颈椎间盘突出症诊断和鉴别诊断.doc

第八届全国颈腰痛学术会议论文汇编颈椎问盘突出症诊断和鉴别诊断汤兴华１ 潘晓鸣２ （１福建省南平市人民医院２福建省第二人民医院） 摘要参考回顾相关文献，结合临床实践，对颈椎间盘突出症的诊断进行归纳总结，对Ｉ临床易于混淆的常见相关疾病（颈椎病，肌萎缩性侧索硬化症，脊髓 肿瘤，脊髓空洞症，后纵韧带骨化症，脊髓型多发性硬化，脊髓蛛网膜炎等）提出鉴别诊断要点颈椎间盘发生了退行性变，或在某种病因的作用下使纤维环破裂髓核向外突出，刺激和压迫了颈脊神经根、脊髓等周围组织引起一系列临床症状，称为颈椎间盘突出症（ｃｅｒｖｉｃａｌ ｉｎｔｅｒｖｅｒｔｅｂｒａｌ ｄｉｓｃ ｓｙｎｄｒｏｍｅ）一． 诊断 临床特征主要以疼痛和功能障碍为主 １．疼痛 典型的疼痛表现为根性疼痛，即为受压的颈神经受到刺激而引起相应的阶段或支配区的麻木感，严重的为激烈的疼痛颈５、６椎间盘突出，引起拇指、前臂桡侧、上臂桡侧的麻木疼痛；颈６、７椎间盘突出，引起中指、正中神经支配区的麻木疼痛、感 觉过敏；颈７、胸１的椎间盘突出引起上臂尺测的麻木疼痛、感觉过敏；当咳嗽、喷嚏、用力 发声、体位改变、颈部活动时疼痛加重是区别于其他类型疼痛的主要特点。

疼痛开始 仅限于肩颈部，逐渐向上肢放射痛一般疼痛可在休息后缓解，但在夜 间加重，严重影响睡眠一旦遇到上述的诱因即可发作，故而呈 现一种反复发作的慢性病程 ２．神经功能障碍 包括感觉、运动和神经营养功能障碍 单侧型椎间盘突出：出现该神经支配区的运动感觉障碍．颈５、６椎间盘突出时，出现肱二头肌无力，腱发射减弱；颈６、７椎间盘突出时，出现肱三头肌无力，腱 发射减弱；颈７、胸１椎间盘突出时屈伸腕无力，并可出现骨间肌萎缩． 急性颈椎间盘突出症者有轻重不等的颈部外伤史，症状较为单纯，以脊髓和神经受压症状为主影像学检查证实有椎间盘破裂或突出，而无颈椎骨折或脱位，并有相应临床表现者 诊断依据为：１有明确的头颈部外伤史，且大部为较轻的外伤２伤前无临床症状， 伤后出现颈髓或神经根等受压症状，产生同侧肩部及上肢疼痛症状慢性椎间盘突出症与脊髓型颈椎病不同，一般发病年龄较轻病情发展较快，病损范围仅１～２个椎问盘，Ｘ线检查亦无椎间关节明显退行性变，ＭＲＩ上可见椎间盘突出，无骨 赘形成当 颈椎间盘向后外侧突出压迫椎动脉时，可导致椎动脉供血不足，出现周围或中枢神经性眩晕症状可能涉及头、 颈、肩、上肢、下肢和心血管、植物神经功能等， 单凭症状诊断确有 难度。

