医院肾内科课件：肾病综合征 nephrotic sydrome.ppt

第四章第四章 肾病综合征肾病综合征 nephrotic sydrome诊 断 标 准：三高一低•尿蛋白>3.5g/d•血浆白蛋白<30g/L•水肿•血脂升高                     其中1、2两项为必备 病病 因因一、原发性肾小球病原发性肾小球病（一）轻微病变性肾小球肾炎（MCN）（二）局灶性节段性病变（三）弥漫性肾小球肾炎 1.膜性肾病(MN) 2.增生性肾炎（1）系膜增生性肾小球肾炎（MsPGN） （2）系膜毛细血管性肾小球肾炎(MPGN) ) （3）致密沉积物性肾小球肾炎( (DDD) ) （4）新月体肾小球肾炎(CreGN) )二、继发性肾脏病继发性肾脏病                 (一)感染：链球菌感染后肾炎、乙型病毒性肝炎                 (二)药物：金、汞制剂，Captopril，抗毒素及疫苗，造影剂                 (三)新生物：主要见于实体瘤、淋巴瘤及白血病                (四)系统性疾病：SLE、过敏性紫癜、系统性血管炎、Goodpasture综合征              （五）代谢性疾病：糖尿病、甲状腺疾病、淀粉样病变、脂蛋白肾病                 (六)其它：肾动脉狭窄、肾移植慢性排异、妊娠相关性肾炎                  三、遗传性肾脏病遗传性肾脏病：先天性肾病综合征、Fabry病临床表现临床表现•大量蛋白尿：大量蛋白尿：分子屏障、电荷屏障受损 血浆蛋白大量滤出，近曲小管无法全部重吸收。

高跨膜压、高滤过、高灌注加重尿蛋白排泄•血浆蛋白减少血浆蛋白减少：白蛋白从尿中丢失，肝脏代偿仍不足以克服丢失；胃肠道黏膜水肿，蛋白摄入吸收减少；肾小管分解白蛋白能力增加•水肿水肿：低蛋白血症、血浆胶体渗透压下降；原发于肾内的钠、水潴留因素•高脂血症：高脂血症：高胆固醇和（或）高甘油三脂血症、LDL、VLDL、Lp(a)增加，其发生与肝合成脂蛋白增加、脂蛋白分解减少相关并并 发发 症症•感染感染•血栓及栓塞并发症血栓及栓塞并发症•急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭•蛋白质及脂肪代谢紊乱蛋白质及脂肪代谢紊乱感染感染 与蛋白质营养不良、免疫功能紊乱及应用糖皮质激素有关；常发生于呼吸道、泌尿系、皮肤、腹腔；可导致患者死亡血栓及栓塞并发症血栓及栓塞并发症•血液浓缩、高脂血症 血液粘稠度增加•存在高凝倾向： ①肝代偿性合成蛋白质增加，血浆凝血因子V、Ⅶ 、Ⅷ、X、纤维蛋白原浓度升高 ②抗凝血酶Ⅲ （ATIII)、a1-抗胰蛋白酶、纤溶酶原自尿中丢失，导致血中抗凝因子浓度下降 ③血小板功能亢进，粘附性和聚集性增强 ④应用利尿剂和糖皮质激素等加重高凝 以肾静脉血栓最为常见，是直接影响以肾静脉血栓最为常见，是直接影响肾病综合征肾病综合征疗效和预后的重要原因疗效和预后的重要原因急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭•低蛋白血症、血浆胶体渗透压下降 有效血容量不足 肾前性氮质血症•肾间质高度水肿，压迫肾小管•大量蛋白管型阻塞肾小管肾小管腔内高压肾小管上皮细胞变性，坏死         GFR减少蛋白质及脂肪代谢紊乱蛋白质及脂肪代谢紊乱长期低蛋白血症长期低蛋白血症—可引起营养不良，小儿生长发育迟缓；免疫球蛋白减少免疫球蛋白减少—造成机体免疫力低下、易致感染金属结合蛋白减少金属结合蛋白减少—可造成铁、铜、锌等微量元素缺乏内分泌结合蛋白不足内分泌结合蛋白不足—可诱发内分泌紊乱(亚临床甲减）药药物物结结合合蛋蛋白白减减少少—可使血浆游离药物浓度增加，加重药物毒性；排泄增速，减低药物疗效高高脂脂血血症症—血液粘稠度增加，促进血栓、栓塞发生，增加心血管系统并发症，促进肾小球硬化和肾小管-间质病变的发生，促进肾脏病变的慢性进展原发性肾综的主要病理类型原发性肾综的主要病理类型•微小病变型肾病(MCN)•系膜增生性肾炎(MsPGN)•系膜毛细血管性肾炎(MPGN)•膜性肾病(MN)•局灶性节段性肾小球硬化(FSGS)诊诊 断断•确诊肾病综合征•确认病因，最好做肾活检明确病理类型•判断有无并发症鉴 别 诊 断•过敏性紫癜---有肾外症状（皮肤、关节、消化道）•系统性红斑狼疮肾炎---多系统受累•糖尿病肾病(DN)---有长期DM病史•肾淀粉样变性---有多器官受累（心、肾、消化道、皮肤、神经）•骨髓瘤性肾病---有贫血、骨痛、溶骨性骨损害、血清M蛋白、骨髓涂片浆细胞增生•乙肝相关性肾炎---血清HBV抗原阳性、有肾小球肾炎症状、肾活检切片在肾小球中找到HBV抗原治治 疗疗目的：•减少或消除尿蛋白•保护肾功能，减缓肾功能恶化的程度•预防并发症的发生治   疗  措  施•一般治疗•对症治疗•主要治疗—抑制免疫与炎症反应•中医药治疗•并发症防治一一 般般 治治 疗疗•休休息息:严重水肿、体腔积液时需卧床休息，一般情况好转后可起床活动•饮饮食食:正常量（每日每公斤体重1.0g）的优质蛋白饮食;为减轻高脂血症,少食富含饱和脂肪酸的饮食（动物油脂），多吃富含不饱和脂肪酸的饮食（植物油及鱼油），多吃富含可溶性纤维的饮食。

