在子宫标本中约占15%~17%分为弥漫型和局限型前者子宫均匀增大，质硬肌层内肌束增生，无包膜，亦不形成结节，其间散在针尖至数毫米大小的暗红色或蓝色液体局限型为内膜局灶性侵入肌层，子宫不规则增大，以发生在后壁多见子宫腺肌病需与子宫肌瘤鉴别，前者唯一治疗为手术切除，后者行肌瘤摘除术或介入治疗可保留子宫子宫腺子宫腺肌病肌病第三节äX线和CT：无诊断价值äMRI：T2WI上子宫体低信号联合带局限性或弥漫性增厚关于正常联合带的厚度标准还有不同的认识，其范围为5mm~12mm局灶性子宫内膜异位表现为与联合带相连的低信号小结节影，边界不清弥漫性子宫内膜异位则表现为低信号联合带的广泛增厚子宫腺肌病影像学表现子宫腺肌病影像学表现第三节l卵巢囊肿l卵巢肿瘤 n浆液性囊腺瘤和粘液性囊腺瘤 n卵巢囊性畸胎瘤 n卵巢浆液性囊腺癌与粘液性囊腺癌 n卵巢转移瘤 （五）卵巢囊肿和卵巢肿瘤（五）卵巢囊肿和卵巢肿瘤 第三节ä临床与病理l包括单纯性囊肿和功能性囊肿，后者可为滤泡囊肿、黄体囊肿和黄素囊肿等l多数囊肿为单侧性，部分可为双侧性。

囊肿大小不等，多为单房、壁薄、无分隔l多囊性卵巢为双侧性，且呈多房性表现l临床上，卵巢囊肿常无症状，功能性者可有月经异常，多囊性卵巢表现为多毛和不孕卵巢囊肿卵巢囊肿第三节äCT：典型表现为附件区均一水样低密度肿块，呈圆形或椭圆形，边缘光滑，壁薄，无内隔äMRI：囊液在各成像序列上均与尿液成等信号，即T1WI上为低信号，而T2WI上为非常高的信号如囊内含蛋白物质较多，T1WI和T2WI上均可为高信号囊壁薄而光滑ä多囊性卵巢双侧卵巢常增大，卵巢被膜下多发小囊，中心基质肥大卵巢囊肿卵巢囊肿影像学表现影像学表现右卵巢多发囊肿MRI（图）第三节分别占卵巢全部肿瘤的23%和22%肿瘤均可为多房或单房性，囊壁和内隔均较光滑，内含稀薄或粘稠的液体浆液性囊腺瘤恶变率较高，可达30%~50%肿瘤常常较大，粘液性者，直径大于10cm中年女性多发，主要临床表现是盆腹部肿块，较大肿块可产生压迫症状浆液性囊腺瘤和粘液性囊腺瘤浆液性囊腺瘤和粘液性囊腺瘤第三节CT 肿瘤常表现为盆腔内较大肿块，巨大者可占据大部分盆腹腔肿块呈水样低密度，其中粘液性者密度较高 可为多房或单房状，各房密度可略有差异壁和内隔多较薄且均匀一致，少数有乳头状软组织结节。

增强检查壁和内隔发生强化囊腺瘤影像学表现囊腺瘤影像学表现第三节MRI：形态学表现同CT浆液性囊腺瘤表现为长T1低信号和长T2高信号；粘液性者由于含粘蛋白而致肿瘤在T1WI和T2WI上均呈较高信号Gd-DTPA增强检查，肿瘤的壁和内隔发生强化第三节【临床与病理】卵巢常见的良性肿瘤，约占全部卵巢肿瘤的20%肿瘤由来自三个胚层的成熟组织构成，其中以外胚层组织为主肿瘤呈囊性，表面光滑，囊壁较厚，内含皮脂样物质、脂肪、毛发，并可有浆液、牙齿或骨组织大约10%为双侧性恶性发生率很低，不足2%肿瘤可发生扭转或破裂卵巢囊性畸胎瘤卵巢囊性畸胎瘤第三节äCT边界清楚混杂密度囊性肿块，内含脂肪、软组织密度成分和钙化肿块内可见脂肪-液面，偶可在界面处见毛发团囊壁局限性增厚，呈结节状突向腔内，称皮样栓少数囊性畸胎瘤无明确脂肪成分和钙化卵巢囊性畸胎瘤影像学表现卵巢囊性畸胎瘤影像学表现第三节äMRI混杂信号肿块，其特征是肿块内含有脂肪信号灶MRI检查同样可发现液-液平面由囊壁向内突入的软组织信号壁结节钙化形成的无信号区双侧卵巢囊性畸胎瘤CT和MRI（图）第三节【临床与病理】卵巢最常见恶性肿瘤，主要为浆液性囊腺癌和粘液性囊腺癌浆液性囊腺癌最多，占卵巢恶性肿瘤40%~60%，双侧者为5%肿瘤为囊实性，多房状，囊内有乳头状增生粘液性囊腺癌占卵巢癌的15%~20%，其中约25%为双侧性。

卵巢癌的延伸包括局部侵犯、腹膜腔的直接种植和淋巴转移，血行转移少见卵巢癌早期无症状，发现时已多属晚期表现腹部迅速生长的肿块，多有血性腹水，常并有压迫症状卵巢浆液性囊腺癌与粘液性囊腺癌卵巢浆液性囊腺癌与粘液性囊腺癌第三节CT盆腹腔内肿块，内有多发大小不等、形态不规则的低密度囊性部分，其间隔和囊壁厚薄不均，有明显呈软组织密度的实体部分增强检查，肿瘤的间隔、囊壁和实体部分发生显著强化，多数肿瘤并有显著量腹水MRI肿瘤的形态学表现类似CT检查所见，囊液视其内容而在T1WI上表现为低至高信号，而T2WI上均显示为高信号卵巢卵巢囊腺癌影像学表现囊腺癌影像学表现左侧卵巢浆液性囊腺癌CT（图）第三节【临床与病理】转移部位可来自肿瘤直接延伸、腹腔种植、淋巴或血行转移，其中原发瘤多为胃肠道或乳腺肿瘤常称为库肯勃（Krukenberg）瘤，占卵巢恶性肿瘤4%~10%，常为双侧性卵巢转移瘤易发生在40岁~50岁，往住转移瘤症状较原发瘤更明显，表现下腹部肿块，生长迅速，并有腹胀和腹痛，常出现腹水和/或胸水卵巢转移瘤卵巢转移瘤第三节CT显示双侧肿块，呈软组织密度或其内并有低密度区，常并有胸水和/或胸水，还可发现其它脏器转移，并有可能发现原发瘤MRI表现类似CT所见卵巢转移瘤影像学表现卵巢转移瘤影像学表现胃底腺癌并双卵巢转移—Krukenberg瘤（图）。