护理查房-慢阻肺.doc

2011年11月护理查房记录时间：2011年11月18日 地点：护士办公室参加人员：全体护理人员 主持人：***查房人：***护士长：大家好，今天我们就65床病人郭香裕进行一次护理查房，先由***介绍一下情况：***：一、临床资料患者郭香裕，男，82岁，因“反复咳嗽、咳痰、气喘30余年，再发加重3天”入院患者30余年前，无明显诱因，开始出现咳嗽、咳痰症状，多于冬春季及天气变化时发作，痰多为白色泡沫样痰，偶为黄脓痰，间断伴气喘后患者确诊为“慢性阻塞性肺疾病”本次因天气变化后，开始出现咳嗽、咳痰症状加重，伴气喘及轻度胸闷，痰为白色泡沫样痰，量多，以“慢性阻塞性肺疾病急性发作”收入科既往有“乙肝小三阳”病史，对“青霉素”过敏入院查体：体温36.3℃，脉搏90次/分，呼吸23次/分，血压120/70mmHg初步诊断：1、慢性阻塞性肺疾病 肺源性心脏病2、2型呼吸衰竭3、呼吸性酸中毒并给予强心、抗凝、扩管、护胃等药物治疗二、 疾病简析1、定义：“慢阻肺”即慢性阻塞性肺部疾患，是临床上常见病多发病，包括慢性支气管炎、支气管哮喘及阻塞性肺气肿等2、病因： 慢阻肺有多种因素共同致病，其中包括纤毛功能失调、气道结构改变、气道炎症、系统失调、气流受阻等诸多病理生理改变。

3、 临床表现具有气道阻塞性改变和阻塞性通气障碍，主要症状表现为慢性气流受阻（不完全可逆）、气短（或呼吸困难）、咳嗽、喘鸣及粘痰增加由此引起“咳、痰、喘”三大基本临床表现4、治疗原则（1） 保持呼吸道通畅：①清除呼吸道分泌物 ②缓解支气管痉挛 ③辅助通气（2） 氧疗：①氧疗指征 根据动脉血气分析结果进行氧疗，血氧分压小于8kPa (60mmHg)定为氧疗指征，小于7.3kPa(55mmHg)为必须氧疗指征 ②给氧途径 鼻导管、鼻塞、面罩、气管内配合机械给氧 ③氧疗方法 Ⅰ型呼吸衰竭，多为急性呼吸衰竭，可给予高浓度氧疗；Ⅱ型呼吸衰竭，应采取低流量低浓度持续吸氧3） 增强通气：①给予呼吸兴奋剂 ②机械通气（4） 纠正酸碱失衡及电解质紊乱（5） 治疗原发病或控制诱因：①控制感染 ②病因治疗李护士：三、护理（诊断，措施，评价） 根据患者病情及治疗方案，现提出以下护理问题及措施：1、 气体交换受损 与呼吸道阻塞、呼吸面积减少引起通气和换气功能有关 ①保持病室内环境安静、舒适，温度20—22℃， 湿度50—60%卧床休 息，协助病人生活需要减少氧耗摇高床头30度，协助身体前倾位， 使辅助呼吸肌参与呼吸。

②监测病人的血压、呼吸、脉搏、意识状态、血氧饱和度，观察病人咳嗽、 咳痰情况，痰液的量、颜色及形状，呼吸困难有无进行性加重等 ③在病情允许的情况下指导病人进行呼吸功能锻炼：缩唇呼吸，腹式呼吸 等，以加强胸、膈呼吸肌肌力和耐力，改善呼吸功能，每日3~5次，每 次5~10分钟 ④按医嘱给予支气管舒张气雾剂、抗生素等药物，并注意用药后的反应 应用氨茶碱后，患者在21日出现心率增快的症状，停用氨茶碱加用倍 他乐克减慢心率治疗后好转 ⑤健康教育：告知患者及家属呼吸功能锻炼的知识、常用药物作用原理及 吸入药物的使用，清洁知识等 2.呼吸模式改变 ①24h心电监护，严密监测生命体征、血氧饱和度，定期复查血气、血象及肝功能； （2）.健康教育：告知患者及家属进行气管切开的原因，取得患者及家属对目前治疗方案的理解和配合患者病情稳定，呼吸困难症状较前缓解,血氧饱和度维持在90%以上，治 疗方案得到患者及家属的理解和配合2、 清理呼吸道无效 与呼吸道炎症、阻塞、痰液过多有关 ①减少尘埃与烟雾刺激，避免诱因，注意保暖。