     热量要充分，每日每公斤体重不应少于30~35kcal     水肿时应低盐（<3g/d）    不主张高蛋白饮食治   疗•一般治疗•对症治疗•主要治疗—抑制免疫与炎症反应•中医药治疗•并发症防治对症治疗一、利尿消肿噻噻嗪嗪类类利利尿尿剂剂  作用于远曲小管前段，通过抑制钠、氯和钾的重吸收而利尿常用双克25mg tid，长期用应防止低钾、低氯性碱中毒潴潴钾钾利利尿尿剂剂 作用于远曲小管后段，排钠、排氯，潴钾利尿作用弱常用氨本蝶啶50mg tid，或醛固酮拮抗剂(螺内脂)20mg tid长期用应防止高钾，肾功能不全时更易发生袢袢利利尿尿剂剂 主要作用于髓袢上升支，对钠、氯和钾的重吸收具有强抑制作用常用速尿20~120mg/d，或丁尿胺1~5mg/d，分次口服或静脉注射，应用时要防止低钠、低钾、低氯性碱中毒渗渗透透性性利利尿尿剂剂 常用低分子右旋糖酐或706代血浆，500ml静脉点滴，qod，与速尿合用可增强效果，少尿时应慎用，防止渗透剂肾病提提高高血血浆浆胶胶体体渗渗透透压压 静脉输注血浆或血浆白蛋白可提高血浆胶体渗透压，但不可输注过多过频，以免造成“蛋白超负荷肾病”其他其他  短期血液超滤脱水对症治疗二、减少尿蛋白 •ACEI：对入、出球小动脉都有扩张作用，但对出球小动脉的扩张作用大于入球小动脉，故能降低肾小球内跨膜压，减少肾小球滤过，减少尿蛋白。

