医院诊疗规范.doc

一） 呼吸内科诊疗规范 急性上呼吸道感染诊疗规范 急性上呼吸道感染是指鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称 诊断标准： 1．病史：起病多较急，受凉、劳累常为诱因； 2．全身症状：畏寒、发热、头痛、疲乏等；局部症状：上呼吸道卡他症状－－喷嚏、流涕（初为浆液性，后为混浊脓性）和鼻塞，咽、喉卡他症状－－咽干、咽痒、灼热感和声音嘶哑，干咳或胸骨后疼痛等 3、体征：仅表现和鼻、咽腔充血水肿及分泌物；扁桃体肿大充血，表面可见黄色点状脓性分泌物；喉部水肿以及颌下淋巴结肿大、压痛等体征 4．实验室检查：周围血在病毒感染时白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比值升高；细菌感染时白细胞计数增高，中性粒细胞比值升高，并有核左移病毒分离及病毒抗体检测、细菌培养阳性可作出病因诊断 鉴别诊断： 1．流行性感冒 2．过敏性鼻炎 3．早期具有上呼吸道感染相似症状的急性传染病如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、脑炎、伤寒、斑疹伤寒等 4．奋森咽峡炎 治疗原则和方案： 1．一般治疗：多饮水、戒烟、保持室内空气流通，摄入富含维生素易消化食物，适当休息 2．抗感染治疗：目前尚无特殊抗病毒药物，可选用利巴韦林、阿昔洛韦等抗病毒药物，以及热毒宁、痰热清、双黄连针剂等清热解毒剂抗病毒。

细菌感染可用青霉素、头孢菌素（头孢呋辛、头孢西丁、头孢美唑）、呼吸喹诺酮（左氧氟沙星、加替沙星）、大环内酯类（阿奇霉素、罗红霉素等）等药物 3．对症治疗 可选用含有解热镇痛、减少鼻咽充血和分泌物、镇咳的抗感冒复合剂或中成药二）急性气管-支气管炎诊疗规范 急性气管-支气管炎是病毒或细菌感染、物理、化学性刺激或过敏因素等对气管-支气管粘膜所造成的急性炎症 【病史与症状】 1、急性起病，起病常先有鼻塞、流涕、咽痒、咽痛，可有声嘶 2、可有畏寒、发热、乏力、肌肉酸痛等全身症状，全身症状一般3-5天可消退 3、以咳嗽、咳痰为主要表现，程度轻重不一，咳重时可有胸腹肌疼痛，咳白粘痰或者黄痰，多数痰量较少，偶有血丝痰相当一部分人由于气道高反应性发生支气管痉挛时，可表现为气急、喘鸣、胸闷等症状 4、病程一般自限性，多数约一周左右，个别病例症状可持续数周 【体征】 可无异常体征部分病例非部支气管呼吸音粗，可闻及少量干性罗音和湿性罗音，咳嗽后罗音性质改变或消失 【辅助检查】 1、病毒感染时，外周血白细胞可降低，当有细菌感染时外周血白细胞总数及中性粒细胞比例增高 2、胸部X线检查无异常或双肺纹理增粗。

【诊断要点】 1、按照病史和体征可建立临床诊断 2、病程超过三周或有血丝痰者，应常规做胸部X线检查，以便与其他疾病鉴别 【鉴别诊断】 1、支气管哮喘 2、上气道综合征3、胃食道反流 4、肺炎 【治疗原则及方案】 1、一般处理：休息，多饮水，注意保暖，室内通风良好，戒烟，避免粉尘、刺激性气体、环境刺激物等有害气体的刺激以及花粉过敏原吸入等 2、对症处理： （1）止咳：用于干咳或刺激性咳嗽为主的患者，可选用咳必清（25mg/次，3次/天）、美沙芬（30mg/次，3次/天）棕色合剂等严重咳嗽者可临时用可待因（30mg/次），但有排痰障碍者禁用加用润喉的含服药物如西瓜霜喉片等常可减轻咳嗽 （2）祛痰：可选用全面作用于粘液纤毛清除系统的药物-吉诺通（300mg/次，3次/天）；还可选用化痰药物-必嗽平（16mg/次，3次/天）、浴舒坦（30-60mg/次，3次/天）等 （3）卡他症状明显者宜服用抗组胺药，如扑尔敏（4mg /次，3次/天）、氯雷他定（10mg/次，1次/天）、左西替利嗪（5mg/次，2次/天）等 （4）有支气管痉挛时，可适当使用少量支气管舒张剂，如茶碱缓释胶囊（0.2/次，2次/天）阿斯美（又名：强力安喘通，2粒/次，3次/天）、β受体激动剂如硫酸沙丁胺醇（0.5-1ml、次 2-3次/天）、博利康尼（5mg 2-3次/天）等雾化吸入。

