医院临床输血评价 ppt课件.ppt

科学合理应用血液及血液制品 保障临床输血安全,,输血警语 输血可以挽救生命， 但如果没有安全有效科学管理， 它便会成为邪恶与死亡的载体！,输血是一种临床治疗的有效手段，在现代医学中有不可取代的重要地位随着科学技术的飞速发展，基础医学研究的不断深入，输血医学也发生了日新月异的变化卫生部2008年医院管理评价指南 要求： 输血质量管理与持续改进： （1）落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法》（试行）《临床输血技术规范》等与有法律和法规 （2）建立输血质量全程监控，严格掌握输血适应症，科学合理用血 （3）制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范 （4）落实临床用血申请、登记制度，履行用血批报手续，执行输血前检验和核对制度完善输血反应及输血感染的登记、报告和调查,一、科学合理输血,科学合理用血，作到合理必须进行输血前评价，评价又必须建立输血评价机制，制定评价制度医院对科室进行评价 医院对医师进行评价 医师对病人输血前评价 医师对病人输血后评价,输血前评价？ 输血中评价？ 输血后评价？,输血前评价输血适应性 输血中评价输血安全性 输血后评价输血有效性,输血适应性评价,一、红细胞制剂输注 1.手术病人 （1）血红蛋白＞100g/L，可以不输注红细胞制剂 （2）血红蛋白＜70g/L，应予以输注红细胞制剂 （3）血红蛋白70-100g/L，应根据病人的具体情况决定是否需要输注红细胞制剂,2.非手术病人 （1）血红蛋白＞100g/L，可以不输注红细胞制剂 （2）血红蛋白＜60g/L，应予以输注红细胞制剂 （3）血红蛋白60-100g/L，应根据病人的具体情况决定是否需要输注红细胞制剂,二、血小板制剂输注 1.非手术病人 （1）无其他止血异常或高出血风险的血小板明显减少人,PLT≤10×109/L，输注后PLT ＞20×109/L （2）存在其它止血异常（如遗传性或获得性凝血障碍）或存在高出血风险（如发热、败血症、贫血,肿瘤放、化疗后等）的病人，PLT＜30×109/L （3）大量输血致稀释性血小板减少和体外循环等情况下引起的急性血小板减少，PLT＜50×109/L,2.有创操作与手术病人 （1）各种有创操作的血小板计数安全参考值为：轻微有创操作PLT＞20×109/L 胸腔穿刺、肝活检、经支气管活检PLT＞50×109/L腰穿PLT＞50×109,成人急性白血病PLT＞20×109/L儿童急性淋巴细胞白血病PLT＞10×109/L ☻大多可承受腰穿而无严重出血并发症；骨髓穿刺和活检操作前一般无需输注血小板,（2）各种手术的血小板计数安全参考值 拔牙或补牙 :PLT ≥50×109/L 小手术、硬膜外麻醉:PLT 50-80×109/L 正常阴道分娩:PLT ≥50×109/L 剖腹产:PLT ≥80×109/L（50） 大手术:PLT80-100×109/L,三、血浆输注 1.凝血因子缺乏 2.TTP 首选去冷沉淀血浆 3.华法林过量导致的严重出血：FFP (新鲜冰冻血浆）,4. 肝脏疾病合并凝血障碍当病人存在活动性出血凝血酶原时间的国际标准化比值（INR）＞1.5活化部分凝血活酶时间（APTT）延长大于正常对照1.5倍时，建议FFP肝病病人需行外科手术、肝活检或静脉曲张破裂时，若凝血酶原时间（PT）延长大于4s，建议FFP,5. 手术或侵入性操作前存在凝血功能障碍病人INR＞1.5或APTT大于正常对照中位值1.5倍时，若需外科手术或侵入性操作，可考虑血浆病人INR＞1.3时，若进行肝脏穿刺，输注血浆输注血浆致PT延长不超过1.5倍时，手术或侵入,6.大量输血病人大量输血时需输注血浆，大量输血的病人当纤维蛋白原小于1g/L、INR＞1.5或APTT延长大于正常1.5倍，考虑输注FFP。

