《三级综合医院评审标准》.pdf

《三级综合医院评审标准》《三级综合医院评审标准》《三级综合医院评审标准》《三级综合医院评审标准》一、医院功能与任务一、医院功能与任务 (50 (50 分分) )( (一一) )医疗服务医疗服务 (20 (20 分分) )能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务1 1、在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务承担、在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务承担危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊2 2、有足够的医疗服务辐射能力、有足够的医疗服务辐射能力, ,年出院病人中应有一定比例来自医院年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省所在地以外的地区或省3 3、按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，、按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反应，承担灾害事故的紧急救援任务，并能能配合急救中心迅速做出应急反应，承担灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批接受成批 伤病员伤病员 进行院内急救进行院内急救4 4、开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、、开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务。

康复医疗服务 (二二) )教学科研教学科研 (15 (15 分分) )1 1、承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人才并、承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人才并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务2 2、承担国家、省、承担国家、省 ( (自治区自治区 , ,直辖市直辖市 ) )科研课题科研课题 (三三) )业务技术指导业务技术指导 (10 (10 分分) )履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作术和管理人才完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作 (四四) )预防保健预防保健 (5 (5 分分) )1 1、开展健康教育、开展健康教育2 2、承担当地卫生行政部门交办的预防保健，主要、承担当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病慢性非传染性疾病( (心、脑血管疾病、恶性肿瘤心、脑血管疾病、恶性肿瘤) )的临床的临床 流行病学调查流行病学调查 和防治工作。

和防治工作3 3、参与城市、参与城市 初级卫生保健初级卫生保健 工作二、科室设置二、科室设置 (30(30 分分) )医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应职能科室的设置应符医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要业务科室应在《医疗机构设合精简、高效的原则，适应管理工作的需要业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设，部分一级科室实置规划》的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设，部分一级科室实行二级分科，突出专科优势行二级分科，突出专科优势3 3、医院应重点保证《医疗机构基本标准》规定达到的设备和其他基本、医院应重点保证《医疗机构基本标准》规定达到的设备和其他基本要装备、急救设备、监护设备的配备，购置贵重仪器设备要经过论证要装备、急救设备、监护设备的配备，购置贵重仪器设备要经过论证有关大型设备按卫生部有关规定执行关大型设备按卫生部有关规定执行4 4、贵重设备要建立档案，专人管理贵重设备要建立档案，专人管理 (五五) )总务管理总务管理 (19 (19 分分) )1 1、健全的总务、健全的总务 管理制度管理制度岗位职责和工作制度岗位职责和工作制度2 2、般物质实行定额管理、般物质实行定额管理有健全的采购有健全的采购验收验收 入库入库 发放发放 报废等制度报废等制度3 3、主动、及时为医教研和职工生活服务。

做倒三下、主动、及时为医教研和职工生活服务做倒三下( (下收、下送、下下收、下送、下修修) )，保证三通，保证三通 ( (水通、电通、气通水通、电通、气通 ) )，及时处理三漏，及时处理三漏 ( (漏水、漏电、漏气漏水、漏电、漏气 ) )，，做倒两满意做倒两满意 ( (职工、病人职工、病人 ) )4 4、有意外情况下的供电措施、有意外情况下的供电措施确保应急需要确保应急需要（六）、建筑管理（六）、建筑管理 (8 (8 分分) )1 1、医院建设要有、医院建设要有 总体规划总体规划 ，新建、改建、扩建要进行可行性论证、资，新建、改建、扩建要进行可行性论证、资料保存完整，符合卫生部《综合医院建筑标准》等建筑规范料保存完整，符合卫生部《综合医院建筑标准》等建筑规范2 2、医院的门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊科、医院的门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊科等部门的建筑布局及人、物流向合理室内采光、色彩设计符合卫生学要等部门的建筑布局及人、物流向合理室内采光、色彩设计符合卫生学要求3 3、医院旧建筑有定期维修计划，不得在危房中从事医疗活动医院旧建筑有定期维修计划，不得在危房中从事医疗活动。

