公立医院产权改革探索.docx

    公立医院产权改革探索    祁红涛（武汉大学　经济与管理学院，湖北　武汉　430072）摘　要： 公立医院产权制度改革是我国当前医疗体制改革的重要组成部分然而，虽然产权改革促进了医院运行效率的提升，减轻了政府的财政负担，但是同时也给医疗体系带来了新的问题其原因在于，医疗体系具有外部性和非对称信息问题这两种市场失灵现象，而产权改革使得市场激励机制变得不完善，进而导致这两种市场失灵问题变得更为严重，病患的负担不断加重因此，为了保障公立医院产权改革在医疗体制改革中能够起到应有的作用，需要适当控制产权私有化的界限，而且还要设计合理的激励及惩罚机制以促进医疗市场运行效率的提升Keys：公立医院；产权改革；非对称信息F061.4　　　：Ａ　　　　：１００２－３２４０（２０１3）１0－００40－04一、公立医院产权改革中存在的问题分析在过去30多年的医疗体制改革过程中，我国各级政府一直倾向于强调医疗机构和医疗体系产权的私有化和市场化，甚至有的地方政府将公立医院整体拍卖、出租或让民营资本承包经营这种政策导向有助于促进医院改进自身的运行效率，激励医院创造更多收入以弥补收入不足的问题，但是同时也影响了医疗机构公益性的发挥，并逐渐使得“看病贵，看病难”成为严重的社会问题。

从2003年SARS事件到2013年H7N9病毒的流行，卫生体系经受的两次间隔十年的考验，反映了单纯的产权改革和医疗市场化带来的诸多问题公立医院产权改革不仅没有解决医疗市场整体无效率的问题，反而加重了患者的医疗负担，使得医疗市场的整体运行效率下降2009年新医改方案开始考虑这样的低效率问题，在提出要改革公立医院管理体制、运行机制和监管机制的同时，也提出要积极探索政事分开、管办分开的有效形式这意味着政府不再将私有化当作产权改革的唯一方向，而开始考虑在产权改革时需要采取的相关措施，例如要界定公立医院所有者和管理者的责权，以及制定公立医院转制政策措施等但是，学术界对产权改革效率低下的原因尚没有系统的研究，因此也没有提出有效的改革方案而各级医院也没有形成切实有效的政策来应对低效率问题从过去30年的实践经验来看，产权改革带来的低效率问题主要体现在以下两个方面：（一）产权改革使得医患关系更不利于患者从上世纪80 年代中期开始，随着财政改革和医疗体制改革的深入，国家对医疗体系的投入大幅削减这种政策倾向在前期发挥了重要作用，通过对医院和医生进行财政限制和激励，医院对医疗资源的使用效率大幅度提高但是，随着政府对医院产权地逐渐放开，医院开始依靠多卖新特药和多采用高新设备来获取额外的收入，结果是以药养医的局面越来越严重。

通过诱导患者采用价格昂贵的高新诊疗仪器，医生和医院获得的收入增加，同时患者看病的支出也越来越高，因病致贫例子屡见不鲜通过对医疗费用结构的分析发现，从1990 至2011 年，药费和检查治疗费占据了医疗费用构成中的绝大部分，两者合计平均占有量每年均超过80%如2011 年药费和检查治疗费占医药费用的比例分别为51.5%和29.7%可见，看病贵是贵在药费和检查治疗费用上最近几年国家对药物流通领域的管理力度有所加强，连续几次降低药品价格，这虽然对控制药价上涨起到了一定的作用，但是医生仍然可以通过使用管制体系里未包含的新特药来获取收入而对检查治疗性仪器的使用更是存在着管制空白，这使得对新型医疗器械以及与之配套的高成本、高价格的耗材使用不断上升，尤其是对需要手术治疗的病种而言更是如此二）产权改革使得医院和医生监督和激励变得更为困难私人投资医院是为了取得回报和利润私人资本被引入公立医院后，医院的运营目标必然会倾向于盈利，这最终又会使得医疗收费上升营利性医院对利润最大化的追求使得市场化改革以及随之而来的以经济激励为基础的绩效考核制度并不能有效地激励医生和医院更好地提供医疗服务但是，卫生服务体系的最终目的是以预防为主、降低居民发病率并降低全社会医疗费用支出。