7. 维生素K不足导致的凝血异常：不推荐常规使用四、冷沉淀 1.获得性或先天性低纤维蛋白原血症当纤维蛋白原水平低于1.0g/L伴活跃出血或拟行手术，血浆源性纤维蛋白原供应缺乏时，可使用冷沉淀补充纤维蛋白原 2.大量输血伴出血当单纯输注FFP不能维持纤维蛋白原水平在1.0 g/L以上时，可同时输注冷沉淀,3.FⅩⅢ缺乏症用于活跃出血者的止血；手术后出血、刀口愈合延迟或愈合不良的预防；预防FⅩⅢ缺乏相关的习惯性流产FⅩⅢ的半寿期约为9天，血浆水平达5%就能维持有效止血，故先天性FⅩⅢ缺乏者输注1袋/10-20kg冷沉淀即可4.血友病A：血浆源制品FⅧ短缺时可输注冷沉淀 5.部分类型的血管性血友病（vWD）：含vWF的血浆源性FⅧ供应短缺时，用于1型vWD（去精氨酸加压素无效）和2B、2N型vWD（禁忌使用去精氨酸加压素） 6.尿毒症伴止血功能异常：冷沉淀可用于治疗出血时间延长、血小板聚集功能减弱的尿毒症并出血的病人 7.溶栓治疗过度以及原位肝移植出血等大出血失血量 方法 失血量小于血容量20% 晶体盐溶液， 出血前伴贫血--悬浮红细胞 失血量等于血容量20%-40% 晶体盐溶液、白蛋白、 新鲜冰冻血浆、红细胞悬液 失血量等于血容量50% 上述+单采血小板（1-2u）、 冷沉淀物（10-20u）等。

失血量大于50% 上述+凝血酶原复合物10- 20u/kg、单采血小板（3-4u）、 冷沉淀物（30-40u）等慢性肾功能衰竭 1．贫血：肾小球滤过率下降至30-40ml/min （1）首选促红细胞生成素 （2）血红蛋白<60g/L、血细胞容积<0.2伴缺氧 症状，输注最佳选择----洗涤红细胞，每2周输注红细胞2单位滴速2ml/kg.h 2.出血：血小板功能异常与数量减少 （1）血小板小于20x109/L或大于50x109/L伴出血，输注单采血小板1-2治疗量肝硬化（失代偿期） 1．贫血出血、营养不良、脾功能亢进 （1）伴有肝肾综合征、代谢性酸中毒和高血钾 输注悬浮红细胞（近期7-10天） 2.出血倾向凝血功能障碍、血小板破坏增多1）输注FFP10-15ml/kg或冷沉淀10-15IU/kg （2）输注单采血小板1-2治疗量。

（3）补充维生素K110-15mg静注再生障碍性贫血（再障） （1）贫血Hb<60g/L，伴有明显症状者；可适当输注红细胞 伴心脏病疾患--Hb维持应维持在90g/L以上 （2）出血BPC<20×109/L伴出血，输注血小板 （3）感染粒细胞<0.5×109/L伴感染 ，输注粒细胞自身免疫性溶血性贫血（AIHA）尽量不输血 （1）Hb＜40g/L或Hct＜13％在平静时有缺氧症状 （2）Hb＞40g/L，但伴有急性起病、发展快或心功能不全、心绞痛 （3）出现溶血危象恶性肿瘤 （1）悬浮红细胞/辐照红细胞 （2）粒细胞（少用）---抗生素+IVIg+GM-CSF等 （ 3）单采血小板--伴有出血倾向，尤其是颅内出,弥散性血管内凝血（DIC） （1）单采血小板 （2）冷沉淀 （3）新鲜(冷冻)血浆（少用）,输血有效性评估,、,一、红细胞疗效评估 1.精确评价红细胞2,3-DPG水平和携氧量的关系可用下列公式计算：Y=0.34X+3.5Y是携氧量，用每100ml血液含氧量的ml数表示，X是红细胞的2,3-DPG水平，用μmol/gHb表示 2.粗略评价一般输注2u悬浮红细胞大约可使血红蛋白升高10g/L，红细胞容积升高0.03。

