强直性脊柱炎的诊断与中医药治疗方法(共8页).doc

精选优质文档-----倾情为你奉上强直性脊柱炎的诊断与中医药治疗 [摘要] 强直性脊柱炎属于中医“痹证”范畴中的“肾痹”、“骨痹”、“尪痹”范畴外感六淫是其外因，肾虚是其内因，痰、湿、瘀、浊痹阻于脊柱，病程缠绵疼痛起始于骶髂关节，随着病情进展，整个脊柱可发生自下而上的强直，进而胸椎后凸而呈驼背畸形中药治疗以补肾通痹为主，着眼于整体调治可采用辨证论治、藤类药、虫类药及中药外治等综合疗法[关键词] 强直性脊柱炎；中医药；藤类药；虫类药福建中医药大学  王和鸣一、 中医概述本病属于中医“痹证”范畴中的“肾痹”、“ 骨痹”《素问· 痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头《素问· 长刺节论》曰：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，客气至，名曰骨痹其主要临床表现为腰背、肢体疼痛，脊柱僵硬、强直，乃至驼背《金匱要略》曰：“历节疼，不可屈伸，……诸肢节疼痛，身体尪赢《诸病源候论·背偻候》曰：“若虚则受风，风寒搏于脊膂之筋，冷则挛急，故令背偻《辞源》曰：“骨骼弯曲症，脛、背、胸弯曲都叫尪1981年12月焦树德《尪痹刍议》，将强直性脊柱炎等有关节变形的骨病称为尪痹中医认为外感六淫是其发病的外部因素；肾虚是其发病的内部原因；痰、湿、瘀、浊使痹阻于脊柱，若迁延失治，则缠绵难愈 。

二、现代医学概念强直性脊柱炎（Ankylosing spondylitis，简称AS）是一种以骶髂关节和脊柱关节慢性炎症为主的全身性自身免疫病，归属于血清阴性脊柱关节病1691年Connor最先描述本病；1893年Beenter首先报道本病；1897年Strumpell及1898年Marie详述本病；20世纪60年代以前曾命名为类风湿关节炎中枢型；1976年Wright根据类风湿因子的阳性、阴性提出血清阳性和血清阴性关节炎，前者主要指类风湿关节炎，后者主要指强直性脊柱炎；1977年Lee和Drek报道强直性脊柱炎患者多擕带HLA-B27，1982年中国第一次风湿病学术大会决定采用此国际统一命名其病因至今尚未完全明了一般认为，本病的发生与遗传因素和感染有关本病在青壮年男性中最常见，症状为腰背僵硬、疼痛，非对称性下肢关节肿痛，可伴有眼部、心血管、肺部等关节外表现，晚期可发生脊柱强直、畸形或致残三、流行病学本病分布世界所有种族和民族，白种人发病率为0﹒05﹪，非洲及美国黑人发病率较低 ，中国与日本人发病率0﹒05﹪ ～0﹒06﹪，似与遗传有关男女比例：10︰1好发15～40岁，20 ～30岁为发病高峰，40岁以后发病者少见。

  四、病因AS的确切病因至今尚不十分清楚，有关的几种学说可供参考一）自身免疫学说目前很多学者都将AS划归自身免疫性疾病范围很大部分AS病人的免疫球蛋白升高，对本病应用免疫抑制剂（如糖皮质激素等）有效，这些事实支持自身免疫性疾病的学说二）基因相关学说HLA-B27与强直性脊柱炎密切相关人白细胞抗原（human leukcyte antigen）简称HLA，现已发现多种疾病与HLA相关，尤以B27与强直性脊柱炎的相关为显著，90%左右强直性脊柱炎HLA-B27阳性B27阳性的强直性脊柱炎有明显的家族聚集性，其一级亲属患病率高达25%左右，因此人们高度怀疑B27为本病的遗传易感性基因 （三）感染学说人们早就怀疑感染是强直性脊柱炎的触发因素例如泌尿生殖系统感染、肠道感染、上呼吸道感染、扁桃体炎等，可能与本病发病有关四）其他学说如遗传学说、内分泌学说、外伤因素等五、病理（一）关节病变在关节的病理改变主要是关节囊、肌腱、韧带的骨附着点炎症和滑膜炎，关节囊/肌腱/韧带的骨附着点炎症是强直性脊柱炎的主要病理特点，其病理过程为以关节囊/肌腱/韧带的骨附着点为中心的慢性炎症，可见于软骨关节或微动关节，尤其是活动性较差的关节如骶髂关节和脊柱关节突关节。