②补充水分：饮水、雾化吸入及静脉输液； ③遵医嘱用药，口服及静滴沐舒坦祛痰，静滴氨茶碱扩张支气管；注意无 菌操作，加强口腔护理 ④定时巡视病房，加强翻身、叩背、吸痰 患者能够在机器辅助下有效排痰，心慌气短症状有所减轻，生命体征及各项检查结果有所改善3、 生活自理能力缺乏 ①多与病人接触，了解其生活习惯和自理能力，给予帮助 ②心理护理：给患者以心理支持，鼓励家属多与患者交流，减轻患者心理 负担 ③健康教育：告知并指导患者家属鼻饲饮食的方法及注意事项，床上擦浴 的方法及注意事项等患者病情稳定，生活护理由护士承担4、 语言交流障碍 ①多与患者交流，开展心理护理； ②指导患者运用非语言交流方式； ③鼓励家属多与患者交流，给予患者心理支持 患者与护士及家属的交流基本不存在障碍，生活护理及各项治疗护理能够正确执行5、 有皮肤完整性受损的危险 ①定时翻身，班班交接； ②营养支持，鼻饲高蛋白、高脂肪、低碳水化合物及富含多种维生素、微量元素的饮食，必要时给予高营养治疗； ③运用气垫床，降低压疮发生率。

评估：患者皮肤完好无破溃6、 营养失调——低于机体需要量 ①静脉补充营养和电解质，维持正常体液平衡 ②留置胃管，进食少量半流质，禁食油腻食物，避免食用产气（豆类、土 豆、胡萝卜等）及易引起便秘的食物,鼻饲高蛋白、高脂肪、低碳水化合物及富含多种维生素、微量元素的饮食 ③良好的进餐环境，进食时床头摇高，取半卧位，进食后切勿马上平卧评估：基本纠正水电解质紊乱，营养的摄取基本适应新陈代谢的需要7、 潜在并发症——有感染的危险 （1）24h心电监护，严密监测生命体征，以便及时发现病情变化及时处理； （2）遵医嘱给予常规抗生素治疗；    （3）定时翻身，避免肺泡受压，使各部分肺组织均参与通气； （4）稀释痰液，加强吸痰； （5）定时用三氧机消毒病室 评估：患者目前生命体征稳定，感染控制良好8、 潜在并发症——有窒息的危险 ①在翻身前先吸痰； 评估：未发生有窒息危险的事件9、 焦虑 与日常活动时供氧不足、疲乏有关 ①入院时给予热情接待，注意保持病室的整洁、安静，为患者创造一舒适的周围环境； ②鼓励家属陪伴，给患者心理上带来慰藉和亲切感，消除患者的焦虑； ③随时了解患者的心理状况，多与其沟通，讲解本病有关知识及预后情况，使患者对疾病有一定的了解，说明不良情绪对病情的有害无利，积极配合会取得良好的效果； ④加强巡视病房，在患者夜间无法入睡时适当给予镇静治疗。

患者焦虑及紧张情绪减轻，并能积极配合治疗四、 护士长：下面我们就几个问题交流问答：1、 半卧位的意义？ （李护士）由于重力作用，膈肌位置下降，胸腔容量扩大，同时腹内脏器对心肺的压力减轻，肺活量增加，有利于呼吸，使呼吸困难得到改善2、 为什么慢阻肺病人要给予氧疗？ （肖护士）慢阻肺病人通常会出现慢性低氧血症，可引起病人活动受限、体重下降、精神神经改变等，长期低流量给氧能改善缺氧，延长病人的生存时间COPD病人因长期二氧化碳潴留，主要通过缺氧刺激呼吸中枢，而持续低流量给氧，维持PaO2在60mmHg以上，既能改善组织缺氧，也可防止缺氧状态解除而抑制呼吸中枢而高流量给氧可加重慢阻肺病人的二氧化碳蓄积，引起肺性脑病3、 如何观察氧疗的有效结果？ （张护士）氧疗有效指标为：病人呼吸困难减轻、呼吸频率减慢、发绀减轻、心率减慢、活动耐力增加4、 如何协助患者有效排痰？（首护士）在临床中应很好地把握“湿、翻、拍、咳”四字诀促进痰液稀释，利于咳出，并防止肺泡萎缩及肺不张湿——湿化呼吸道①增加液体摄入②增加室内湿度③雾化吸入翻——勤翻身有利于痰液排出，防止肺泡萎缩和肺不张，起到体位引流的作用。

拍——拍背拍背掌握正确的方法，注意：饭后1小时内不宜拍背，以免引起呕吐，拍背时患者侧卧位、去枕，以利于痰液引流咳——咳痰鼓励并协助患者排痰，必要时使用吸痰器 护士长：今天的查房大家发言积极踊跃，说明大家知识掌握非常全面，准备充分，希望大家今后继续发扬 。