
脑卒中后肩痛预防和治疗.docx
30页脑卒中后肩痛的预防和治疗:最新进展脑卒中后肩痛的预防和治疗:最新进展本单元就脑卒中后肩痛的预防和治疗提供了必要的知识 这是建立在最佳可得 证据的基础上的关于作者关于作者Lynn Legg 是一名职业病治疗师 她目前是一名由苏格兰行政院 (Scottish Executive) 下属的首席科学家办公室 (Chief Scientist Office) 赞助的培训 研究员 她博士期间的研究方向是关于卒中幸存者的无薪照护者为什么我要撰写本单元为什么我要撰写本单元“五年前,我曾致力于在卒中康复专业人员中推广循证诊疗,当时我撰写了一篇 文章,现在这个单元是对它进行修改和更新 现在,我已经不再从事这一领域 的工作,但是我仍然热衷于在卒中康复领域推广现有的最佳证据 BMJ Learning 单元是一个很好的宣传现有最佳科学信息的媒介什么是脑卒中后肩痛?什么是脑卒中后肩痛?肩痛是一系列诊断或疾病的总称 因为脑卒中后肩痛的病因尚不清楚,所以我 们很难给肩痛下定义据相关建议,卒中后发生肩痛的原因可分为两类内源性因素包括:肩袖肌肉群撕裂伤粘连性关节囊炎肌腱炎关节炎关节外伤臂丛神经损伤脑卒中后中枢性疼痛复杂性区域疼痛综合征。
致病性因素包括:上肢肌肉无力肩关节半脱位肌张力升高或降低异常运动模式导致的肩夹击症候群感觉丧失、偏侧忽略症或视野异常,均可能会通过不良姿势引发疼痛性损伤或慢性 劳损学习小知识学习小知识脑卒中后中枢性疼痛是一种神经病理性疼痛,抗惊厥药(如加巴喷丁)或抗抑 郁药(如阿米替林)可能对它有一定的效果1 这种肩痛呈明显的单侧性 如果患者的肩痛呈双侧性,您应该考虑其他病因, 比如风湿性多肌痛、他汀类药物导致的肌病或肌炎,其中肌炎极少见,通常导 致弥漫性肌肉疼痛弄清疼痛的病因并不容易,因为目前尚不存在可靠的诊断标准,而且肩关节内 可以发生一系列的病理过程脑卒中后肩痛的症状和体征可能包括:运动时疼痛休息时疼痛肩关节活动度下降肿胀僵硬肌肉营养状态的改变,包括皮肤纹理、颜色或湿度的改变以及局部水肿的出现肌肉发生废用性萎缩躯体感觉异常,包括患肢疼痛敏感性下降或升高(痛觉过敏) ,或受正常的非疼痛 性刺激后出现疼痛(痛觉异常) (这表明患者的卒中后疼痛是由复杂性区域疼痛 综合征或脑卒中后肩痛引起的 )我如何知道患者是否存在肩痛危险?我如何知道患者是否存在肩痛危险?所有的卒中后偏瘫患者均有可能出现肩痛,但是要想确定哪些患者尤其有肩痛 风险是有可能的。
如果您知道哪些患者的危险更大,您就可以:对这些患者进行疼痛预防如果他们仍然出现疼痛,则可以尽早开始治疗目前尚没有简单的检查或评估项目可确定哪些患者发生肩痛的风险更大 不过, 您可以通过以下几个问题弄清患者是否存在某些症状和体征:肩关节在主动活动时是否存在活动度下降?肩关节在被动活动时是否存在活动度下降?肩关节是否肿胀?是否存在肌肉萎缩?双侧肩关节是否不对称?当您触诊患者的肩关节区域时,您是否能感到肩峰和肱骨头之间有一个缝隙(这是 肩关节半脱位的指征)?如果上述情况有任何一个存在,就表明您的患者具有更高的肩痛发生风险学习小知识学习小知识卒中患者也许会存在语言障碍,所以可能无法亲口告诉您他有肩痛 当您触诊 和移动患者的肩关节时,您应该观察患者的面部表情,看看他们是否存在疼痛 表现对于卒中后发生肩痛的患者,您应该采取什么检查?对于卒中后发生肩痛的患者,您应该采取什么检查?大多数患有脑卒中后肩痛的患者很可能不需要进行检查 但是,在进行完初步 检查之后,一些简单的检查措施可能有助于查明疼痛原因放射学检查放射学检查如果您怀疑患者存在骨折或脱位等外伤情况或其他更少见的疼痛病因,如破坏 性关节炎,您可以对其进行 X 线平片检查。