七）、安全管理（七）、安全管理 (15 (15 分分) )1 1、有健全的医院安全保卫管理组织有健全的医院安全保卫管理组织2 2、有健全的医院安全保卫管理制度、措施及实施记录并定期对安全管、有健全的医院安全保卫管理制度、措施及实施记录并定期对安全管理进行评价理进行评价3 3 、对易发生危险的设备及部门有特殊的管理措施，如高压力系统、、对易发生危险的设备及部门有特殊的管理措施，如高压力系统、高压氧舱高压氧舱氧气供应室氧气供应室危险品仓库危险品仓库同位素室同位素室配电室配电室 手术室手术室 细菌室等细菌室等消防设备齐全，标志醒目，定期检查更换，使用方便消防设备齐全，标志醒目，定期检查更换，使用方便严格执行严格执行 医疗用毒性药品医疗用毒性药品 、麻醉药品、精神药品管理制度麻醉药品、精神药品管理制度 (八八) )环境管理环境管理 (17 (17 分分) )1 1 、保持医院清洁卫生、保持医院清洁卫生 ] ]2 2 、门诊、病房等医疗去禁止吸烟；保持整洁、安静门诊、病房等医疗去禁止吸烟；保持整洁、安静3 3 、搞好院内绿化、美化和道路硬化搞好院内绿化、美化和道路硬化4 4 、、 污水污水 污物污物 放射性物质等处理放射性物质等处理 , ,有毒气体排放及消烟均应符合有关有毒气体排放及消烟均应符合有关规定规定五、医疗管理与技术水平五、医疗管理与技术水平 (480 (480 分分) )( (一一) )医疗管理医疗管理 (105 (105 分分) )1 1、建立健全医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度。

有一、建立健全医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度有一位副院长分管业务工作位副院长分管业务工作2 2、制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计划，并组织实施制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计划，并组织实施3 3、建立健全医疗工作制度诊疗技术规范、操作规程和医疗质量标准，、建立健全医疗工作制度诊疗技术规范、操作规程和医疗质量标准，并组织实施并组织实施4 4、建立健全医疗质量管理组织，制定质量管理方案，完善质量管理内、建立健全医疗质量管理组织，制定质量管理方案，完善质量管理内部约束机制，进行全员质量教育，提高质量意识，定期对医疗护理、医技、部约束机制，进行全员质量教育，提高质量意识，定期对医疗护理、医技、药品病案质量管理进行监督、检查、评价，提出改进意见必备的医疗质药品病案质量管理进行监督、检查、评价，提出改进意见必备的医疗质量管理组织有量管理组织有 : :医疗质量管理委员会、病案管理委员会医疗质量管理委员会、病案管理委员会( (可以与医疗质量管可以与医疗质量管理委员会合并理委员会合并 ) )、、药事管理委员会、药事管理委员会、 医院感染管理委员会、医院感染管理委员会、 输血管理委员会。

输血管理委员会5 5、坚持三级医师查房及各种病例讨论制度建立健全病历质量检查考、坚持三级医师查房及各种病例讨论制度建立健全病历质量检查考核制度核制度 加强院、科、主治医师三级的检查考核病历书写要求清晰、规范、加强院、科、主治医师三级的检查考核病历书写要求清晰、规范、完整、正确、及时、有要点、有分析、注重内涵质量，完整地记录各级医完整、正确、及时、有要点、有分析、注重内涵质量，完整地记录各级医师查房、抢救师查房、抢救会诊、讨论意见不得弄虚作假会诊、讨论意见不得弄虚作假6 6、高度重视医疗安全，增强全院人员医疗安全意识加强医疗缺陷管、高度重视医疗安全，增强全院人员医疗安全意识加强医疗缺陷管理，制定措施加以防范，及时发生和纠正差错事故苗头对已发现的差错、理，制定措施加以防范，及时发生和纠正差错事故苗头对已发现的差错、事故要及时上报，正确处理，吸取教训，总结经验，改进工作事故要及时上报，正确处理，吸取教训，总结经验，改进工作管人员的技术培训、考核，建立医务人员技术档案管人员的技术培训、考核，建立医务人员技术档案门诊管理，改善服务态度，简化手续、方便群众，努力消除“三长一门诊管理，改善服务态度，简化手续、方便群众，努力消除“三长一短”(挂号、收费、取药时间长、就诊时间短短”(挂号、收费、取药时间长、就诊时间短) )现象，并有相应措施，内外现象，并有相应措施，内外妇儿科每天应有副主任医师以上人员出门诊，其中内科和外科门诊应每天妇儿科每天应有副主任医师以上人员出门诊，其中内科和外科门诊应每天保证二名副主任医师以上人员在岗，承担指导低年资医师帮助解决疑难问保证二名副主任医师以上人员在岗，承担指导低年资医师帮助解决疑难问题的任务。