有以下症状的患者有本病的可能：１头痛、 头晕；２颈、肩、背疼痛；３上下肢异常感觉，活动障碍；４大小便和性功能异常其进一步的确诊则有赖于影像学检查 ＣＴ的表现为：１．颈椎间盘后缘局限性软组织块影疝入椎管内；２．椎管与硬脊膜间脂肪间隙消失；３．硬脊膜受压后移或压迫神经根管正常椎间盘在ＣＴ 图象上呈软组织密度影，中央核部比周围纤维环密度略低若椎间盘边缘外出现对称性、均匀一致的一圈软组织密度影，称膨出若椎间盘后缘正中或偏侧有局限性突出的软组织密度影，使邻近的硬膜囊或神经根受压移位，则是典型的椎间盘突出的表现膨出或突出的髓核与硬膜囊或神经根之间多数有清晰界面，但是对颈椎间盘来讲，其椎管内脂肪组织较少， 这种界面是不清淅的这种界面不清，使椎问盘后缘病变难以准确解释，而不利于明确 诊断 ＣＲ：一些特殊征象有利于对颈椎间盘膨、突出症的初步诊断，阳性率约为８０％间接征象有：１）颈椎曲度改变：颈椎曲度变直，曲度反弓，侧弯、畸形；２）椎间隙改变：椎间隙变窄，钩椎关节变窄，凹侧窄，凸侧宽；３）椎间孔改变：椎间孔变形、 变小、内缘不光整；４）骨质及软组织改变：清楚显示骨质结构，椎体边缘增生，硬化，椎体缘上、下、前、后角呈刺状、唇状骨质增生，骨桥形成，钩突变尖，肥大。

随着ＣＲ和ＣＴ的临床应用，本病的发现率明显提高，但其 诊断的准确率并不令人满意ＭＲＩ的问世，为颈椎间盘突出症的诊断提供了可靠而准确的方法ＭＲＩ诊断颈椎间盘突出症的准确率明显高于脊髓造影和造影ＣＴＭＲＩ成像可清楚显示颈椎间盘突出的形态和影像，应作为首选辅助检查手段其缺点是对骨性组织的显示不如对软组织损伤的显示清晰，为此临床上对不易诊断的患者也应结合ＣＲ和ＣＴ扫描进行综合检查，以求得到较正确的判断 另外，诊断颈椎间盘突出症的ｌ临床试验包括：（１）颈神经根牵引试验：将患者屈曲的上肢在肩部尽量向上和向后伸展，使之达到最大程度，然后缓慢伸直前臂，如引起放射痛而使前臂伸直受限，即为阳性２） 颈椎间孔压迫试验：患者取坐位，使头过伸并向患侧倾斜， 检查者以手用力压其头顶，如使疼痛加 剧，为阳性指示神经根刺激症状，常见于外侧型颈椎间盘突出 ·２６· 第八届全国颈腰痛学术会议论文汇编（３）颈椎牵引试验：患者取坐位，检查者以手托其头部两侧，沿脊柱纵轴方向向上牵引，如使根痛缓解即为阳性二．鉴别诊 断： １．与颈椎病的鉴别诊断： 颈椎间盘突出症与颈椎病属于两种不同病理变化的颈椎疾患，但其发病都是以椎间盘退行改变为基础，急性颈椎间盘突出是在其退变期，间盘破裂，破碎的 纤维环或髓核压迫神经根或脊髓，亦可称之为“软”突出。

颈椎病是在间盘退变过程中出现椎间不稳定而产生错动，使纤维环及前后纵韧带与椎体边缘处经反复牵拉掀动，使骨膜下出血，血肿机化，产生骨赘，以增大椎 间接触面积 ，减少局部压强．增加椎间稳定性，故形成这种由退化的间盘及骨赘“硬＋软＋硬”这种“三明治” 的病理结构，称之颈椎病在病程方面，急性颈椎间盘突出起病急，病程进展快，严重者危及生命，影像检查多发生在一个椎间，绝大多数不超过两个椎间；而颈椎病多发生在４０～７０岁的中老年，病情发展较缓慢呈波浪型，累积颈椎多节段 ２．与肌萎缩性侧索硬化症的鉴别诊断 肌萎缩性侧索硬化症（ＡＬＳ）早、中期除了肌无力的常见症状和体征外，常有肌萎缩、肌束震颤、病理征阳性，可存在构音／吞咽障碍和掌颏反射阳性，ＡＬＳ不存在客观感觉障碍ＡＬＳ为系统性变性病，在病程进展的过程中很容易向上影响到颈上段乃至延髓的舌下神经核，引起胸锁乳突肌和舌肌损害，约８０％而颈椎间盘突出症的好发部位在Ｃ５、６、７，Ｃ４、５很少几乎不累及Ｃ２、３，而胸锁乳突肌的运动核在Ｃ２、３，以Ｃ２为 主故 对胸锁乳突肌肌电图的检查二者结果明显不同 ３．与脊髓肿瘤的鉴别诊断： 患者可有颈、肩、枕、臂、手指疼痛或麻木，同侧上肢为下运动神经元损害征，下肢为上运动神经元损害征。

