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师生员工健康信息申报卡.docx

2页
  • 卖家[上传人]:Aaa****乐呵呵
  • 文档编号:278363084
  • 上传时间:2022-04-17
  • 文档格式:DOCX
  • 文档大小:17.53KB
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    • XXXXXX师生员工健康信息申报卡基本信息:学校:部门/班级:姓名:性别:年龄:联系:家庭住址:健康状况:序号指标具体情况1 申报人仍在疫情封控区、管控区或中高风险地区(含境内外) 是□ 否□ 2 申报人近 28 天内有境外旅居史,未按照有关规定落实防控措施 是□ 否□ 3 申报人近 14 天内从中高风险地区返回本地 是□ 否□ 4 申报人近 14 天内接触过疫情高风险人员或确诊人员 是□ 否□ 5 申报人正在实施集中或居家隔离医学观察 是□ 否□ 6 申报人有发热、干咳、乏力、咽痛、嗅(味)觉减退、腹泻等症状,未排除新冠肺炎 是□ 否□ 7 申报人为新冠肺炎病例或无症状感染者,正接受治疗或医学观察 是□ 否□ 8 申报人共同生活的居住人近 14 天内到过疫情封控区、管控区或有国外旅居史,未按照有关规定落实防控措施 是□ 否□ 9 申报人共同生活的居住人有发热、干咳、乏力、咽痛、嗅(味)觉减退、腹泻等症状,且未排除新冠肺炎 是□ 否□ 10申报人及共同生活人是否参加全民核酸检测是□ 否□ 14天内体温是否正常: □是 □否 日期 体温 申报说明 1. 以上健康情况中,1-9 项为“否”,10 、11项为“是”,即符合返校条件。

      2. 不符合返校要求的,由学校及时反馈给教职员工及学生家长,并做好登记、上报和追踪 申报承诺 以上信息均如实填写,如有隐瞒,愿意承担一切后果,特此承诺! 申报人: 申报人监护人: 日期。

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