广东省病历书写规范（口腔门诊）.ppt

门诊病历、门诊处方,门诊初诊病历的质量要求,一般项目：门诊病历的封面内容填写完整，包括姓名、性别、年龄（岁）、职业、婚否、籍贯、住址或工作单位等主诉,主要症状或体征+时间 不超过20字 能产生第一诊断,现病史,简明扼要记录发病情况 发病时间要与主诉时间相符 主要症状的描述包括病变的起因、性质、持续的时间、缓解的方法； 伴发症状； 诊治过程和疗效；,即往史,特殊即往病史 与本次病变有关的病史 无特殊需注明,专科检查,详尽记录病变的阳性体征（包括部位、大小、性质、形状、边缘、与周围组织的关系、活动度等） 与本病有鉴别意义的阴性体征 必要的辅助检查项目和结果,诊断,诊断名称规范 按主要诊断、次要诊断排列 未明确诊断，可根据病变可能性大小顺序排列,处理,详细记录处理意见（包括必要的辅助检查等）； 处理过程、处理效果； 药物治疗（药名、剂型、剂量、用法）； 处理后注意事项等；,签名,全名； 字体清楚，易辨认；,门诊病历格式,2000-11- 17 ***科 初诊 ***************（主诉内容，顶格书写） *********************（现病史内容第一行空两格书写） *******************************（第二行起顶格书写） 既往史：*********************（既往史内容顺序书写） 检查：*****************************（顺序书写） ********************************（第二行起顶格书写） ******************（辅助检查一内容，顶格书写） *******************（辅助检查二内容，顶格书写） 诊断：1、****** 2、****** 处理：1、************************* （顺序书写） *****************************（第二行起顶格书写） 2、************************* （顺序书写） ****************************（第二行起顶格书写） ****（签名，在右下方书写）,复诊病历的质量要求,内容： 就诊时间，科别、上次处理后的情况，检查的结果等，诊断或处理经过，签名。

注意事项,病历一律用蓝黑水笔书写 日期用阿拉伯数码书写如2001-2-15，不用分子分母表示，急诊应注明上下午、时、分； 书写不得越格，跨线,门诊中、西药处方的质量要求,一般项目填写完整，规范； 年龄（成年用XX岁，小儿用天、月表示） 必须用蓝黑水笔书写 诊断名称 须有“R”或“RP”标记药名可用中文、拉丁文或英文书写 必须写全称或规范化的缩写，字迹清楚，易与辨认如有更改，须在更改处签名 药物书写正确，完整，包括药名、剂型、规格、剂量、用法， 用药恰当，配伍合理 签全名，易于辨认处方书写规范,RP Tab Metronidazol 0.220 Sig 0.2 tid Sol 0.1%Hibitane 500ml1瓶 Sig 15ml 含漱 qid 牙周康片 50mg100 Sig 100mg qid,住院病历的质量要求,内容包括： 主诉、现病史、过去史、个人史（男性含生育史，女性包括月经史、婚姻史、生育史）、家族史 体格检查、实验室和器械检查 摘要 诊断,病历书写注意,现病史书写要有一定的字数（至少四行格，约250个字） 体格检查生命征四项齐全 肺、心、腹应有四诊，顺序正确,口腔门诊病历书写要求,病历书写项目包括： 病历书写总要求 病历首页 主诉 现病史 既往史、家族史 体检 诊断 处置 签名,病历书写项目包括：,病历书写总要求 病历首页 主诉 现病史 既往史、家族史 体检 诊断 处置 签名,一、病历书写总要求,在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认； 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。

语言通顺，术语正确，绘图标记正确 增加附页应在页眉处记明姓名、页码 主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗5.发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改 6牙片袋上注明病人姓名、病历号二、病历首页,记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号 药物过敏史注明过敏药物或记为“否认” 存档病历首页应另外记载以下内容： 诊断或初步诊断：部位诊断名称 主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名三、主诉,部位症状发病时间（或病程日期） 有些主诉可不含症状或发病时间（如要求修复缺失牙或拔除残根等） 复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状四、现病史,主诉牙（主诉病）病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况五、既往史、家族史、全身情况 （病历手册可合并至其他项或省略） 正确记录患者陈述（与本病有关的） 无陈述时记明情况,六、检查,牙体牙髓专业、口腔儿科专业 龋齿、牙髓及根尖病 主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度 拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。

正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况必要的牙髓活力检测 正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况 2复诊：详细记录主诉牙（主诉病）上次治疗后反应及本次检查中所见检查项目应记录检查项目中如未记录的则视为阴性结果牙周专业,正确记录； 牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等 牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查表： 探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计 正确记录X线片及其他辅助检查所见 正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见或无前述情况的记载 复诊详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见 粘膜专业,,正确记录 粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况 与粘膜专业有关的皮肤及全身情况 正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查 详细记录上次治疗后反应及本次检查所见口腔外科,详细记录需拔除的主诉牙： 牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见 正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见 口腔颌面外伤 伤位、伤情、失血量及全身情况 紧急伤员需记录生命体征（T、P、R、BP）。

关节疾患、炎症、肿瘤 详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况，淋巴结表现及全身一般情况 开口度、开口型、咀嚼、合压痛点、关节弹响、咬合功能等 正确记录X线片、检验、病理等辅助检查 正确记录其他阳性所见 复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见正畸,完成病历首页的正常程序书写，检查栏内必须填写“详见正畸病历” 详细记录口腔正畸专科病历（不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸） 姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、开始治疗日期 按要求填写口腔一般情况正确描述正畸专业所见： 合类型、磨牙关系前牙覆合、前牙覆盖、前牙开合、牙列拥挤、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、面部健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等，无阳性所见时记录“” 正确描述和记录X线片所见 复诊：详细记录上次治疗后情况及本次检查所见修复专业,正确记录牙体缺损所见 基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况（牙髓及无髓牙治疗情况）、松动度、牙龈、牙周袋、合关系 正确记录牙列缺损所见 缺损部位、数目、咬合关系、余牙健康情况,,正确记录牙列缺失所见 牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突。

咬合 正常、深覆合、深覆盖、对刃合、反合、锁合、偏斜 垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜情况 X线片所见：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等 正确记录非主诉（主诉病）的修复正畸阳性所见 正确记录其他口内口外阳性所见或无前述情况的记载 复诊：治疗后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度衔接关系、咬合、美观及修复效果七、诊断,诊断依据充分、诊断名称正确 主诉牙（主诉病）的诊断 其他病的诊断 诊断不明确时应记录“印象”或“待查” 三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊，并做出详细记录八、处置,治疗设计 简明设计方案 取得患者或其监护人的同意 治疗设计合理，必要时附以图示 正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、治疗目的；活动矫正器设计图示、日期、签名 专科病历中详细记录治疗设计 临床技术操作 详细记录治疗过程、治疗操作、用药及手术、（记录根管数目、部位、长度、牙髓状态及冠髓情况）感谢大家的聆听！ THE END,。