症状逐渐发展到对侧下肢，最后到达对侧上肢压迫平面以下感觉减退及运动障碍的情况开始为Ｂｒｏｗｎ—Ｓｅｇｕａｒｄ综合征的表现，逐渐加重，最后呈现脊髓横贯性损害现象 鉴别点：（１）ｘ线平片显示椎间孔增大、椎管扩大、椎体或椎弓破坏及椎旁 软组织影（肿瘤影）２）ＭＲＩ检查：是最具诊断价值的方法，对手术切除肿瘤有指导意义 ４．与脊髓空洞症的鉴别诊断： 脊髓空洞症是好发于青、壮年，但也可见于儿童甚至是婴幼儿时期高峰期 为３１～４５岁（占６ １％），男女性别比为１．１５：１病因至今尚未十分清楚 主要临床表现为躯体的痛、温觉减退或缺失，患者最初为单侧的痛、温 觉减退．若空洞累及前联合时可有双侧手部、臂部尺侧或一部分颈、胸部的痛、温 觉丧失，但触觉及深感觉存在，呈典型的分离性感觉障碍运 动障碍表现为肌力下降和肌肉萎缩，伴有上肢深反射减弱或消失下行性运动传导通路受压或损害可出现痉挛体征多伴有脊柱、脊髓发育畸形及骨与关节疾病等 Ｘ线摄片：颅骨断层摄片（包括摄取前后位、侧位或汤氏位片），以及脊椎后前位、侧位和斜位片，可 显 示有无颅底凹陷、齿状突分裂、寰枕融合、寰枢椎脱位、颅颈关节畸形、颈椎管扩大、脊柱侧凸畸形、脊柱裂、椎骨融合畸形等。

ＣＴ扫描：① 脊髓增粗、变圆，注入显影剂后常需延迟４～６ｈ才能 显示空洞腔内的显影剂充盈；②脊髓 变细是因空洞腔破裂之故，当注入Ｍｅｔｒｉｚａｍｉｄｅ后往往立即可见显影剂进入空洞腔；③小脑扁桃体下疝；④在延迟６～ｌｇｈ扫描可清晰地见到脊髓内的空洞腔 ＭＲＩ检查：对空洞的具体部位、形态、长度、范 围和伴随的病变能提供明确的图像：①正中矢状面Ｔ１加权像可显示脊髓空洞症的全貌，脊髓可增粗或萎缩；空洞呈长Ｔ１低信号；部分病例于空洞腔内可见有隔膜；可见伴发的小脑扁桃体下疝畸形，以及蛛网膜粘连等其他合并疾病 ②轴位Ｔ１加 权像可见空洞在脊髓内的准确位置及隔膜；Ｔ２加权像空洞呈长Ｔ２高信号；少数空洞腔内液体含蛋白质成分较高，在Ｔ１加权像上信号略高于ＣＳＦ，在Ｔ２加权像上信号略低于ＣＳＦ，有的甚至与脊髓呈等信号 ５．与后 纵韧带 骨化症的鉴别诊断： 颈椎后纵韧带骨化（０ＰＬＬ）是一种原因未明的病理现象，表现为颈椎后纵韧带内异位骨形成当骨化块压迫脊髓、神经根或血管引起临床症状时叫颈椎后纵韧带骨化症临床症状常有颈、肩疼痛和上肢麻木，有的可表现为椎动脉供血不足症状，如体位性眩晕等Ｘ线表现为椎体后缘致密骨化影，骨化影边缘光滑整齐， 长度、厚度不一，骨化影与椎体间有一线条状透亮间隙。

