心电图运动试验的临床应用ACC 阎讲解.ppt

心电图运动试验的再评价心电图运动试验的再评价 ACC/AHAACC/AHA最新指南最新指南 n n 概述、概述、 n n 心电图运动试验（心电图运动试验（exercise testingexercise testing）是一种简）是一种简 便、经济和相对安全的无创性检查方法，广便、经济和相对安全的无创性检查方法，广 泛应用于冠心病及其他心血管疾病的诊断与泛应用于冠心病及其他心血管疾病的诊断与 预后评价预后评价 n n 本文对心电图运动试验的概况、本文对心电图运动试验的概况、ACC/AHAACC/AHA指指 南进行介绍、并通过指南进行再评价南进行介绍、并通过指南进行再评价 n n 19321932年年GoldhammerGoldhammer等提出心电图运动试验有等提出心电图运动试验有 助于诊断心肌供血不足，助于诊断心肌供血不足，4040年代年代MasterMaster提出二提出二 级梯运动试验，级梯运动试验，7070年代年代BruceBruce提出个体目标心提出个体目标心 率概念，此后，心电图运动试验得到广泛应率概念，此后，心电图运动试验得到广泛应 用19861986年年ACC/AHAACC/AHA制定了首个运动试验指制定了首个运动试验指 南，几次修订公布的最新指南。

南，几次修订公布的最新指南 n n 运动试验是负荷试验的一种，符合生理；加运动试验是负荷试验的一种，符合生理；加 之心电图记录操作简单，因而心电图运动试之心电图记录操作简单，因而心电图运动试 验独具其优越性验独具其优越性 n n 根据心肌供血的特点，心率值可反映心肌耗根据心肌供血的特点，心率值可反映心肌耗 氧量，故提高心率后可暴露心肌缺血人体氧量，故提高心率后可暴露心肌缺血人体 运动可分为等长型（运动可分为等长型（isometricisometric，如负重）、等，如负重）、等 张型（张型（isotonicisotonic，如跑步）以及混合型（，如跑步）以及混合型（ resistiveresistive），其中等张型运动符合生理，也符），其中等张型运动符合生理，也符 合运动试验的原理，是运动试验的主要类型合运动试验的原理，是运动试验的主要类型 目前均采用分级运动试验，主要有两种方目前均采用分级运动试验，主要有两种方 式：（式：（1 1）活动平板（）活动平板（exercise treadmill testexercise treadmill test）） ，；（，；（2 2）踏车）踏车(bicycle ergometer test)(bicycle ergometer test)。

n n 以检出心肌缺血为目的的运动试验通常采用以检出心肌缺血为目的的运动试验通常采用 亚极量负荷，目标心率定为最大心率（亚极量负荷，目标心率定为最大心率（220220－－ 年龄）的年龄）的8585％～％～9090％ n n 运动试验的结果应包括对运动耐量、临床症运动试验的结果应包括对运动耐量、临床症 状、血流动力学反应及心电图变化状、血流动力学反应及心电图变化 评价 n n 心电图运动试验的阳性标准为心电图运动试验的阳性标准为STST段水平型或段水平型或 下斜型下移或上抬下斜型下移或上抬≥ ≥1mm1mm至少持续至至少持续至QRSQRS波波 终点以后终点以后6060～～80ms80ms n n 运动所致的心肌缺血可表现为心绞痛、运动所致的心肌缺血可表现为心绞痛、STST－－T T 改变、心功能不全或心律失常等，而运动中改变、心功能不全或心律失常等，而运动中 心电图提示缺血的主要有心电图提示缺血的主要有STST段下移、段下移、STST段抬段抬 高、高、U U波倒置等虽然有研究认为波倒置等虽然有研究认为STST段心率段心率 校正等指标更为准确，但最新指南仍然沿用校正等指标更为准确，但最新指南仍然沿用 了原来的标准。