常用洛汀新10mg qd或开博通25mg tid肾功能不全时要防止高血钾•ARB：如氯沙坦50~100mg qd  颉沙坦80mg  qd治   疗•一般治疗•对症治疗•主要治疗—抑制免疫与炎症反应•中医药治疗•并发症防治主要治疗主要治疗—抑制免疫与炎症反应抑制免疫与炎症反应•糖皮质激素•细胞毒药物•环孢素•MMF糖皮质激素的作用•抑制免疫反应•抑制炎症反应•抑制醛固酮和抗利尿激素分泌•影响肾小球基底膜通透性       根据对下丘脑垂体-肾上腺皮质轴抑制时间        短效(<12h)：  考的松、氢化考的松        中效(12-36h)：强的松、强的松龙、甲基强的松龙        长效(>48h)：   地塞米松      剂量换算：20：5：4：0.75使用原则和方案•起始足量：起始足量：泼尼松1mg/kg/d，服8~12周；•缓缓慢慢减减药药：：足量治疗后每1~2周减量10%，减至20mg/d 左右时易反复，应更加缓慢减量•长长期期维维持持：：最后以最小有效剂量（10mg/d）作为维持量，再服半年~1年       为减轻激素的不良反应，可采取“顿服”激素治疗反应有三种激素敏感型（用药8周内缓解）激素依赖型（减药到一定程度即复发）激素抵抗型（激素治疗无效）激素的不良反应1.并发或加重感染：细菌、真菌、结核、病毒并发或加重感染：细菌、真菌、结核、病毒2.水电解质酸碱失衡：低钾低氯性碱中毒水电解质酸碱失衡：低钾低氯性碱中毒3.高血压，水肿高血压，水肿4.类固醇糖尿病类固醇糖尿病5.高脂血症高脂血症6.蛋白质负平衡，伤口愈合不良，抑制生长发育蛋白质负平衡，伤口愈合不良，抑制生长发育7.类库欣综合征：满月脸，水牛背，向心性肥胖类库欣综合征：满月脸，水牛背，向心性肥胖……8.骨质疏松，无菌性股骨头坏死，自发性骨折骨质疏松，无菌性股骨头坏死，自发性骨折9.诱发消化性溃疡伴出血、穿孔诱发消化性溃疡伴出血、穿孔10.精神神经症状，甚至诱发精神病精神神经症状，甚至诱发精神病11.诱发肿瘤诱发肿瘤 剂量越大，疗程越久，副作用越多剂量越大，疗程越久，副作用越多主要治疗主要治疗—抑制免疫与炎症抑制免疫与炎症•糖皮质激素•细胞毒药物•环孢素•MMF                细胞毒药物         用于激素依赖型或激素抵抗型患者，一般不作为首选或单独治疗用药环磷酰胺：目前最常用，有较强的免疫抑制作用。

剂量：每日每公斤体重2mg，分1~2次口服，或200mg加入生理盐水20ml内隔日静脉注射，累积量达6~8g后停药副作用：骨髓抑制、中毒性肝炎、性腺抑制（尤其男性）、脱发、出血性膀胱炎盐酸氮芥：最早使用，疗效佳但副作用极大，除局部组织刺激及严重胃肠道反应外，骨髓抑制作用甚强，目前临床上应用较少主要治疗主要治疗—抑制免疫与炎症抑制免疫与炎症•糖皮质激素•细胞毒药物•环孢素•MMF环孢素A•能选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞•用于：激素及细胞毒药物治疗无效的难治性NS•用量：5mg/kg/d  Bid，2~3月后减量，共服半年左右•注意：需监测血药浓度，血浓度谷值应维持在100~200 ng/ml•此药昂贵，副作用大（肝、肾毒性、高血压、高尿酸血症、多毛、牙龈增生等），停药后病情易复发主要治疗主要治疗—抑制免疫与炎症抑制免疫与炎症•糖皮质激素•细胞毒药物•环孢素•MMFMMF•能选择性抑制T、B淋巴细胞增殖及抗体形成•已广泛用于肾移植后排斥反应，对部分难治性NS有效•用量：1.5~2.0  g/d ，3~6月后减量维持半年左右•不良反应少，但费用昂贵 根据病理类型治疗根据病理类型治疗 ——循证医学的研究成果循证医学的研究成果•微小病变型及轻度系膜增生性肾炎微小病变型及轻度系膜增生性肾炎•膜性肾病膜性肾病•系膜毛细血管性肾炎系膜毛细血管性肾炎•局灶性节段性肾小球硬化局灶性节段性肾小球硬化•重度系膜增生性肾炎重度系膜增生性肾炎微小病变型肾病微小病变型肾病•此类患者对激素多敏感，初治者可单用激素。

