母婴保健技术（助产技术）考核合格证(样表).doc

助产技术服务-新申请）申请人：XXX单位：XXX请在口中划“申请技术J一级助产技术服务项目口二级助产技术□三级助产技术提交文件目录：请在口中划“广（复印件加盖公章）V《母婴保健技术服务人员执业许可申请表》V《母婴保健技术人员考核审批表》（贴有本人照片）V医师（或护士）执业证书原件及复印件V医师（或护士）职称证书原件及复印件（提交最高职称）V学历及学位证书原件及复印件V身份证原件及复印件V《北京市妇幼卫生技术人员培训证》（即助产培训证）原件及复印件V单位出具的接产证明（一级50例，二级以上100例）J近期彩色免冠照片1张（小二寸）以上所提交的文件、证件及有关材料真实、可靠，复印件与原件一致, 我（单位）对申请材料实质内容的真实性负责，对因材料虚假所引起的一 切后果承担法律责任申请人（盖章）：XXX2012年3月6日申请单位：大兴区青云店镇中心卫生院 （章）2012年3月6日母婴保健技术服务人员考核审批表申请人姓名XXX申请母婴保健 技术服务项目请在口中划“广J 一级助产技术□二级助产技术□三级助产技术执业机构名称大兴区青云店镇中心卫生院填表时 间2012年3月6日证书编号01201267北京市卫生局（一）技术人员简况姓名XXX性别女年龄50工作单位青云店镇中心卫生院学 历本科毕业医学院校齐齐哈尔医学院所学专业临床技术专科妇产科技术职称主治医师目前从事专业岗位产科临床起始年限1984. 3.15照片1984. 3-1987. 5大兴区礼贤卫生院妇产科工作 1987. 6-1997. 10大兴区榆堂卫生院妇产科工作 1997. 10-1998.10大兴区区人民医院妇产科进修 1998. 11-至今大兴区青云店镇中心卫生院妇产科工作负责人签字XXX单位盖章21012年3月6日卫 生 行 政 部 门 审 批 意 见负责人签字单位盖章年 月（助产技术服务-延续）申请人：XXX 单位：XXX申请技术 服务项目请在口中划"一级助产技术□二级助产技术□三级助产技术提交文件目录：请在口中划“ （复印件加盖公章）V《母婴保健技术服务人员执业许可申请表》V《母婴保健技术人员考核审批表》（贴有本人照片）V《母婴保健技术考核合格证》原件V医师（或护士）执业证书复印件V医师（或护士）职称证书复印件（提交最高职称）V学历及学位证书复印件V身份证复印件V近期彩色免冠照片1张（小二寸）以上所提交的文件、证件及有关材料真实、可靠，复印件与原件一致， 我（单位）对申请材料实质内容的真实性负责，对因材料虚假所引起的一 切后果承担法律责任。

申请人（盖章）：XXX2012年3月6日申请单位：大兴区青云店镇中心卫生院 （章）2012年3月6日母婴保健技术服务人员考核审批表申请人姓名XXX申请母婴保健 技术服务项目请在口中划“广J 一级助产技术□二级助产技术□三级助产技术执业机构名称大兴区青云店镇中心卫生院填表时 间2012年3月6日证书编号01201267北京市卫生局（一）技术人员简况姓名XXX性别女年龄50工作单位青云店镇中心卫生院学 历本科毕业医学院校齐齐哈尔医学院所学专业临床技术专科妇产科技术职称主治医师目前从事专业岗位产科临床起始年限1984. 3.15照片1984. 3-1987. 6大兴区礼贤卫生院妇产科工作 1987. 6-1997. 10大兴区榆堂卫生院妇产科工作 1997. 10-1998.10大兴区区人民医院妇产科进修 1998. 11-至今大兴区青云店镇中心卫生院妇产科工作负责人签字XXX单位盖章21012年3月6日卫 生 行 政 部 门 审 批 意 见负责人签字单位盖章年 月。