表1， 高危人群和慢病患者筛查信息表.doc

26附件附件 1 高危人群和慢病患者筛查信息表高危人群和慢病患者筛查信息表一、一般信息一、一般信息1.1 姓名 1.2 性别 ①男 ②女□1.3 出生日期□□□□年□□月□□日1.4 证件号码（身份证、军官证、护照） □□□□□□□□□□□□□□□□□□1.5 家庭地址1.6 联系（固定、）二、慢病病史及主要慢病信息二、慢病病史及主要慢病信息2.1 在本次测量血压前，您是否了解自己的血压情况？ □①患有高血压 ②血压正常 ③测过但不清楚 ④从未测过2.1.1 您记得以前测过的最高一次血压值是多少吗？收缩压□□□mmHg 舒张压□□□mmHg2.1.2 您近 2 周内是否服用降压药？ ①是 ②否□2.2 在本次测量血糖前，您是否了解自己的血糖情况？□①患有糖尿病 ②患空腹血糖受损或糖耐量受损 ③血糖正常 ④测过但不清楚 ⑤从未测过2.2.1 您近 2 周内是否使用治疗糖尿病的药物？ ①是 ②否□2.3 在本次测量血脂前，您是否了解自己的血脂情况？□①血脂异常 ②血脂正常 ③测过但不清楚 ④从未测过2.4 您知道自己目前的体重吗？ ①知道 ②不知道□2.5 您是否曾被告知患有以下其他慢病？2.5.1 冠心病 ①是 ②否□2.5.2 脑卒中 ①是 ②否□2.5.3 慢性阻塞性肺部疾病 ①是 ②否□2.5.4 癌症 ①是 ②否□三、吸烟三、吸烟3.1 到目前为止，合计起来您是否吸足 100 支烟或 3 两烟叶？ ①是 ②否□3.2 过去 30 天，您是否吸过 1 支以上卷烟？ ①是 ②否□3.3 过去一周中，总共有多少天有人当着您的面吸烟？□①没有 ②1-2 天 ③3-4 天 ④5-6 天 ⑤7 天3.4 过去一周中，您平均每天有多长时间处于其他人吸烟的烟雾中？□①没有 ②0-15 分钟 ③16-30 分钟 ④31-60 分钟 ⑤61 分钟-2 小时 ⑥2 小时以上四、体格检查四、体格检查4.1 身高：□□□．□厘米4.2 体重：□□□．□公斤4.2.1 如果是育龄女性，是否处于孕期 ①是 ②否□4.3 腰围：□□□厘米4.4 血压（两次均值）收缩压□□□mmHg 舒张压□□□mmHg五、实验室检查五、实验室检查5.1 空腹血糖（FPG）：□□．□□mmol/L 或□□□mg/dl5.2 血总胆固醇（TC）：□□．□□mmol/L 或□□□mg/dl5.3 血甘油三酯（TG）：□□．□□mmol/L 或□□□mg/dl信息收集人签名信息收集人签名：收集日期：收集日期：□□□□年□□月□□日27附件附件 2 2 高危人群和慢病患者管理信息表高危人群和慢病患者管理信息表 注：进入管理时，以高危人群和慢病患者复查信息为准，一样的问题已用“*”标注。

居民编码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 一、一般信息 *1.1 姓名□*1.2 性别①男 ②女□ *1.3 出生日期□□□□年□□月□□日 *1.4 证件号码（身份证、军官证、护照）□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 1.5 户籍类型①常驻 ②非常驻□1.6 民族（注：下拉菜单①-为 56 个民族其他选项外国血统中国籍人士）○56○57○581.7 工作单位 *1.8 家庭地址 1.9 联系（固定、） 1.10 目前职业□ 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人专业技术人员○1○2办事人员和有关人员商业、服务业人员农、林、牧、渔、水利业生产人员○3○4○5生产、运输设备操作人员及有关人员军人不便分类的其他人从业人员○6○7○8婴幼儿、学龄前儿童学生家务无业或待业○9○10○11○121.11 文化程度□ 研究生教育 大学本科教育 大学专科教育○1○2○3中等职业教育 普通高级中学教育 初级中学教育○4○5○6小学教育 其他○7○81.12 婚姻状况□ 未婚 已婚 丧偶 离婚 不详○1○2○3○4○51．