本院医师出门诊人数应占在岗门诊医师总人数的题的任务本院医师出门诊人数应占在岗门诊医师总人数的65%65%以上加强急诊科建设，执行急诊首诊负责制，按卫生部和各省、自治区、加强急诊科建设，执行急诊首诊负责制，按卫生部和各省、自治区、直辖市规定，在组织领导、布局和人员、床位、设备、药品、器械、通讯直辖市规定，在组织领导、布局和人员、床位、设备、药品、器械、通讯设备以及车辆配备等方面进行落实，保证医疗、抢救和转送病人的需要设备以及车辆配备等方面进行落实，保证医疗、抢救和转送病人的需要1010、坚持危重抢救病人床旁交班制度、坚持危重抢救病人床旁交班制度, ,严密观察病情变化严密观察病情变化 , ,坚守岗位坚守岗位1111、医技科室树立和坚持为临床第一线服务的思想，加强管理，保证、医技科室树立和坚持为临床第一线服务的思想，加强管理，保证质量，提高工作效率缩短预约和发报告的时间检验科必须建立室内质质量，提高工作效率缩短预约和发报告的时间检验科必须建立室内质量控制系统，并参加卫生部临床检验中心或本地区临床检验中心的室间质量控制系统，并参加卫生部临床检验中心或本地区临床检验中心的室间质评活动评活动 ( (甲等医院必须参加卫生部临床检验中心的室间质评活动甲等医院必须参加卫生部临床检验中心的室间质评活动).).床学研究和临床用药的监督与指导床学研究和临床用药的监督与指导. .（二）、护理管理（二）、护理管理 (75 (75 分分) )1 1 、贯彻卫生部关于加强护理工作管理的有关规定，建立健全护理管、贯彻卫生部关于加强护理工作管理的有关规定，建立健全护理管理体制。

理体制2 2 、医院护理工作实行院长领导下的护理部主任负责制药积极创造、医院护理工作实行院长领导下的护理部主任负责制药积极创造条件设护理副院长，实行三级或二级管理条件设护理副院长，实行三级或二级管理3 3、切实落实卫生部《医院工作人员职责》的有关规定，充分发挥中级、切实落实卫生部《医院工作人员职责》的有关规定，充分发挥中级以上技术职务人员在护理工作中的作用，各级人员按技术职务上岗以上技术职务人员在护理工作中的作用，各级人员按技术职务上岗4 4 、开展整体护理，有整体护理实施方案，通过模式病房逐步向全院、开展整体护理，有整体护理实施方案，通过模式病房逐步向全院推广5 5、建立整体护理病历，并不断完善建立整体护理病历，并不断完善6 6 、完善各科疾病护理常规和护理技术操作规程，并认真执行完善各科疾病护理常规和护理技术操作规程，并认真执行7 7 、指定并完善、指定并完善 护理质量管理护理质量管理 方案，加强护理质量管理方案，加强护理质量管理8 8 、护理部应有专门负责教育和继续教育的副主任，各病房应有负责、护理部应有专门负责教育和继续教育的副主任，各病房应有负责教学的护理人员教学的护理人员。