社会需要办公立医院来提供近似福利化的医疗服务，保障对弱势人群医疗服务的可及性，这两者之间必然会产生矛盾要保证医疗体系更多地考虑社会目标，而不仅仅是医疗机构本身的经济利益，政府需要对医疗机构进行监管和激励但是，监管者与医院之间的不对称信息现象是始终存在的，而产权改革使得监管者无法对医院进行直接的控制，而需要设计各种机制使其自愿公布相关信息简单的经济激励机制显然无法实现这个目标在一定条件下，声誉机制可以成为一种成本更低且更有效的机制但是，声誉机制要发挥作用，需要至少三个条件：第一，医疗机构及医生有长期利益可追求；第二，市场上存在充分及时的信息披露机制；第三，人们要有足够的积极性和可能性惩罚那些信誉低下的人但是，这三个条件当前在国内医疗市场上都不满足，尤其是后两者因此，建立和完善医疗机构及医生的声誉机制是解决医疗市场供求矛盾的当务之急通过合理方式吸引国内外资金对医疗产业的投入，有助于实现我国医疗卫生现代化发展但是，单纯为了追求明晰产权而进行产权多元化则是没有必要的即使在维持公有产权不变的情况下，同样可以实行所有权和经营权分离进而实现医院的有效运行，这在世界各地不乏成功的例子例如，香港地区的医院都是政府拥有，同时采用了公司化的管理方式。

二、公立医院产权改革效率低下的原因分析之所以市场化改革在其它产业都体现出正面的效果，而在医疗产业不但没有取得成效，反而导致医疗系统的运行效率下降，其主要原因在于以下三个方面：（一）医疗产品具有公共品特征医疗机构所提供的产品具备两方面的特征：一方面，医疗服务可以提高患者的个人生活水平，这使得医疗服务具有私人产品的性质；另一方面，由于疾病的可传播性，医疗服务又具有一定的外部性，这使得医疗服务具有公共产品的性质除此之外，在考虑其私人产品性质时，由于疾病的发生具有不可预测性，社会上的每个个体在疾病面前事实上是不平等的因此，出于公平的角度，政府需要以公共服务的方式提供一定的医疗服务，以保障居民能够达到最起码的医疗水平由于上述特征，医疗机构提供的产品和服务可大致分为三种类型：第一类是针对传染性疾病提供的纯公共产品和服务，如免费提供疫苗等；第二类是从公平的角度考虑而提供的基本医[来自[来自www.lW5U.coM]wwW.lw5U.coM]疗产品和服务，根据患者的经济条件而按成本或略低于成本收费，给予消费者一定的福利照顾；第三部分则是由患者自己承担支出的纯私人性质的医疗服务前两类医疗服务都需要政府给予产品供应者一定的财政补贴或补偿，甚至需要由政府投资才能建立并维持正常运行。

这也就意味着，国有产权性质的医疗机构在医疗产业是不可或缺的二）医疗市场上存在信息的不对称在医疗市场，信息不对称是一个严重的问题，医患双方对专业知识的了解有着极大的差别医院和医生的行为是不可能被患者和政府完全观察到的，如果医疗机构的运行目标是利润最大化，则它们可以利用这种信息优势引导患者接受不必要的医疗产品和服务，即可以通过以药养医来获取收入非对称信息问题在很多市场上都存在，而不仅限于医疗市场但是由于两个原因导致医疗市场上的非对称信息问题显得额外重要：一方面，医疗知识的专业化程度使得医疗市场上的信息不对称的程度比其它市场更为严重；另一方面，医疗服务对患者而言属于极端的必需品，因为不接受治疗有可能会危及生命，这使得良好的服务质量对患者而言具有很高的价值两方面的结合使得医疗市场成为供给方主导的市场因此，如果将公立医院进行完全的私有化改革，那么信息不对称问题必然会导致医疗市场的低效率具体而言，非对称信息会从以下几个方面对医疗市场产生影响，进而使得经济激励无法实现社会福利的最大化首先，非对称信息使得患者无法正确判断医院的质量，因此也无法理性地选择医院，而信息偏差使得患者片面地相信“大即是好”的理念，导致大医院总是供不应求而小医院总是门可罗雀，这种非均衡供求关系本身就是一种低效率。

