心衰的诊治要点课件.ppt

心衰的诊治要点安医大一附院心安医大一附院心内科内科 许邦龙许邦龙一、心衰的诊断要点（一）是否为心衰v有器质性心脏病的客观证据，如：心脏增大、奔马律、病理性杂音、严重的心律失常、严重的高血压等；v有心衰的临床表现：肺瘀血及体循环瘀血的表现；v行相关检查：EKG(PtfV1)、X线胸片(心影增大、肺瘀血)、UCG(LVEF、E/A、心脏大小形态等)；v排除相关疾病，即鉴别诊断；如：慢阻肺、支气管哮鸣、肺栓塞、气胸、大量胸腔积液；心包积液、缩窄性心包炎；肝硬化；肾病综合征；酸碱平衡明显失调；重度肥胖症等（二）引起心衰的病因及诱因：v常见的病因有：根据症状、体征及有关辅检§心内膜(心瓣膜)病变：瓣膜性心脏病(先心病)§心肌病变：高血压性心脏病、原发或继发性心肌病；§心外膜病变：心肌心包炎(排除心包积液及心包缩窄)；§冠脉病变：各种类型的冠心病；§心外疾病：肺心病、甲亢性心脏病、糖尿病性心肌病等v常见的诱因：§感染，尤其是呼吸系统感染；§心律失常，尤其是房颤；§血容量增加，如补液过多过快，摄钠过多；§体力劳累或情绪激动；§治疗不当：使用性肌力药，不恰当停药或减药等；§合并或并发其它疾病：合并甲亢、贫血、妊娠；风心病并发风湿活动等。

（三）心衰的类型：v急性/慢性？v左心衰/右心衰/全心衰？v收缩性心衰/舒张性心衰？(肥厚型或限制型心肌病；高血压病或冠心病早期)v低心排/高心排心衰？(甲亢、贫血、脚气病、妊娠合并心衰)（四）心功能分期与分级v心功能分期——根据客观检查来分：§A期：为心衰高危患者，但无器质性心脏病，无心脏结构异常，无心衰症状；(无心脏疾病的客观证据)；§B期：有心脏结构改变，但无心衰症状；(轻度心血管疾病)；§C期：有心脏结构改变，过去或现在有心衰症状；(中度心血管疾病)；§D期：终末期心衰，需要特殊的治疗措施，多数需住院；(严重心血管疾病)vNYHA心功能分级——主要按患者的自觉症状来分：§I级：日常活动无心衰症状；§II级：日常活动出现心衰症状；§III级：低于日常活动，出现心衰症状；§IV级：休息时出现心衰症状vKillip心功能分级——适应急性心梗者：§I级：无心衰：肺部无罗音，血压正常；§II级：左心衰：肺部罗音<50%肺野、血压正常；§III级：急性肺水肿：肺部罗音>50%肺野，血压正常；§IV：心源性休克：肺部罗音可有可无，存在心源性休克；二、心衰的治疗原则（一）去除或缓解病因及诱因（二）非药物治疗：如：CRT/CRT-D，心脏移植，干细胞移植等；（三）药物治疗：v改变血流动力学紊乱，改善症状：利尿剂、强心剂、血管扩张期(肼曲嗪、硝酸酯类)；v神经内分泌拮抗剂，改善预后：ACEI/ARB、 β-阻滞剂、安体舒通vABCD原则：§2A(ACEI/ARB, Aldactone螺内酯)§1B(β-阻滞剂)§1C(cAMP依赖性正性肌力药)§2D(Diuril利尿剂,Digoxin)（四）慢性收缩性心衰的治疗小结：vI级：控制危险因素；ACEI；vII级：ACEI；利尿剂； β-阻滞剂；用或不用地高辛；vIII级：ACEI；利尿剂；β-阻滞剂；地高辛；vIV级：ACEI；利尿剂；地高辛；安体舒通；病情稳定后慎用β-阻滞剂；（五）舒张心衰的治疗小结：vβ-阻滞剂；v非二氢吡啶类CCB；vACEI；v尽量维持窦律；v对肺瘀血明显者，适量应用硝酸酯类或利尿剂；v在无收缩功能障碍的情况下，禁用正性肌力药；（六）心衰患者治疗流程图：确定心衰(主要为收缩性心衰)去除或缓解病因及诱因评估液体潴留情况有液体潴留无液体潴留利尿剂ACEI/ARB(NYHA I~IV级)β-阻滞剂(NYHA II、III级)地高辛(NYHA II~IV级)安体舒通(NYHA IV级)。