9 9 、加强护理人员的培训，考核，建立业务技术档案，年培训率不低、加强护理人员的培训，考核，建立业务技术档案，年培训率不低于于 15%15%；有分级培养目标、培养计划，并组织实施；对护理专业大专以上毕；有分级培养目标、培养计划，并组织实施；对护理专业大专以上毕业生的培养，使用计划药落实到个人业生的培养，使用计划药落实到个人1010 、加强护理管理人员的培训护士长以上的管理人员必须接受国家、加强护理管理人员的培训护士长以上的管理人员必须接受国家和省和省( (自治区、直辖市自治区、直辖市 ) )卫生行政部门组织的管理专业岗位培训并获得结业卫生行政部门组织的管理专业岗位培训并获得结业证书 (三)“三基” 、“三严”培训与管理三)“三基” 、“三严”培训与管理 (45 (45 分分) )1 1 、、 医院要坚持对卫生技术人员进行基础理论、医院要坚持对卫生技术人员进行基础理论、基本知识、基本知识、基本技能基本技能 ( (简简称“三基”)训练，培养严格要求、严格组织、严谨态度称“三基”)训练，培养严格要求、严格组织、严谨态度( (简称“三严”)简称“三严”)2 2 、“三基”培训必须全员参与，“三基”考核必须人人达标。

三基”培训必须全员参与，“三基”考核必须人人达标3 3 、要把“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作的始终要把“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作的始终4 4、医护人员人人掌握手心复苏急救术医护人员人人掌握手心复苏急救术 (四四) )医院感染管理医院感染管理 (40 (40 分分) )1 1、贯彻执行卫生部关于加强医院感染的有关规定，健全医院感染管理、贯彻执行卫生部关于加强医院感染的有关规定，健全医院感染管理组织，严格控制医院感染组织，严格控制医院感染2 2、有医院感染控制方案及管理制度，关有监测记录、效果、评价及改、有医院感染控制方案及管理制度，关有监测记录、效果、评价及改进设施3 3、建立严格的消毒、隔离和、建立严格的消毒、隔离和法定报告传染病法定报告传染病 登记报告制度登记报告制度4 4、有医院感染的教育培训制度，医护人员必须树立无菌观念，严格进、有医院感染的教育培训制度，医护人员必须树立无菌观念，严格进行正确的无菌技术操作行正确的无菌技术操作5 5、有合理使用抗生素的管理办法有合理使用抗生素的管理办法6 6 、特殊区域的管理应达到卫生部《、特殊区域的管理应达到卫生部《医院感染管理规范医院感染管理规范 》的要求。

》的要求7 7 、消毒供应室应达到卫生部《医院消毒供应室验收标准、消毒供应室应达到卫生部《医院消毒供应室验收标准( (试行试行) )的要的要求》8 8 、消毒物品、物体表面、手、空气现场采样检验要达到规定的要求消毒物品、物体表面、手、空气现场采样检验要达到规定的要求 (五五) )输血管理输血管理 (15 (15 分分) )1 1、严格执行卫生部《采供血机构和血液管理办法》及有关规定，输血、严格执行卫生部《采供血机构和血液管理办法》及有关规定，输血工作纳入本地区血液三统一管理不得自找血源、自采自供血源工作纳入本地区血液三统一管理不得自找血源、自采自供血源2 2、建立健全输血工作制度、建立健全输血工作制度、技术操作规程和质量标准，建立质量考、技术操作规程和质量标准，建立质量考核指标和质量管理信息反馈系统核指标和质量管理信息反馈系统3 3 、临床输血要严格执行用血登记制度和用血报批手续，输血前必须、临床输血要严格执行用血登记制度和用血报批手续，输血前必须执行输血前的检验和核对制度执行输血前的检验和核对制度4 4、严格掌握输血适应症，有合理用血和成分输血的管理办法严格掌握输血适应症，有合理用血和成分输血的管理办法。