其次，非对称信息使得医院即使在提供低水平服务的情况下仍然能够获得一定的市场份额，从而质量的改进对医院而言并不总是有利的，这使得医院提高服务质量的动机有所减弱相对于提高质量，医院有可能很愿意通过广告宣传来扩大知名度，而广告宣传本身并不能改善医疗服务的效果再次，非对称信息使得患者并不能了解药物的真实疗效，因此制药企业可能进行无效创新来诱导患者购买新药，进而获取利润，而这种无效创新会带来过多的购买进而带来市场的福利损失，而创新的成本本身也是福利的损失三）改革后没有建立合理的监管和收入激励机制上述两种市场失灵可以通过一定的公共政策进行修正，而不恰当的管制和激励政策则会使得市场失灵被放大，进而导致低效率的产生这正是我国公立医院产权改革之后所面临的问题在医院进行私有化改革之后，政府仍然对医院的基本收费项目进行控制和压低，如挂号费、手术费、治疗费等统计显示，2011 年我国医生的收入水平为：住院医师月收入平均约为2800 元，主治医生月收入平均约为3250 元，副主任医师月收入平均约为4150 元，主任医师月收入平均约为5050 元这个收入水平与医生的教育成本和工作投入都是不相匹配的这意味着，医疗机构面临的实际上是一种扭曲的市场体系。

一方面，医院收入的90%都需要从市场上获取，这使得医院在很大程度上是一个追求利润最大化目标的经济组织；另一方面，各医疗机构所拥有的管理自主权并不完全，这尤其体现在分配制度上，具有较强行政管理色彩的管理模式仍然限制着医院的运行具体体现在，医疗机构的服务价格都不能按照市场规律来确定，医院的挂号费、手术费、治疗费等定价低廉，而且医生的工资水平也不能反映出其接受教育时和在工作中所投入的资金、时间和精力这导致医院和医生不得不寻求其他途径获取额外的收入而非对称信息的存在使得医生能够通过诱导患者采用不必要的诊疗手段来获取收入因此，以药养医产生的原因，本质上在于，市场本身是不完善的，而政府的政策使得这种不完善不但没有得到纠正，反而恶化了综上所述，由于医疗市场上存在着市场失灵的现象，基本的供求规律在医疗市场上是不能有效运行的在这种市场失灵的环境下，如果照搬其他行业的改革经验，单纯对公立医院的产权实施私有化改革，而不能同时针对医疗体系中信息不对称带来的各种问题，那么医疗改革必然会损害市场上的弱者，也就是患者的利益一方面，这种改革使得政府对医院的监管变得更困难，医生对患者的诱导消费变得更为容易，另一方面为了控制消费者的支出，政府不得不压低医院的正常收费，而没有随着社会经济的发展相应地提高医疗服务收费标准，使得医院和医生不得不依靠以药养医来获取收入。

这最终反而导致患者的医疗支出增加以及医患关系恶化因此，通过产权私有化来减少政府对医疗体系投资并实现转移医疗服务的支出，这不是理想的改革方向三、提高公立医院产权改革效率的对策由上述分析可以看出，公立医院产权改革之所以会带来问题，原因并不在于产权改革本身，而是改革之后的市场体制本身存在问题由于医疗市场的特殊性，医疗体制改革不适宜直接套用企业改革的办法而简单地依靠产权改革来实现，而应该在进行产权改革的同时改进市场本身的运行机制，并建立合理的监督机制因此，公立医院在实施产权改革的同时还应借助以下对策，以促进医疗体系的整体效率一）控制产权私有化的界限，保证基本医疗服务的供给医疗服务本身具有公共品的性质，需要政府提供基本的医疗服务以保障居民的基本利益这些基本的医疗服务需要国有产权的公立医院来实现供给但是，医院的私有化又有助于促进医院自身的运行效率因此，公立医院的私有化既是必要的，同时又应该控制在合理的界限这个界限一方面体现在需要保留一定数量的国有产权医院，另一方面也体现在国有医院和私立医院之间提供的业务也应有所区分在数量控制方面，各级医疗管理部门应对居民的基本医疗服务需求进行调查，以确定公立医院的数量和比例，并以此保证公共卫生产品的足额供给。