血液化验血液化验就大多数患者而言,血液化验一般不会提供有用的信息 但是如果您怀疑患者 存在基础疾病,您应该考虑进行相关的血液化验,如血沉、C-反应蛋白、血钙、 血磷、肌酸激酶以及碱性磷酸酶我应该如何预防肩痛?我应该如何预防肩痛?因为我们对脑卒中后肩痛的了解还很有限,所以在预防方面也很难提供建议 但是您和您的团队在处理卒中患者时应牢记几项重要措施即:找出存在肩痛风险的患者确保所有的患者、照护者以及医务人员知道可能会出现哪些问题确保所有医务人员及照护者清楚以下事宜:即当患者坐着、站着或移动 位置时(比如从床上移动到椅子上),支撑无力的患肢是非常重要的务必对所有的医务人员和照护者进行培训,让他们知道该如何搬运和移 动患者才不会导致牵拉伤1 让所有的医务人员、患者以及照护者留意患者肩部是否存在肿胀或损伤督促患者时刻照看好自己的上肢告诉患者穿上衣时先穿患侧在肘部垫一个东西,始终支撑起上肢,以防肩部受“牵拉“ 您可以使用 各种各样的工具来确保患者坐着时或在床上躺着时,其上肢均处于正确 的姿势 其中包括枕头、泡沫支撑物、定做的靠垫和臂槽1 将患者转诊给理疗师和职业治疗师 他们可以督促患者进行一些合适的 患肢锻炼,并指导患者使用肩吊带以支撑站立或行走嘱患者避免进行可以导致肩部不适的活动2 避免使用顶部悬臂吊带,因为它们可以导致不可控制的外展。
1 2 我应该如何处理肩痛患者?我应该如何处理肩痛患者?针对肩痛的治疗有很多种,比如电刺激、捆绑法以及被动活动 至于这些干预 措施的效果,目前尚无充足的证据证实,所以也无法为实际操作提供一般性建 议与此同时,您应该:确保患者及其所有照护者均注意患者的痛肩,并遵循上述预防措施以防进一步加重 疼痛将所有的患者转诊给具有一定资格并富有经验的理疗师和职业病治疗师定期评估、监测和记录肩痛的严重程度1 对所用干预措施的效果进行频繁的评估,如果治疗无效甚或加重病情,则可以考虑 改变策略据伦敦皇家内科医师学院 (Royal College of Physicians of London) 脑卒中 国家临床指南建议,每位出现肩痛的患者都应该得到定期的单纯镇痛治疗,比 如为确诊的肩痛患者提供扑热息痛或非甾体类抗炎药1您应该根据现有的证据 (包括药物的好处和害处)决定到底应开处哪种止痛药 您应该监测各位患者 的用药效果另外,伦敦皇家内科医师学院指南也建议医务人员考虑使用捆绑法和/或高强度 经皮电刺激来减轻脑卒中幸存者的持续性肩痛3功能性电刺激仅推荐用于存在 明显的肩关节半脱位的患者1 学习小知识学习小知识对于存在心血管疾病病史的患者,应避免使用环氧酶-2 (COX 2) 抑制剂,因为 这些药物可以增加他们的复发风险。
4 多项近期报道表明,伐地昔布(一种 COX 2 抑制剂)可以增加以下疾病的发病 风险:多形性红斑、史 - 约综合症 (Stevens-Johnson syndrome)、剥脱性皮 炎和中毒性表皮坏死松解症5 目前尚无证据支持或反对局部关节内皮质类固醇激素注射或肩胛上或肩胛下运 动点神经阻滞的使用 在肩胛下肌运动点神经阻滞中,操作者将苯酚注入支配 肩胛下肌肉的肩胛下神经冈上支和冈下支中 伦敦皇家内科医师学院不推荐采 用关节内类固醇激素注射1 预防:证据预防:证据定位定位使用各种工具(泡沫支撑物、枕头和臂槽)将上肢定位使用泡沫支撑物将上肢定位的目的是:防止肌张力升高阻止不正常的或无效的运动模式预防肩关节半脱位预防肩痛证据证据一项小型试验(42 受试者)对不同的支撑材料进行了比较:泡沫枕头泡沫和功能性电刺激但是由于该试验对试验方法(包括随机化步骤、隐藏分配步骤、以及对预后如 何进行盲测)的报道不充分,对结果的报道也有限,所以我们很难从这个试验 中得出任何结论6 副作用副作用有关使用工具定位上肢的副作用,目前尚无报道使患者维持正常对位姿势(使患者维持正常对位姿势(Bobath 神经发育疗法)神经发育疗法)使患者维持正常对位姿势(对称摆正身体姿势)的目的是:提高感知能力改善肌张力使关节处于正常位置预防肩痛。