5 5 、有严格控制输血感染的方案及管理制度，建立输血反应及输血感、有严格控制输血感染的方案及管理制度，建立输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度染疾病的登记报告和调查处理制度6 6、输血科应达到卫生部有关规定的要求输血科应达到卫生部有关规定的要求 (六六) )技术水平技术水平 (200 (200 分分) )医院要具有与其功能和任务相适应的医疗技术水平，能接受二级和部医院要具有与其功能和任务相适应的医疗技术水平，能接受二级和部分三级医院的转诊能正确处理复杂疑难病症分三级医院的转诊能正确处理复杂疑难病症1 1、临床科室、临床科室 ( (见附件一见附件一 ) (60) (60 分分) )2 2、医技科室、医技科室 ( (见附件二见附件二 ) (60) (60 分分) )3 3、重点专科、重点专科 (60 (60 分分) )（（1 1）、能开展“附件一”所列之重点专科诊疗技术，每个重点专科要）、能开展“附件一”所列之重点专科诊疗技术，每个重点专科要达到国内或省级先进行列达到国内或省级先进行列2 2）、科主任或学科带头人应具有副主任医师技术职务，在国内本专）、科主任或学科带头人应具有副主任医师技术职务，在国内本专业学术领域有一定的知名度。

业学术领域有一定的知名度3 3）、专业人才形成梯队专业人才形成梯队4 4）、能开展与重点相应的实验研究能开展与重点相应的实验研究5 5）、部）、部 ( (委委) ) 省级以上科研成果省级以上科研成果6 6）、国际间的学术交流国际间的学术交流7 7）、每年在国家级）、每年在国家级 ( (本专业领域核心期刊本专业领域核心期刊 ) )或省级学术刊物发表的论或省级学术刊物发表的论文≥2文≥2 篇4 4 、护理、护理 (20 (20 分分) )（（1 1）、重点专科护理达到国内先进水平重点专科护理达到国内先进水平2 2）、开展整体护理）、开展整体护理 , ,并能对下级医院提供技术指导并能对下级医院提供技术指导3 3）、能承担中、高等卫生学校互利专业的临床教学能承担中、高等卫生学校互利专业的临床教学4 4）、开展护理科研）、开展护理科研每年护理科研或革新项目≥2每年护理科研或革新项目≥2项5 5）、每年在省以上刊物发表的论文≥3）、每年在省以上刊物发表的论文≥3篇六、教学、科研管理与水平六、教学、科研管理与水平 (105 (105 分分) )( (一一) ) 教学教学 科研管理科研管理 (45 (45 分分) )1 1、有与功能和任务想适应的、健全的教学和科研管理组织，医院领导、有与功能和任务想适应的、健全的教学和科研管理组织，医院领导要有人分工负责教学、科研管理工作。

要有人分工负责教学、科研管理工作2 2、、 有切实可行的教学科研规划和工作计划，并组织实施与评价有切实可行的教学科研规划和工作计划，并组织实施与评价3 3 、、有健全的教学和科研工作规章制度有健全的教学和科研工作规章制度, ,做到有监督、做到有监督、有检查、有检查、有评价4 4 、有比较稳定的教师队伍、有比较稳定的教师队伍并建立备课并建立备课评教评教 评学和检查性听课制评学和检查性听课制度5 5、教学资料、教学资料 ( (电化教学材料、自编统编等电化教学材料、自编统编等) )、教学设备、教学设备 ( (仪器设备、图仪器设备、图表标表标本模型、实验动物等本模型、实验动物等 ) )以及所提供的教室、示教室、病种、病人数量均以及所提供的教室、示教室、病种、病人数量均能满足临床教学的需要能满足临床教学的需要6 6 、执行卫生部有关“教学医院”的管理规定执行卫生部有关“教学医院”的管理规定二）、教学、科研水平（二）、教学、科研水平 (60 (60 分分) )医院要具有与其功能和任务相适应的教学和科研水平医院要具有与其功能和任务相适应的教学和科研水平1 1 、完成高等医学院校的临床实习任务、完成高等医学院校的临床实习任务2 2、独立培养硕士或博士研究生。

