围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究课件.ppt

围心脏手术期强围心脏手术期强围心脏手术期强围心脏手术期强化胰岛素治疗及化胰岛素治疗及化胰岛素治疗及化胰岛素治疗及机制研究机制研究机制研究机制研究 崔 勤 副教授围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究研究背景研究背景Van den Berghe Van den Berghe 范围：SICUSICU方案：前瞻、随机、对照研究 病例数：1548目标血糖：80~110 mg/dl结果：住院死亡率下降34% 急性肾功能衰竭下降 41% 输血量下降 50% N. Engl. J. Med., Nov 2001; 345: 1359 – 1367. 围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究范围：内科ICU病例数：1200 结果： 1、强化治疗组与常规治疗组对医院内的病死率并无差异 2、在预防ARF，减少MV时间，缩短ICU滞留和住院时间有显著差异结论：内科ICU中，强化胰岛素治疗显著降低危重病人的发病率，而不是 病死率N. Engl. J. Med., Feb 2006; 354: 449 - 461. 围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究Krinsley J范围：SICU时间： 2003-4~ 2004-1病例数：800目的：评估强化胰岛素治疗方案的效果设计：强化组: BG＜140mg/dl 常规组：BG＞200mg/dl结果：ARF减少 75% ;PRB输注减少18.7% ;住院死亡率下降29.3% ;ICU时间缩短 10.8%Mayo Clin Proc, Aug 2004; 79(8): 992-1000.围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究Furnary病例数：2933病种：CABG目的：评估死亡率与术后3天平均血糖水 平相关性结果：Endocr Pract, Mar 2004; 10 Suppl 2: 21-33.围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究Furnary持续胰岛素输注减少糖尿病患者心脏外科手术伤口感染率治疗分组强化胰岛素输注方案（n=1499）皮下注射胰岛素输注方案（n=1499） Insulin dose平均血糖mg/dl(mmol/L)目标值：150～200mg/dl (8.3~11.1) 85%患者达标平均血糖199±1.4术后第一天血糖176±0.8术后第一天血糖181±1.2术后第一天血糖179±1.5 47%患者达标平均血糖241±1.9术后第一天血糖206±1.2术后第一天血糖195±1.3术后第一天血糖188±1.4 改变治疗的周期 最佳改善时间 3天血糖控制满意 手术伤口感染率 0.8％（减少2.5 倍）（12/1499） 1.9%(19/968) 围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究Furnary降低术后胸骨后深部感染(DSWIS)的风险66％ ，从而每年拯救了372个进行心脏手术的糖尿病人降低死亡率57％危重病人中新发ARF下降75%CICU内的非糖尿病人的院内感染大幅下降Endocr Pract, Mar 2004; 10 Suppl 2: 21-33.围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究Krinsley J Perioperative glucose control.J KrinsleyCurr Opin Anaesthesiol, Apr 2006; 19(2): 111-6. Effect of an intensive glucose management protocol on the mortality of critically ill adult patients.JS KrinsleyMayo Clin Proc, Aug 2004; 79(8): 992-1000. Furnary Continuous insulin infusion reduces mortality in patients with diabetes undergoing coronary artery bypass graftingAnthony P. Furnary, Guangqiang Gao, Gary L. Grunkemeier, YingXing Wu, Kathryn J. Zerr, Stephen O. Bookin, H. Storm Floten, and Albert StarrJ. Thorac. Cardiovasc. Surg., May 2003; 125: 1007. Continuous intravenous insulin infusion reduces the incidence of deep sternal wound infection in diabetic patients after cardiac surgical proceduresAnthony P. Furnary, Kathryn J. Zerr, Gary L. Grunkemeier, and Albert StarrAnn. Thorac. Surg., Feb 1999; 67: 352 - 360. Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures: the Portland Diabetic Project.AP Furnary, Y Wu, and SO BookinEndocr Pract, Mar 2004; 10 Suppl 2: 21-33. 围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究回顾性分析回顾性分析> 500mg/dl 17.4% > 300mg/dl 52.5%> 150mg/dl 30.1%单次单次BG(MAX)BG(MAX)与与死亡率死亡率相关性分析相关性分析 围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究3 3天天平均平均BGBG与与死亡率死亡率相关性分析相关性分析> 500mg/dl 3.5%> 300mg/dl 38.3% > 150mg/dl 58.2%围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究年龄年龄与与3 3天天平均平均BGBG相关性分析相关性分析1919～～44岁岁ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc.19～～40岁167±24mg/dl> 41岁182±35mg/dl0 ～～3岁144±21mg/dl 4～～12岁 160±32mg/dl13～～18岁152±41mg/dl围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究现 象 SHG是死亡率相关因素1 3天平均BG偏高是死亡率相关因素2 婴儿单次BG相对较高，但平均BG较低3围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究围术期严格血糖控制刻不容缓！