证据证据尚无随机对照试验支持或反对让患者保持正常对位姿势以预防肩痛这一疗法副作用副作用有关这一疗法的副作用,目前尚无报道体位性伸展动作(运动再学习疗法)体位性伸展动作(运动再学习疗法)运动再学习疗法是治疗师采用的一种理论框架,它要求患者根据特定的任务要 求练习肢体肌肉活动具体为,将一项任务(比如喝茶)分解为多个动作,每个动作牵涉到不同的关 节,然后让患者依次完成这些动作(比如,移动肩关节、肘关节、腕关节和手 指) 患者先练习各个分解动作(肩关节屈曲作拿东西状,肘关节伸展作拿东 西状,选择性腕关节伸展作抓握状),然后分别于坐位、站立或行走时将各个 分解动作连在一起做,以提高整体运动质量应用体位性伸展动作的目的是防止肩关节区域的软组织长度发生改变,从而预 防关节疼痛和僵硬证据证据有两项试验对定位法的疗效进行了评估第一项为随机对照试验(28 名参与者),它对长时间肩关节定位(每周 5 天, 持续 6 周)与常规护理进行了比较 结果发现,两种疗法的运动幅度或疼痛 均无显著异常 但是,这项试验的样本量比较小,而且它也未明确表明患者的 治疗组分配是否采用了充分的分配隐藏治疗组中约有 30% (4/14) 的参与者失访,对照组中则有 7% (1/14) 失访 。
7 8 第二项试验(34 名参与者)比较了每天对受试者进行两次患肢定位,9且当天 剩余时间都使用扶手支撑的疗法和仅用靠垫支撑的疗法 结果发现,两种疗法 的运动幅度或疼痛均无显著异常 这项试验的样本量较小,而且没有明确表明 是否采用了充分的随机抽样法或分配隐藏10 副作用副作用第二项试验发现,进行上肢定位的参与者,其运动时的疼痛感增强,这一结果 虽无统计学显著性,但是具有重要的临床意义分配隐藏分配隐藏这种方法通过让那些负责分配参与者的研究人员不知道分配序列,来预防选择 偏倚 分配隐藏可以防止研究者(无意或有意地)分配干预组的参与者时受到 影响肩关节捆绑法肩关节捆绑法捆绑肩关节的目的是:防止关节囊拉伸使肩关节对位更佳防止关节外伤,从而预防肩痛证据证据三项随机对照试验对采用肩关节捆绑法的患者和不采用肩关节捆绑法的患者进 行了比较 第一项试验(98 名参与者)发现无证据表明,肩关节捆绑能增加 关节的外侧运动幅度、减轻疼痛、改善上肢的功能或预防后期随访时(14 周) 的关节半脱位11 第二项试验(8 名参与者)发现,与对照组比较,入院后 48 小时施行肩关节 捆绑法的患者免受疼痛的时间显著延长(平均 21 天,对照组为 5.5 天)。
两项试验的参与者均在 65 岁以上,均曾患急性脑卒中,而且均需要住院康复 治疗第三项试验(33 名参与者)对治疗性捆绑、安慰性捆绑以及无捆绑进行了比较, 结果发现,三个组中发生肩痛的患者比例分别为:10%、50% 和 42% 治疗性 捆绑组患者的无痛时间显著延长(三组的平均无痛时间分别为:治疗组 26.2 天、安慰组 19.1 天和对照组 15.9 天)3 11-14 副作用副作用在一项试验中,49 名实施捆绑的参与者中有 3 名出现了由捆绑胶带导致的皮 肤反应,1133 名参与者中有 1 名在研究第 1 天因皮肤发红和刺激症状退出试 验13在另一项试验中,接受捆绑治疗的 4 名“皮肤白皙“的参与者中有 2 名 出现了肩关节发红,这一症状在两次胶带更换之间持续了大约 1 个小时16 肩吊带肩吊带使用吊带的目的是:防止关节囊拉伸保持肩关节对位良好预防疼痛证据证据一项小型试验(14 名参与者)对存在“连枷臂“的卒中住院患者使用和不使用吊 带的效果进行了比较结果表明,6/7 的吊带组患者称“疼痛轻微“,而不使用 吊带的患者中,仅有 2/7 称“疼痛轻微“ 该试验表明,就肩关节半脱位或肩 关节运动幅度而言,两组患者并无差异。
使用吊带不会缩短软组织长度,也不 会增加肌张力或肌肉萎缩至于捆绑法的确切疗效,目前尚难以下结论,因为这项试验的样本量比。