了原来的标准 n n ACC/AHAACC/AHA关于运动试验的最新指南关于运动试验的最新指南 n n ACC/AHAACC/AHA关于运动试验的最新指南中与关于运动试验的最新指南中与 前次有部分改动，亦有增加的新内容，我们前次有部分改动，亦有增加的新内容，我们 将部分新概念、新进展的内容摘译出来，限将部分新概念、新进展的内容摘译出来，限 于篇幅的原因，其它较常知的内容未做摘译于篇幅的原因，其它较常知的内容未做摘译 ，整理成文内容如下，整理成文内容如下：： n n 一、禁忌症一、禁忌症 n n 二、二、运动试验结果分析运动试验结果分析 n n 三、终止运动试验的指征三、终止运动试验的指征 n n 四、诊断冠心病四、诊断冠心病 n n 五、运动试验危险度五、运动试验危险度 n n 六、心肌梗死后的运动试验六、心肌梗死后的运动试验 n n 七、女性患者心电图分析的准确性七、女性患者心电图分析的准确性 n n 一、禁忌症一、禁忌症 n n 绝对禁忌症绝对禁忌症 n n 急性心肌梗死（急性心肌梗死（2 2天内）天内） n n 高危的不稳定型心绞痛高危的不稳定型心绞痛* * n n 未控制的、伴有症状或血流动未控制的、伴有症状或血流动 力学障碍的心律失常力学障碍的心律失常 n n 有症状的严重主动脉狭窄有症状的严重主动脉狭窄 n n 未控制的有症状心力衰竭未控制的有症状心力衰竭 n n 急性肺栓塞或肺梗死急性肺栓塞或肺梗死 n n 急性心肌炎或心包炎急性心肌炎或心包炎 n n 急性主动脉夹层分离急性主动脉夹层分离 n n 相对禁忌症相对禁忌症+ + n n 左冠状动脉主干狭窄左冠状动脉主干狭窄 n n 中度狭窄的瓣膜性心脏病中度狭窄的瓣膜性心脏病 n n 电解质异常电解质异常 n n 严重的高血压严重的高血压++ ++ n n 快速性或缓慢性心律失常快速性或缓慢性心律失常 n n 肥厚型心肌病和其它形式的流出道梗阻肥厚型心肌病和其它形式的流出道梗阻 n n 精神或身体异常不能运动精神或身体异常不能运动 n n 高度房室传导阻滞高度房室传导阻滞 n n *ACC/AHA*ACC/AHA关于不稳定心绞痛关于不稳定心绞痛/ /非非STST段抬高心段抬高心 肌梗死治疗指南。

肌梗死治疗指南 +如运动试验的益处超出它如运动试验的益处超出它 的危险性亦可在相对禁忌症时进行运动试验的危险性亦可在相对禁忌症时进行运动试验 缺少明确的证据缺少明确的证据 n n 委员会建议标准为委员会建议标准为SBP200mmHgSBP200mmHg和和/ /或或 DBP110mmHgDBP110mmHg n n 运动试验应由一组受过良好培训的内科医师运动试验应由一组受过良好培训的内科医师 监督操作监督操作 n n 二、二、运动试验结果分析运动试验结果分析 n n 运动试验结果分析应当包运动试验结果分析应当包 括运动量，临床表现，血括运动量，临床表现，血 液动力学以及心电图反应液动力学以及心电图反应 n n 三、三、 终止运动试验的指征终止运动试验的指征 n n 绝对指征绝对指征 n n 试验中运动负荷增加，但收缩压较基础血压水平下降超试验中运动负荷增加，但收缩压较基础血压水平下降超 过过10mmHg10mmHg，并伴随其它心肌缺血的征象，并伴随其它心肌缺血的征象 n n 中、重度心绞痛中、重度心绞痛 n n 增多的神经系统症状（例如共济失调、眩晕、近似晕厥增多的神经系统症状（例如共济失调、眩晕、近似晕厥 状态）状态） n n 低灌注表现（紫绀或苍白）低灌注表现（紫绀或苍白） n n 由于技术上的困难无法监测心电图或收缩压由于技术上的困难无法监测心电图或收缩压 n n 受试者要求终止受试者要求终止 n n 持续性室性心动过速持续性室性心动过速 n n 在无诊断意义在无诊断意义波的导联上出现波的导联上出现STST段抬高（段抬高（≥ ≥1.0mm1.0mm）（）（ 非非V1V1或或avRavR）） n n 相对指征相对指征 n n 试验中运动负荷增加，收缩压比原基础血压下降试验中运动负荷增加，收缩压比原基础血压下降 ≥ ≥10mmHg10mmHg，不伴有其它心肌缺血的征象，不伴有其它心肌缺血的征象 n n STST段或段或QRSQRS波改变，例如波改变，例如STST段过度压低（水平型或下垂段过度压低（水平型或下垂 型型STST段压低段压低2mm2mm）或显著的电轴偏移）或显著的电轴偏移 n n 除持续性室性心动过速之外的心律失常，包括多源性室除持续性室性心动过速之外的心律失常，包括多源性室 性期前收缩，室性早搏三联律，室上性心动过速，心脏性期前收缩，室性早搏三联律，室上性心动过速，心脏 阻滞或心动过缓阻滞或心动过缓 n n 劳累、气促、哮喘、下肢痉挛、跛行劳累、气促、哮喘、下肢痉挛、跛行 n n 束支传导阻滞或心室内传导阻滞与室速无法鉴别束支传导阻滞或心室内传导阻滞与室速无法鉴别 n n 胸痛增加胸痛增加 n n * *高血压反应高血压反应 n n * * 缺少明确的依据，委员会建议缺少明确的依据，委员会建议SBP250mmHgSBP250mmHg和和/ /或或 DBP115mmHgDBP115mmHg。