13 家庭成员姓名性别出生年月日与本人关系1.14 指定联系人 1.14.1 联系（多个）□□□□□□□□□□□ 1.15 社区医生姓名 1.15.1 联系□□□□□□□□□□□ 1.16 社区护士姓名 1.16.1 联系□□□□□□□□□□□ 二、家庭史您的父亲、母亲、兄弟姐妹、子女是否患有以下疾病2.1 高血压□是 □否 □不知道2.2 糖尿病□是 □否 □不知道2.3 冠心病□是 □否 □不知道2.4 脑卒中□是 □否 □不知道2.5 肥胖□是 □否 □不知道2.6 癌症（注明疾病名称）28三、行为危险因素 3.1 尼古丁成瘾评估采集 3.1.1 您通常每天吸多少支卷烟？□□支/天（烟叶可以代换为卷烟）3.1.2 您早晨醒来后多长时间吸第一支烟？□□□分钟 3.1.3 您认为哪支烟您最不愿意放弃？□ ①其他时间 ②早上第一支烟 3.1.4 您早晨醒来后第一个小时是否比其他吸烟时间多? ①是 ②否□ 3.1.5 您卧病在床是否仍旧吸烟？①是 ②否□ 3.1.6 您是否在许多不准吸烟的场所很难控制吸烟的需求？①是 ②否□ 3.2 饮酒 请您回忆在过去一年里的饮酒情况酒类不喝平均饮酒次数（选择其一填写）次数平均每次饮酒量高度白酒（>40 度）□每天 □每周 □每月 □每年两中度白酒（20-40 度）□每天 □每周 □每月 □每年两葡萄酒、黄酒、米 酒□每天 □每周 □每月 □每年两啤酒（250 毫升杯）□每天 □每周 □每月 □每年杯3.3 膳食 3.3.1 您一般每天吃几餐？□ 3.3.2 您一般每周在家吃几天饭？□ 3.3.3 您家通常在一起就餐的人数□ 3.3.3.1 其中 6 岁及以下的人数□ 3.3.4.1 您早餐通常在哪里吃？①家里 ②食堂 ③餐馆 ④不吃□ 3.3.4.2 您午餐通常在哪里吃？①家里 ②食堂 ③餐馆 ④不吃□ 3.3.4.3 您晚餐通常在哪里吃？①家里 ②食堂 ③餐馆 ④不吃□ 3.3.5 您平均每天吃多少主食（米、面、杂粮等）？□□.□两 3.3.6 您平均每天吃多少新鲜蔬菜？□□.□两 3.3.7 您平均每天吃多少水果？□□.□两 3.3.8 您平均每天饮水量是多少？（1 杯=250ml）□□杯 3.3.9 您通常食用猪牛羊及禽肉的次数？□ ①每天 1-2 次 ②每周 5-6 次 ③每周 3-4 次 ④每周 1-2 次 ⑤每月 1-3 次 ⑥每年 6-11 次 ⑦ 基本不吃或不吃3.3.9.1 您平均每次吃多少猪牛羊肉及禽肉？□□.□两 3.3.10 您通常食用水产品的次数？□ ①每天 1-2 次 ②每周 5-6 次 ③每周 3-4 次 ④每周 1-2 次 ⑤每月 1-3 次 ⑥每年 6-11 次 ⑦ 基本不吃或不吃3.3.10.1 您平均每次吃多少水产品？□□.□两 3.3.11 您通常食用蛋类的次数？□ ①每天 2 次及以上 ②每天 1 次 ③每周 3-5 次 ④每周 1-2 次 ⑤每月 1-3 次 ⑥基本不吃或不 吃 3.3.11.1 您平均每次吃多少蛋类？□293.3.12 您通常食用奶及奶制品的次数？□ ①每天 1 次及以上 ②每周 5-6 次 ③每周 3-4 次 ④每周 1-2 次 ⑤每月 1-3 次 ⑥基本不吃或 不吃 3.3.12.1 您平均每次吃多少奶及奶制品？（折合成鲜奶）□□ml 3.3.13 您通常食用豆及豆制品的次数？