独立培养硕士或博士研究生3 3、毕业后教育、毕业后教育继续教育和进修教育正规严格效果好继续教育和进修教育正规严格效果好4 4、每年承担部委、每年承担部委省级以上科研课题≥2省级以上科研课题≥2项5 5、在统计年度内、在统计年度内 , ,在国家级学术刊物在国家级学术刊物 ( (本专业领域核心期刊本专业领域核心期刊 ) )发表论文发表论文≥20≥20 篇篇; ;参加国际学术交流≥1参加国际学术交流≥1次6 6、按评审前三年统计、按评审前三年统计 , ,有省科技进步有省科技进步 ( (成果成果) )奖≥1奖≥1 项项; ;部委、省科技进部委、省科技进步步( (成果成果) )奖≥2奖≥2 项七、思想政治工作与医德医风建设七、思想政治工作与医德医风建设 (65 (65 分分) )（一）、贯彻党的路线方针、政策坚持社会主义的办院方针，坚持为（一）、贯彻党的路线方针、政策坚持社会主义的办院方针，坚持为人民服务的宗旨，把社会效益放在首位人民服务的宗旨，把社会效益放在首位 (10 (10 分分) )（二）、有相应的管理体系和教育体制度二）、有相应的管理体系和教育体制度 (5 (5 分分) )（三）、坚持进行爱国主义、社会主义、集体主义教育、职业道德教（三）、坚持进行爱国主义、社会主义、集体主义教育、职业道德教育和法制教育。

育和法制教育 (5 (5 分分) )（四）、加强医德医风建设，贯《医务人员医德规范及实施办法》，（四）、加强医德医风建设，贯《医务人员医德规范及实施办法》，建立健全廉洁行医措施，坚决抵制不正之风，奖惩分明建立健全廉洁行医措施，坚决抵制不正之风，奖惩分明1313 分）分）（五）、以病人为中心（五）、以病人为中心 , ,优质服务优质服务 (13 (13 分分) )（六）、提倡敬业精神（六）、提倡敬业精神 . .对技术精益求精对技术精益求精 , ,对工作认真负责对工作认真负责 (6(6 分分) )（七）、建立健全群众和社会监督制度，患者、合同单位对医院的满（七）、建立健全群众和社会监督制度，患者、合同单位对医院的满意度≥85%意度≥85% (13 (13 分分) )八、统计指标八、统计指标 (100(100 分分) )1 1、入院诊断与出院诊断符合率≥95%入院诊断与出院诊断符合率≥95%2 2、手术前后符合率≥90%手术前后符合率≥90%3 3、临床主要诊断与病理符合率≥50%临床主要诊断与病理符合率≥50%4 4、、X X 线电子计算机体层成像装置线电子计算机体层成像装置(CT)(CT)检查阳性率≥60%(无检查阳性率≥60%(无CTCT 者，者，此项此项不占分不占分 ) )。

5 5、磁共振成像装置、磁共振成像装置 (MRI)(MRI)检查阳性率≥70%(无检查阳性率≥70%(无MRIMRI 者，此项不占分者，此项不占分 ) )6 6、大型、大型 X X 光机检查阳性率≥50%光机检查阳性率≥50%7 7、、X X 光摄甲片率≥40%光摄甲片率≥40%8 8、临床化学室间质评全年平均及格(VIS≤120)临床化学室间质评全年平均及格(VIS≤120)9 9、血液室间质评全年平均及格、血液室间质评全年平均及格( (改良偏离指数改良偏离指数 DI≤2)DI≤2)1010、免疫室间质评全年平均成绩在全国平均成绩之上免疫室间质评全年平均成绩在全国平均成绩之上1111、细菌室间质评全国鉴定正确率≥80%细菌室间质评全国鉴定正确率≥80%1212、尸检率≥10%(新生儿尸检除外、尸检率≥10%(新生儿尸检除外) )1313、急诊危重病人抢救成功率≥80%急诊危重病人抢救成功率≥80%1414、病房危重病人抢救成功率≥84%病房危重病人抢救成功率≥84%1515、无菌手术切口甲级愈合率≥97%无菌手术切口甲级愈合率≥97%1616、、同一病例一周内再住院率同一病例一周内再住院率 ( (检查时确定病种检查时确定病种 , ,同级医院比较同级医院比较 ) )处于同处于同级医院较低水平。