反复发作病例或单用激素疗效差者应并用细胞毒药物•治疗目标：力争达到完全缓解膜性肾病膜性肾病•早期膜性肾病（钉突形成前）治疗效果相对较好，应积极治疗钉突形成后则治疗较困难•单用激素无效，必需联合烷化剂治疗主要用于严重、持续性NS，肾功能恶化，肾小管间质较重的可逆性病变等•易发生血栓、栓塞等并发症，应积极防治局灶性节段性肾小球硬化局灶性节段性肾小球硬化•多数患者治疗效果差，仅部分患者激素治疗有效，但显效较慢•建议足量激素治疗延长至3~4个月；上述足量激素用至6个月后无效，才能称之为激素抵抗•激素效果不佳者可试用环孢素A  系膜毛细血管性肾炎系膜毛细血管性肾炎• 至今无良好治疗措施，常较快地发生肾功能不全，预后差•通常已发生肾功能不全者，不再用激素和细胞毒药物，只能按慢性肾功能不全处理•口服6~12个月的阿司匹林和（或）双嘧达莫可以减少尿蛋白，但对延缓肾功能恶化无作用治   疗•一般治疗•对症治疗•主要治疗—抑制免疫与炎症反应•中医药治疗•并发症防治中医药治疗中医药治疗•辨证论治•一般主张与激素及细胞毒药物合用，减轻其不良反应•雷公藤   国内研究证明该药能抑制免疫，抑制肾小球系膜细胞增生，改善肾小球滤过膜通透性。

常见副作用有性腺抑制、肝功能损害及血白细胞减少，及时停药后可恢复用法：20~40  mg   tid治   疗•一般治疗•对症治疗•主要治疗—抑制免疫与炎症反应•中医药治疗•并发症防治并发症防治并发症防治•感染 •血栓与栓塞•急性肾功能衰竭•蛋白质和脂肪代谢紊乱感染•用激素时不应并用抗生素来预防感染•一旦感染，应选用敏感、强效且无肾毒性的抗生素积极治疗•严重感染时减不减激素应视患者的具体情况决定•免疫增强剂效果不肯定血栓与栓塞•血浆白蛋白低于20g/L时，普遍存在高凝状态，可给予抗凝剂（肝素、低分子肝素、华法林）、潘生丁、阿司匹林等预防；•一旦发生血栓、栓塞，及时给予尿激酶或链激酶溶栓治疗（6h内效果最佳，但3天内仍可望有效），同时配合抗凝治疗半年以上急性肾功能衰竭及时给与正确处理，大多数可以恢复•袢利尿剂•血液透析•原发病治疗•碱化尿液 蛋白质和脂肪代谢紊乱1.饮食治疗2.其他措施： ⑴ACEI、ARB ⑵中药黄芪（30~60g/d   煎服） ⑶降脂药：HMG-CoA还原酶抑制剂，如洛伐他汀、普伐他汀或辛伐他汀等；降甘油三脂为主的氯贝丁酯类，如非诺贝特、苯扎贝特等   预预 后后差别很大，决定因素：①病理类型②临床因素③并发症谢 谢！。