□ ①每天 1-2 次 ②每周 5-6 次 ③每周 3-4 次 ④每周 1-2 次 ⑤每月 1-3 次 ⑥每年 6-11 次 ⑦ 基本不吃或不吃 3.3.13.1 您平均每次吃多少干豆类？□□.□两 3.3.13.2 您平均每次吃多少豆制品？（以豆腐计）□□.□两 以下按家庭为单位回答（4.3.14-4.3.19） 3.3.14 您家通常每个月吃多少斤植物油？□□.□斤/月 3.3.15 您家通常每个月吃多少斤动物油？□□.□斤/月 3.3.16 您家通常每个月吃多少两盐？□□.□两/月 3.3.17 您家通常每个月吃多少斤酱油？□□.□斤/月 3.3.18 您家通常每个月吃多少斤酱？□□.□斤/月 3.3.19 您家通常每个月吃多少斤两咸菜？□□.□两/月 3.4 身体活动 请您以周为单位，回忆平均每天的身体活动情况（没有填“0” ）： 3.4.1 您的工作主要属于以下何种活动□ ⑴以坐位的读写为主，上下肢活动很少，如文秘、管理、操作电脑等 ⑵以需要上肢或下肢参与，但用力不多的活动为主，如缝纫、售货等 ⑶含有较多中等强度体力活动内容，如搬举轻物、快步走路、装修工、瓦工、保洁等 ⑷含有较多重体力活动内容，如搬运重物、人力挖掘和装卸等 3.4.2 通常情况下，您使用以下交通工具上下班、上下学、购物等的时间（只计算每次持续 10 分 钟以上的活动） ⑴自行车□天/周；平均每天□□小时□□分钟 ⑵步行□天/周；平均每天□□小时□□分钟 ⑶乘车或开车□天/周；平均每天□□小时□□分钟 3.4.3 以一周计算，您进行以下体育锻炼的时间是（只计算每次持续 10 分钟以上的活动） ⑴大强度体育锻炼，如中速跑步、中速游泳、足球、篮球、羽毛球 □天/周；平均每天□□小时□□分钟 ⑵中等强度体育锻炼，如快走、慢跑、慢速游泳、太极拳、木兰拳、乒乓球、扇子舞、交谊舞、 秧歌等 □天/周；平均每天□□小时□□分钟 ⑶快速步行锻炼□天/周；平均每天□□小时□□分钟 3.4.4 以一周计算，您在家进行家务劳动的时间是（只计算每次持续 10 分钟以上的活动） ⑴重度家务劳动，如搬运重物、挑水、劈柴、自制蜂窝煤等 □天/周；平均每天□□小时□□分钟 ⑵中度家务劳动，如擦窗户、手洗衣服、拖地板、看护孩子（背抱、游戏走动） □天/周；平均每天□□小时□□分钟 3.4.5 闲暇时，您每天坐着、靠着或躺着（如看电视、用电脑、阅读、写字、吃饭、打麻将、打牌、 下棋等，请减去睡眠时间）的累计时间是 □□小时□□分钟 3.4.6 您每天白天和晚上合计睡眠的时间是□□小时□□分钟30四、体格检查 4.1 身高：□□□.□厘米 4.2 体重：□□□.□公斤 *5.2.1 如果是育龄女性，是否处于孕期 ①是 ②否□ 4.3 腰围□□□厘米 4.4 血压（两次均值）收缩压□□□mmHg 舒张压□□□mmHg 五、实验室检查实验室检测指标检测结果（单位）空腹血糖（FBG）总胆固醇（TC）甘油三酯（TG）信息收集人签名： 收集日期：□□□□年□□月□□日31323334姓名：个人编码本次随访血压血压测量时间（（2 24 4小小时时制制））□□:□□ □已服药 □未服药 □头晕 □头痛 □烦躁 □耳鸣 □视力模糊 □心悸 □面色苍白或潮红 □四肢乏力 □肢体麻木 □其他症状： □以上情况全无 □缺血性卒中 □脑出血 □短暂性脑缺血发作（TIA） □心肌梗死 □心绞痛 □充血性心力衰竭 □糖尿病肾病 □肾功能衰竭 □以上情况全无□完全接受□勉强接受□不接受□□□□年□□月□□日分级管理结果□一级管理 □二级管理 □三级管理本次随访患者签名（或家属代签）： 随访医生签名：随访日期： 年 月 日四四、、高高血血压压管管理理分。