级医院较低水平1717、住院产妇死亡率≤0.02%住院产妇死亡率≤0.02%1818、活产新生儿死亡率≤0.5%活产新生儿死亡率≤0.5%1919、麻醉死亡率≤0.02%麻醉死亡率≤0.02%2020、门诊处方合格率≥95%门诊处方合格率≥95%2121、门诊病历书写格式合格率≥90%门诊病历书写格式合格率≥90%2222、甲级病案率≥90%(无丙级病案、甲级病案率≥90%(无丙级病案) )2323、陪护率≤5%(不包括、陪护率≤5%(不包括 爱婴医院爱婴医院 产科病房产科病房 ) )2424、一人一针一管一灭菌执行率、一人一针一管一灭菌执行率100%100%2525、住院病人治疗饮食就餐率、住院病人治疗饮食就餐率100%100%2626、住院病人就餐率≥80%、住院病人就餐率≥80%2727、医院感染率≤10%、医院感染率≤10%2828、医院感染漏报率≤20%、医院感染漏报率≤20%2929、无菌手术切口感染率≥0.5%、无菌手术切口感染率≥0.5%3030、病床、病床 使用率使用率 适宜范围适宜范围 85%-93%85%-93%3131、平均住院日≤18、平均住院日≤18天天3232、病床周转次数≥17、病床周转次数≥17次次/ /年年3333、万元以上医疗设备、仪器完好率≥95%、万元以上医疗设备、仪器完好率≥95%3434、完成指令性任务、完成指令性任务100%100%3535、卫生技术人员“三基”考核合格率、卫生技术人员“三基”考核合格率( (合格标准为合格标准为 8080 分分)100%)100%3636、护理技术操作合格率、护理技术操作合格率 ( (合格标准为合格标准为 9090 分分)100%)100%3737、基础护理合格率、基础护理合格率 ( (合格标准为合格标准为 9090 分分)100%)100%3838、特护、特护 一级护理合格率一级护理合格率 ( (合格标准为合格标准为 8080 分分)90%)90%3939、护理文件书写合格率、护理文件书写合格率 ( (合格标准为合格标准为 8080 分) ≥95%(根据护理模式改分) ≥95%(根据护理模式改革的需要，护理文件由各地自定革的需要，护理文件由各地自定) ) 。

4040、开展整体护理病房数≥20%、开展整体护理病房数≥20%4141、急救物品完好率、急救物品完好率100%100%4242、常规器械消毒灭菌合格率、常规器械消毒灭菌合格率100%100%4343、一次性注射器、一次性注射器、输液、输液 ( (血血) )器用后毁形率器用后毁形率 100%100%4444、年褥疮发生次数、年褥疮发生次数0(0(特殊情况例外特殊情况例外 ) )4545、成分输血使用率、成分输血使用率70%70%计算公式：计算公式：年度各种成分血使用量年度各种成分血使用量 ( (袋袋) )子子年度各种成份血使用量（袋）年度各种成份血使用量（袋）+ +年度全血使用量（袋）年度全血使用量（袋）×100%×100%4646、单病种治愈好转率达卫生部颁发的病种质量控制标准单病种治愈好转率达卫生部颁发的病种质量控制标准4747、单位病种病死率低于卫生部颁布的病种质量控制标准单位病种病死率低于卫生部颁布的病种质量控制标准4848、单位病种术后十日死亡率低于卫生部颁布的病种质量标准单位病种术后十日死亡率低于卫生部颁布的病种质量标准4949、法定报告传染漏报率、法定报告传染漏报率0 05050、医疗责任事故发生次数、医疗责任事故发生次数0 0。