围术期严格血糖控制刻不容缓！围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究第一部分强化胰化胰岛素治素治疗方法研究方法研究围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究围术期血糖水平变化 围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究麻醉诱导后麻醉诱导后 4 U/h（儿童0.2 U·kg-1·h-1）开开 胸胸 后后 10 U/h（儿童0.5 U·kg-1·h-1）复温开始复温开始 停 用 胰 岛 素术术 后后 根据波特兰方案调整 （儿童换算为U·kg-1·h-1）CPB开始开始 1 ～1.5 U·kg-1·h-1 （儿童1.5～2 U·kg-1·h-1）n每15 min测BG1次，再根据以下n方案进一步调整胰岛素输入量：n BG Insulinn160 ~170 mg/dl 加8 U/h（儿童0.2 U· kg-1· h-1） ；n170 ~180 mg/dl 加12 U/h（儿童0.4 U·kg-1·h-1） ；n180 mg/dl以上 加16 U/h（儿童0.6 U· kg-1·h-1） ；n60 ~70 mg/dl 减去8 U/h（儿童0.2 U·kg-1·h-1）n50 ~ 60 mg/dl 减去16 U/h（儿童0.5 U·kg-1·h-1） ；n50 mg/dl以下 停用胰岛素，并静推20%葡萄糖50 ml（儿童20%葡萄糖10 ml） ； Furnary AP, Wu Y. Clinical effects of hyperglycemia in the cardiac surgery population: the portland diabetic project [J]. Endocr Pract, 2006, 12(Suppl 3): 22 - 26围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究婴幼儿血糖变化特点与处理要点重症婴儿严重高血糖状况发病情况：术后易出现一过性高血糖，短期恢复至正常水平 重症婴儿严重低血糖状况重症婴儿严重低血糖状况发病情况：术前营养不良、反复心衰、肺炎，术后长期带机、循环不稳，出现持续性低血糖状态 处理：追加胰岛素用量，定时并依据病情及时测定血糖以调整胰岛素量，处理：25%葡萄糖液静注；25～50％葡萄糖液持续泵入；胃管内给予配方奶围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究与与PortlandPortland方案不同点方案不同点儿童围术期血糖控制方案术中BG控制方案低血糖的处理： 2525％％GSGS 25ml iv 25ml iv VS VS5050％％GSGS 50ml iv 50ml iv123围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究第二部分第二部分强化胰化胰岛素治素治疗的的临床研究床研究围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究强化胰岛素治疗与炎症的相关性研究围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究1.1.炎症因子研究炎症因子研究研研 究究 对对 象象CPB手术20例2.5±0.452.5±0.45岁岁8.8±1.268.8±1.26kgkgn = 10n = 10 婴幼儿婴幼儿年年 龄龄体体 重重例例 数数围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究组别基础麻醉CPB开始CPB后0 h3 h12 h24 h48 h胰岛素常规组8.2±1.69.9±2.710.9±4.820.6±8.3b17.2±5.5a18.8±6.7a17.2±5.714.0±3.4（μU/ml）强化组7.9 ±2.510.0±5.911.6±4.236.0±12.1bd24.9±5.8ac30.0±9.4bd25.6±5.8bc15.3±3.3TNF-α常规组32±640±543±868±13b76±14b65±10b50±831±9（pg/ml）强化组31±640±742±862±11 bd62±12 bd54±13 ac40±732±8IL-1β常规组6.2±1.611.9±3.510.9±3.824.1±9.6b30.9±7.3b38.3±11.6 b15.9±4.27.9±3.5（pg/ml）强化组7.2±2.210.2±5.511.2±4.427.4±6.6 bc26.0±4.8 ac16.9 ±7.5 ac10.0±5.46.9±3.8IL-6常规组21±619±619±569±15b211±34b108±30b80±23b39±20（pg/ml）强化组19±519±522±447±13ad104±41bd77±28bd50±25ac31±17IL-10常规组44.6 ±1.659.0±2.750.9±4.8158.3 ±1.6b219.9±2.7b328.2 ±1.6b129.2±2.7b71.0±7.8（pg/ml）强化组51.9 ±2.658.5±6.051.8±4.2177.6 ±2.6 b210.7±6.0 b317.4 ±2.6 b130.1±6.0 b81.3±9.2两组患者围术期血浆胰岛素、IL-1β、IL-6、IL-10和TNF-α变化（n=10 ， ）与麻醉前基础值比较，a P＜0.05，b P＜0.01；与常规组同期比较，c P＜0.05；d P＜0.01 围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究围术期血浆胰岛素胰岛素变化（n=10）围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究围术期血浆TNF-α变化（n=10）围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究围术期血浆IL-1β变化（n=10 ）围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究围术期血浆IL- 6IL- 6 变化（n=10）围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究围术期血浆IL-10变化（n=10）围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究 CPB前 CPB后 - + - +NF-κBp65 Insulinaa Fig 1. 心肌NF-κBp65表达的变化。