由于韧带钙化、骨桥形成而致关节强直强直性脊柱炎的滑膜炎并非少见典型表现为滑膜细胞肥大和滑膜增生，有明显的淋巴细胞和浆细胞浸润二）关节外病变1、眼：强直性脊柱炎常发生急性、非对称性、自限性、非肉芽肿性虹膜炎，发生率高达25﹪2、心脏：10%左右强直性脊柱炎可发生主动脉瓣关闭不全、主动脉炎、心脏扩大、房室传导阻滞及心包炎等3、肺：上肺纤维化和空洞形成是强直性脊柱炎的罕见并发症，纤维化肺炎多为双侧性，一般见于发病多年以后后期可进展为空洞形成，可继发霉菌感染，常为强直性脊柱炎的死因六、临床表现（一）病史和症状本病多发生于10～40岁，高峰年龄为20～30岁，40岁以后发病者少见发病一般比较隐匿作为一种全身性疾病，早期可有厌食、低热、乏力、消瘦和贫血等症状，腰背痛、晨僵、腰椎各方向活动受限和胸廓活动度减少是强直性脊柱炎的典型症状，疼痛常位于骶髂关节，病人早起觉腰部僵硬，活动后可以缓解，随着病情进展，整个脊柱可发生自下至上的强直：先是腰椎前凸曲线消失，进而胸椎后凸而呈驼背畸形在关节外表现为虹膜炎流泪、畏光，淀粉样变肾脏损害症状等二）实验室检查急性期半数以上患者血沉升高，血清C反应蛋白常升高，90%左右HLA-B27阳性，故对诊断有一定参考价值，尤其对于疑似病例。

因还有10%左右病例HLA- B27阴性，故HLA-B27阴性者也不能除外本病另一方面，正常人群中4～8%HLA- B27阳性，因此单凭HLA- B27阳性不能作为诊断的依据三）X线检查X线检查是AS临床诊断的重要依据，尤其是骶髂关节的异常改变，可为早期诊断提供重要资料早期骶髂关节下部开始为局部脱钙，关节间隙模糊不清，以后逐渐向上发展，晚期关节间隙消失，且有骨小梁通过关节，可发生骨性强直脊椎关节由于广泛的椎旁软组织钙化和椎间骨桥形成，脊柱最终可呈竹节状强直 七、诊断标准（一）罗马标准（1963年）临床标准：①腰痛、晨僵3个月以上，休息不能缓解；②胸部疼痛、僵硬；③腰椎活动受限；④胸廓扩张受限；⑤虹膜炎、现在症、既往史放射学标准：X线双侧强直性脊柱炎特征性骶髂关节炎表现（除外双侧骶髂关节骨性关节炎）符合放射学标准和5项临床标准之一项，或具备4项临标准者，可诊断强直性脊柱炎二）纽约标准（1966年）诊断：①腰椎前屈、后伸、侧弯三个方向活动受限；②腰背痛史或现在症；③第4肋间测量胸廓活动变<62.5px分级：肯定强直性脊柱炎：①双侧3～4级骶髂关节炎加1项以上临床标准；②单侧3～4级或双侧2级骶髂关节炎加第1项或2+3项临床标准。

可能强直性脊柱炎：双侧3～4级骶髂关节炎而不伴有临床标准者X线骶髂关节炎分级：0级：正常；1级：可疑变化；2级：轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，但关节间隙无变化；3级：明显异常，为中度或进展性骶髂关节炎，伴有以下1项或1项以上改变：侵蚀、硬化、关节间隙增宽或狭窄，或部分强直；4级：严重异常，完全性关节强直三）临床筛选标准由于罗马标准和纽约标准无论在特异性或敏感性方面均不尽人意， 1977年提出的“强直性脊柱炎临床筛选标准”，其优点在于抓中炎症性腰痛的临床特点，至今仍为人们所应用，为早期诊断提供了重要线索强直性脊柱炎临床筛选标准的相关内容：①40岁以前发生腰腿痛/不适；②隐匿发病；③病程〉3个月；④伴晨僵； ⑤症状活动后改善诊断：符合5项标准之4项以上者，X线特征性骶髂关节炎表现，实验室检查血沉快、HLA-B27阳性，临床可诊断强直性脊柱炎 八、鉴别诊断（一）类风湿性关节炎（RS）鉴别点               AS                 RA性  别     男多于女，男女之比为9:1      女多于男，男女之比为1:7发病年龄        高峰20～30岁            高峰30～50岁家族史               有                 不明显好发部位      以脊柱为主,其他关节下肢多于     四肢小关节为主,多对称，上肢, 大关节多于小关节          上肢多于下肢骶髂关节炎          95%以上有           罕见皮下结节             少见               多见眼部并发症       结合膜炎、葡萄膜炎     干燥综合征或巩膜炎RF                  少数阳性            70%～90%阳性HLA-B27             90%阳性             多阴性X线片           钙化、骨化、骨强直      骨质疏松、骨侵蚀（二）致密性骶髂关节炎常见女性病人。