n n 四、诊断冠心病四、诊断冠心病 n n （一）、（一）、STST段解释事项段解释事项 n n 1 1、、STST段压低段压低 n n STST段压低被认为是已知或未知冠心病患段压低被认为是已知或未知冠心病患 者发生不良心脏事件的一个标志在这些者发生不良心脏事件的一个标志在这些 患者中，以运动诱发的患者中，以运动诱发的STST段压低段压低2mm2mm或恢或恢 复期下斜型复期下斜型STST段压低大于或等于段压低大于或等于1mm1mm做为做为 诊断终点，是诊断任何冠脉疾病都非常有诊断终点，是诊断任何冠脉疾病都非常有 用的标志（敏感性用的标志（敏感性67%67%；特异性；特异性80%80%） n n 2 2、导联选择、导联选择 n n 单独的单独的V5V5导联总是优于下壁导联及导联总是优于下壁导联及V5V5与与II II 导联的联合应用，因为导联的联合应用，因为II II导联假阳性率很高导联假阳性率很高 在那些无心梗病史及静息心电图正常患者，在那些无心梗病史及静息心电图正常患者， 胸导联本身是可靠的冠心病标志，下肢导联胸导联本身是可靠的冠心病标志，下肢导联 监测仅提供极少的附加诊断信息。

在静息心监测仅提供极少的附加诊断信息在静息心 电图正常的患者，局限于下壁导联的运动诱电图正常的患者，局限于下壁导联的运动诱 发的发的STST段压低对于确认冠心病意义不大段压低对于确认冠心病意义不大 n n 3 3、、右侧胸导联右侧胸导联 n n 委员会不推荐在委员会不推荐在 临床进行运动试验临床进行运动试验 时使用右胸导联时使用右胸导联 n n 4 4、上斜型、上斜型STST段压低段压低 n n 下斜型下斜型STST段压低比水平型段压低比水平型STST段压低更有力段压低更有力 地预测冠心病，两者都比上斜型地预测冠心病，两者都比上斜型STST段压低预段压低预 测性好然而，在测性好然而，在STST段缓慢上斜型压低的患段缓慢上斜型压低的患 者，例如，者，例如，当上斜斜率少于当上斜斜率少于1mm/s1mm/s时，冠心时，冠心 病患病概率可能增加病患病概率可能增加如果缓慢的上斜型如果缓慢的上斜型STST 段压低被作为心电图异常的标准，则运动试段压低被作为心电图异常的标准，则运动试 验的敏感性提高，但特异性下降（出现更多验的敏感性提高，但特异性下降（出现更多 的假阳性结果）委员会倾向于采用更普遍的假阳性结果）。

委员会倾向于采用更普遍 使用的阳性试验定义：水平型或下斜型使用的阳性试验定义：水平型或下斜型STST段段 压低压低1mm1mm（目测斜率为（目测斜率为0 0或负数）或负数） n n 5 5、、STST段抬高段抬高 n n 在典型运动试验室中仅可在在典型运动试验室中仅可在1/10001/1000的患者见的患者。