ＣＴ扫描检查可清楚显示椎管形态和继发性椎管狭窄的程度 ６．与脊髓型多发性硬化的鉴别诊断 脊髓型ＭＳ是 发生在中枢神经系统脊髓脱髓鞘病变，主要表现为脊髓受损的临床征状和体征，患者表现为不对称性运动和感觉障碍，尤其伴有反复发作者，患者常肢体无力、麻木、大小便功能障碍，肌张力增高，病理征阳性急性或亚急性起病多见，女性多于男性，以颈髓受累最多，占４０％，颈胸髓同时受累占３０％，胸髓受累占２５％，全部脊髓受累最少，为５％经激素或免疫抑制剂治疗后，脊髓型ＭＳ在ＭＲＩ显示病灶明显减少，体积明显缩小，临床症状缓解或减轻，有时３天激素冲击治疗症 ２７· · 第八届全国颈腰痛学术会议论文汇编状即可明显改善 ＭＲＩ特征：急性期表 现为：①主要累及下颈髓和中胸髓，受累范围广，平均５～６个节段②病变处脊髓略增粗，外形光滑 这是因为急性期脊髓充血、水肿及炎性细胞浸润所致③Ｔ２ＷＩ可清楚 显示病灶部位和形 态，呈均匀高 强信号，Ｔ１Ｗ１呈略低信号或等信号病灶呈纵行长条状或斑点状，边缘欠清，与脊髓 长轴平行，部分病灶呈偏心分布为此，对于表现为不对称性运动或感觉障碍的脊髓病变的年轻患者，脊髓ＭＲＩ检查发现异常信号特 别是长Ｔ２信号，如不伴有明显脊髓增粗应考虑脊髓型ＭＳ。

对脊髓单发的ＭＳ，应首选ＭＲＩ 检查，可以发现无症状的病灶，且在鉴别诊断中发挥重要作用，做到早期诊断和治疗 ７．脊髓蛛网膜炎： 脊髓蛛网膜炎系指脊髓的蛛网膜在某些病因的作用下发生的一种组织反应，以蛛网膜增厚、粘连和囊肿形成为主要特征，是一种累及脊髓蛛网膜以及神经根的非特异性炎性过程，国外报道脊髓外科手术是其主要病因，国内有学者报导继发于结核性脑膜炎、外伤、鞘内注射药物、脊髓外科手术的比例相当脊髓蛛网膜炎实质上是一种病理诊断，而不是一个疾病单元，有时合并椎间盘脱出、脊柱骨 质增生，可能与突出的髓核刺激、骨性压迫有关亦有合并脊髓空洞症，多发性硬化，亚急性脊髓联合变性，在一些诱发因素激发下，常以急性或亚急性发病或复发 临床以神经根痛、运 动及反射障碍、感觉障碍为主要表现，部分患者有括约肌功能障碍患者以肢体无力、四肢麻木 为首发症状，根性疼痛次之膀胱括约肌障碍，多表 现尿潴留，肌力轻度减退，腱反射增高或亢进明显，感觉障碍节段性和束性分布为多，部位多不恒定且零乱，深感 觉障碍和肌萎缩少见，部分患者病理征阳性腱反射增高或亢进，感 觉障碍束性分布及病理反射阳性说明脊髓蛛网膜炎已波及到脊膜和脊髓实质。

累及病变部位依次为胸、颈、腰、骶部起病前多有感染或发热病史，病程 较长并有起伏，神经根痛少见ＭＲＩ显示Ｔ１加权像在病变早期脊髓增粗，蛛网膜下腔变窄，经过一段时间后脊髓背侧沿椎管长条状异常Ｔ１信号定位患侧腰２—３小关 节扳法治疗椎间盘源性腰痛的体会张兴国（北京市通州区中西医结合骨伤医院） 椎问盘源性腰痛是指腰椎问盘内部各种病变刺激椎间盘内的疼痛感受器产生的腰痛，以其不伴有根性。