
师生员工健康信息申报卡.docx
2页XXXXXX师生员工健康信息申报卡基本信息:学校:部门/班级:姓名:性别:年龄:联系:家庭住址:健康状况:序号指标具体情况1 申报人仍在疫情封控区、管控区或中高风险地区(含境内外) 是□ 否□ 2 申报人近 28 天内有境外旅居史,未按照有关规定落实防控措施 是□ 否□ 3 申报人近 14 天内从中高风险地区返回本地 是□ 否□ 4 申报人近 14 天内接触过疫情高风险人员或确诊人员 是□ 否□ 5 申报人正在实施集中或居家隔离医学观察 是□ 否□ 6 申报人有发热、干咳、乏力、咽痛、嗅(味)觉减退、腹泻等症状,未排除新冠肺炎 是□ 否□ 7 申报人为新冠肺炎病例或无症状感染者,正接受治疗或医学观察 是□ 否□ 8 申报人共同生活的居住人近 14 天内到过疫情封控区、管控区或有国外旅居史,未按照有关规定落实防控措施 是□ 否□ 9 申报人共同生活的居住人有发热、干咳、乏力、咽痛、嗅(味)觉减退、腹泻等症状,且未排除新冠肺炎 是□ 否□ 10申报人及共同生活人是否参加全民核酸检测是□ 否□ 14天内体温是否正常: □是 □否 日期 体温 申报说明 1. 以上健康情况中,1-9 项为“否”,10 、11项为“是”,即符合返校条件。
2. 不符合返校要求的,由学校及时反馈给教职员工及学生家长,并做好登记、上报和追踪 申报承诺 以上信息均如实填写,如有隐瞒,愿意承担一切后果,特此承诺! 申报人: 申报人监护人: 日期。
点击阅读更多内容
相关文档
关于召开公司党支部党员大会会议方案.docx
关于开展“逆行而上 砥砺前行”主题党日活动方案.docx
服务员辞职申请书(9篇).doc
关于报送粮食节约和反食品浪费年度工作总结的通知.wps
电动自行车协会关于人民广场电动车展会活动函.docx
助学金申请书模板(10篇).doc
一份完整的工作项目策划书4篇.doc
护士辞职申请书(10篇).doc
转正申请书(精选10篇).doc
护士岗位辞职申请书范文(10篇).doc
护理人员辞职申请书(11篇).doc
简单的辞职申请书(八篇).doc
搞笑的辞职信7篇.doc
收入证明申请书(7篇).doc
有礼貌又霸气的辞职信(10篇).doc
低保申请信息公示(样本).doc
医院上传医疗数据规范.doc
平台上传医疗数据规范.doc
关于申领失业保险稳岗返还告知函及回执(样本).doc
工伤保险辅助器具异地配置申请表.doc
猜您喜欢
定华雷达知识讲堂丨雷达的工作原理及应用分类.docx
近乎妖的诸葛亮也有上当受骗的时候.docx
2022届山东省枣庄市高三下学期二模语文试题.docx
2019-2020学年九年级物理全册 15.1 电阻和变阻器(第2课时)练习(含解析)(新版)沪科版.docx
什么样的机构可以做国家级计量认证例文.docx
酒吧管理简要制度.docx
【计划】高中政治教师个人信息化教学能力提升计划表.docx
中考英语课标版教材系统复习考点精练十七 九年级(下) Unit 5.pptx
【计划表】高中地理教师个人信息化教学能力提升计划表.docx
《原子结构与元素周期表 第3课时》示范课教学课件【化学人教版高中必修第一册(新课标)】.pptx
【教研组研修计划】小学语文教研组研修计划.docx
两岔河大桥现浇梁施工方案封面.doc
浅谈城市管理中的重点、难点问题及治理对策.doc
中考英语课标版教材知识盘点考点精讲六 八年级(上)Unit2.pptx
机电产品采购合同(共19页DOC).doc
什么是说课教案优质.docx
【计划8】信息技术应用能力提升工程”个人研修计划.docx
【实施方案】xxx学校学校信息技术应用能力提升工程2.0校本应用考核实施方案.docx
多项式除以单项式优课一等奖课件.pptx
什么是安全技术交底?谁来编制?谁来负责交底?精编.docx
相似文档 更多>
正为您匹配相似的精品文档