临床判断输注红细胞制剂是否有效，应在输注后血红蛋白升高至少20g/L 3.临床缺氧症状改善或消失,二、粒细胞疗效评估输注后观察病人感染是否得到控制或体温是否下降，而不是观察病人外周血中性粒细胞绝对值是否增加三、血小板疗效评估 1.精确计算 （1）血小板计算增高指数又称血小板纠正计数指数（Corrected Count Increment，CCI）CCI大于10表示有效；输注后1小时测定值一般认为CCI小于7.5～10.0认定为输注无效 （2）输注后血小板回收率又称血小板恢复百分数（％）1小时应大于60%，24小时应大于40% 2.粗略计算体重50kg病人输注2u机器单采浓缩血小板可使机体血小板计数升高30×1010/L 3.临床出血症状改善或消失,四、血浆与冷沉淀疗效评估 1.以凝血因子Ⅷ活性增高为疗效评估指标新鲜冰冻血浆15ml/kg或冷沉淀15IU/kg，每12h输注1次，连续输注2次后，凝血因子Ⅷ活性可增高30% 2.临床出血凝血症状改善或消失,医院对医师进行评价+公示 主要依据----输血病历包括： 输血适应症 输血前告知 输血申请单 输血病程录 输血量/出血量比值 填写是否统一等,医院对科室进行评价+公示 横向比较----用血量、输血病历质量 同科室医师间 同科室不同年份间 同一病种不同医师 不同科室间 不同医院相同科室等,二、安全输血,《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部令第85号） 《医疗机构临床用血管理办法》已于2012年3月19日经卫生部部务会议审议通过，现予以公布，自2012年8月1日起施行。

部 长 陈 竺 二〇一二年六月七日,医疗机构应当建立临床用血申请管理制度同一患者一天申请备血量＜800ml的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血同一患者一天申请备血量在800-1600ml的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血同一患者一天申请备血量≥1600ml的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血 以上不适用于急救用血事后按照以上要求补办手续中级以上 上级医师 科主任 医务处（科） ＜800ml 申请 核准签发 800-1600ml申请 审核 核准签发 ≥1600ml 申请 核准签发 批准,在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署《临床输血治疗知情同意书》 ★因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗。

输血前检查包括： 1、输血相容性检测：ABO血型鉴定、RhD血型鉴定、不规则抗体筛查（抗体筛选）和交叉配血试验2、感染性疾病筛查 乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病毒抗体等 首次输血患者必须进行输血前检查，间隔三个月输血应重新进行感染性疾病筛查有输血史、妊娠史或短期内需要接收多次输血者，每次输血前都应进行不规则抗体筛查（抗体筛选）,手术患者、待产孕妇和有创诊疗操作原则上应将输血相容性检测作为入院常规内科住院、门急诊可能需要输血的患者也应提前进行输血相容性检测，确保意外大出血时输血治疗的及时和安全对于符合条件的手术患者，经治医师要动员患者进行自身输血，双方签订《自身输血治疗知情同意书》,输血不良反应,1、发热反应：输血中或输血后1-2小时内，体温升高1℃或以上，有时伴头痛、烦躁、皮肤潮红等 2、 溶血反应：急性溶血反应：寒战、发热、头痛、腰背痛、恶心、呼吸困难、血红蛋白尿、尿少，严重者出现DIC和急性肾功能衰竭，全麻下手术区出现严重出血及低血压 3、 迟发性溶血反应：输血后1天以后出现低热、黄疸、血红蛋白尿 4、过敏反应：荨麻疹、皮疹、哮喘、腹泻、血管神经性水肿，严重可出现过敏性休克。

5、输血后紫癜：输血一周后出现瘀斑、瘀点、黏膜出血、血小板减少，严重者出现内脏和颅内出血。