与CPB前对照组比较（n=10）， aP＜0.05；与对照CPB后比较围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究两组患者术后感染的比较 [ n，(%) ]组别n n血液感染呼吸道感染伤口感染其他感染常规组56023(4.11)20 (3.57)7(0.78%)7 (1.25)强化组80411 (1.36)a12 (1.49) a6 (0.50%) a6 (0.74)a P<0.05 vs 常规治疗组2.2.临床感染相关性研究临床感染相关性研究围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究强化胰岛素治疗对术后脏器功能及预后的影响围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究20062006年年1010月月～～ 20072007年年5 5月月 瓣膜置换术瓣膜置换术 245 245例例强化胰岛素治疗组强化胰岛素治疗组 7070～～150 mg/dl150 mg/dl回顾性分析回顾性分析回顾性分析回顾性分析20052005年年1212月月～～ 20062006年年9 9月月 瓣膜置换术瓣膜置换术 265 265例例常规治疗组常规治疗组 180 180 ～～ 200 mg/dl200 mg/dl1.1.临床研究临床研究围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究 两组患者术后脏器功能的比较观察指标常规治疗组（n=265）强化治疗组（n=245）P值肝功能异常肝功能异常 ALT峰值＞80 IU/L例数（%）34（12.83）13（5.31）0.003* AST峰值＞80 IU/L例数（%）57（21.51）29（11.84）0.004* 总胆红素峰值＞34.2 μmol/L例数（%）46（17.36）32（13.06）0.218*肾功能损害肾功能损害 肌酐峰值 ＞221 μmol/L例数（%）30（11.32）9（3.67）0.001* 尿素氮峰值＞19.3 mmol/L例数（%）19（7.17）7（2.86）0.028*心脏功能状况心脏功能状况 正性肌力药物评分13.33±8.5212.10±6.810.538#* 用χ2检验确定P值；# 用t检验确定P值围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究 两组患者临床预后的比较，观察指标常规治疗组（n=265）强化治疗组（n=245）P值呼吸机辅助通气时间（h， ）14.01±11.8210.58±4.710.021#ICU停留时间（d ， ）3.14±1.152.91±1.190.184#术后住院时间（d， ）15.97±8.2112.16±5.310.001#院内感染例数（%）25（9.43）12（4.90）0.06*死亡例数（%）17（6.42）8（3.27）0.106*低血糖例数（%）1（0.38）5（2.04）0.110** 用χ2检验确定P值；# 用t检验或在方差不齐时用Mann-Whitney U检验确定P值 围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究20062006年年12 12 ～～20072007年年1111月月CABG术 80例强化胰岛素治疗 70～～ 150 mg/dl回顾性分析回顾性分析回顾性分析回顾性分析20052005年年1212月月～～ 20062006年年1111月月CABG术 73例常规治疗 180～～ 200 mg/dl围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究两组患者临床预后的比较 观察指标常规治疗组（n=73,%）强化治疗组（n=80,%）呼吸机辅助时间（h）18（12，24）17（8，19）#ICU停留时间（d）3.0（3.0，4.0）3．0（2.0，4.0）术后住院时间（d）18 (16,21)16 (15,20) #IABP例数（%）6(8.2)2(2.5)肝肾功能不全例数（%）27(36.9)16(20.0) #院内感染例数（%）8(10.9)2(2.5) #死亡例数（%）4(5.4)2(2.5)# P＜0.05 vs常规治疗组围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究常规治疗组和胰岛素治疗组血浆NO的变化（μmol/L） 组 别常规治疗组(n =8)胰岛素治疗组(n =8)术前基础值68.2±16.367.9±6.6麻醉69.8±7.470.0±8.0CPB开始67.9±8.470.6±8.2CPB结束后 即刻60.0±10.2a68.0±12.1c 4 h65.2±9.572.9±8.8 12 h65.8±7.769.0±9.4 24 h67.2±9.770.6±8.8 48 h69.0±8.469.6±6.3与术前基础值比较，aP＜0.05；与常规治疗组的对应时间点比较，cP＜0.05；CPB为心肺转流术2.2.临床基础研究临床基础研究围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究常规组与强化组血浆ET-1的变化（ng/L）组 别常规治疗（n=8n=8）胰岛素治疗（n=8）术前基础值62.2±10.262.2±7.8麻醉62.7±6.963.9±7.6CPB开始68.3±10.865.5±8.2CPB结束后 即刻112.5±18.6a73.0±10.1b 4 h80.5±14.2a67.0±8.1b 12 h73.0±11.6a67.3± 6.1 24 h64.9±8.963.9±6.6 48 h63.4±7.364.0±8.4与术前基础值比较，aP＜0.05；与常规治疗组的对应时间点比较，bP＜0.05；CPB为心肺转流术围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究围术期血浆组血浆NONO的变化（μmol/L），（n=8n=8）围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究围术期血浆组血浆ET-1的变化（ng/L） ，（n=8n=8）围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究结结 论论n1.严格血糖控制可显著改善患者术后的肝肾功能及缩短呼吸机辅助通气时间和术后住院天数，改善患者的预后。

n2.强化胰岛素治疗减小CPB心脏手术中所致NO和ET-1的变化幅度，对心血管功能具有保护作用n3.强化胰岛素治疗减弱 TNF-α和IL-1β、IL-6的表达，起到调节全身炎症反应的作用 围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究致谢！围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究。