骶髂部疼痛不严重，血沉正常，X线片显示骶髂关节骨质致密，关节间隙及脊椎小关节面不模糊三）腰椎椎间盘突出症常有明显的外伤或扭伤史疼痛局限于腰背部并向下肢放射，活动后疼痛加重直腿抬高试验阳性，无全身及眼部等症状X线片显示有椎间隙狭窄、脊柱侧弯等改变，而无骶髂关节炎的表现九、治疗目前治疗的目标在于：①控制炎症、缓解症状；②防止脊柱、髋关节僵直畸形或保留最佳功能位置；③避免治疗所致副作用由于晚期病例病情难以逆转，故成功治疗的关键在于早期诊断一）手法与针刀治疗整脊手法与针刀可剥离粘连，疏通阻滞通常针刀在骶髂关节下2/3进针，刀尖进入滑膜关节，穿刺可减轻关节内压力二）中医药辨证论治1、湿热瘀阻型：临床最多见，见于AS急性活动期治宜：清热解毒，化湿通络，活血止痛方用：四妙丸（黄柏、苍术、薏苡仁、牛膝）加味随症加减：湿重者加萆解、茵陈、泽泻、威灵仙、木瓜；热盛者加忍冬藤、白花蛇舌草、赤芍、生地黄、柴胡、黄芩；风气盛者加防风、独活、川芎、鸡血藤；疼痛剧烈、瘀阻明显者加延胡索、三七、丹参、姜黄、泽兰、穿山甲 2、寒热错杂型：多见于AS中期，呈慢性活动性治宜：温清并用，祛风除湿，和血通络方用：桂枝芍药知母汤（桂枝、芍药、知母、麻黄、白术、防风、生姜、制附子、甘草）。

随症加减：脾胃不和者加砂仁、陈皮、法半夏、山药、鸡内金、麦芽、谷芽；瘀痛较甚者加三七、姜黄、泽兰、丹参、川牛膝；肝肾不足表现腰膝酸软者，加续断、桑寄生、生地黄、女贞子；梦遗、滑精、夜尿频者加益智仁、熟地黄、金樱子、桑螵蛸、茯芩；女子月经不调者加益母草、菟丝子、鸡血藤 3、风寒湿痹型：治宜：祛风除湿，散寒止痛方用：宣痹汤（防风6g 苍术6g 桂枝6g 制川乌3g 制草乌3g 络石藤9g 薏苡仁30g 当归9g ）随症加减：风胜加秦艽、羌活、独活；湿胜加木瓜、防己；寒胜加干姜、制附子；上肢加桂枝、桑枝；下肢加木瓜、牛膝；腰背痛加桑寄生、杜仲；瘀痛加乳香、没药、桃仁、红花；气血虚弱加熟地、何首乌、黄芪4、肝肾气血亏虚型：多见于AS中晚期治宜：补益肝肾，调和气血方用：独活寄生汤（桑寄生、牛膝、杜仲、人参、茯苓、甘草、当归、川芎、地黄、芍药、独活、防风、秦艽、细辛、肉桂）随症加减：偏于阳虚者加杜仲、桂枝、五加皮；偏于阴虚者加女贞子、旱莲草、玉竹；偏气虚者加黄芪、党参；偏血虚者加鸡血藤、阿胶、何首乌 （三）藤类药使用藤类植物具有旺盛的攀援生长能力，如同人体经脉，通达四肢百骸取类比象，藤类药具有通经活络、舒筋止痛之功。

常用藤类药：雷公藤、黑骨藤、忍冬藤、青风藤、海风藤、络石藤、鸡血藤、天仙藤、石南藤1、[五藤汤]（经验方）： 青风藤15g  雷公藤9g（先煎） 忍冬藤15g  海风藤15g  络石藤15g  蕲蛇10g  蜈蚣3条  仙灵脾12g  当归30g  白芥子10g  鸡血藤30g  生黄芪30g用法：水煎，每日1剂，分3次于饭后半小时服，一个月为一疗程2、[黄藤药。