根据病情可用药1-2周 （5）有发热可用解热镇痛药物，如对乙酰氨基酚 0.5g/次，3-4次/天，尼美舒利 50-100mg次 2次/日（12岁以下儿童禁用）、复方氨基比林4-6ml/天 肌注等 3、抗感染治疗： （1）症状轻微者，特别是病因不明者不应盲目使用抗生素 （2）全身感染症状明显、黄痰量多、白细胞增加明显、老年人、免疫功能底下或伴有肺部疾病者，应合理应用抗生素在门诊可选用大环内酯类、阿莫西林等药物需要住院治疗的病人，可选用静脉用合成青霉素类、第一或第二头孢菌素（头孢替唑、头孢呋辛、头孢西丁等）、呼吸喹诺酮类（左氧氟沙星、加替沙星等）、大环内酯类（阿奇霉素、罗红霉素等）药物 应同时作痰培养药敏检查，以便指导药物的调整 （3）由于病毒感染是本病的主要原因之一，可应用抗病毒药物治疗咯血诊疗规范 【病史与症状】 1、病因：咯血常见病因有肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺脓疡、金葡菌 性肺炎、风湿性二尖辨狭窄、急性肺水肿等，罕见病因有：血液病、肺血管畸形、肺血管瘤、肺梗塞、钩端螺旋体病肺大出血型等，故应作有关病因询问 2、症状：询问除各原发病因特有症状外，要细致询问： （1） 呼吸道症状：咳嗽性质、痰量、颜色及气味，咯血量多少和颜色，痰血之间的关系，是否伴有胸闷、呼吸困难等。

（2） 全身症状：有否发热、出汗、全身乏力、头晕、心悸、发绀等 【 体格检查 】 除注意原发病因有关体查外，应注意： 1. 全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、面色、皮肤、浅表淋巴结 2. 头部：鼻、咽喉、口腔的检查 3. 颈部：颈静脉、颈动脉、气管位置 4. 胸部：外形、对称度、有否单侧或局限性变形、运动度、肋间隙 5. 心脏：心尖搏动位置及范围、心界、心率、心律、心音、心杂音 6. 肺部：呼吸频率及节律、语颤、呼吸音的性质及强弱、罗音的性质及范围 7. 腹部：有无腹膜刺激征、腹水、肝脾肿大 8. 四肢：杵状指（趾）、浮肿 【 辅助检查 】 1. 实验室检查：除原发病因检查，血、尿常规、血沉、出凝血时间、血型、痰抗酸杆菌、痰细胞学检查、痰细菌培养、肝肾功能、乙肝五项、血清三项、血糖必要时查血气 2. 器械检查： （1） 胸片，必要时CT检查 （一般于咯血停止后进行）； （2） 心电图，必要时作心动超声 （3） 纤维支气管镜：掌握适应证，以了解出血部位、局部止血及获取标本； （4） 选择性支气管动脉造影（BAG）及栓塞：适用于突发性大咯血持续300亳升/24小时以 上者及原因不明的隐源性咯血的诊断及治疗。

【 诊断要点 】 1. 病史：突发性喉痒、咳嗽、咯血丝痰、血痰或鲜血，部分可伴发热、胸闷、气促、呼吸困难、头晕、出汗、甚至休克 2. 体征： （1） 如果是单侧局部较多湿罗音或伴呼吸音减低，这对判断出血部位有帮助 （2） 常有心率增快、体温升高、皮肤潮湿，咯血量大时可出现贫血征、血压下降乃至休克 （3） 部分病人可出现血块阻塞呼吸道，根据阻塞的不同部位可引起阻塞性肺不张、窒息等相应的体征 3．实验室检查： （1） 痰病原学及痰细胞学为必检项目 （2） 胸片及X线断层、CT、纤维支气管镜及BAG对部分病因诊断帮助甚大 （3） 不能忽视相关疾病的常规实验室检查，对这些疾病确诊与鉴别有帮助 【 鉴别诊断 】 1. 呕血：多伴有上腹不适、恶心、呕吐、呕吐暗竭呈咖啡色或暗红色血液及血块，混有食物残渣，PH值呈酸性失血量大，失血性休克较咯血多见 2. 鼻咽或口腔出血 【 治疗原则及方案 】 1．一般治疗： （1） 消除紧张恐惧心理，过度紧张者可给适量镇静剂（肺功能不全者忌用），严格禁用强麻醉镇咳剂（如吗啡、杜冷丁） （2） 咯血量较多时嘱绝对卧床，取出血侧向平卧位，头转向一侧 （3） 大咯血时暂禁食、停止后进温凉流质，3天后可进普食，并保持大便通畅。

4） 咯血窒息关键是尽快清除呼吸道内的血块或积血，可采用体位引流法或气管切开气管插管加吸引法，并给予吸氧 2. 止血治疗: （1） 垂体后叶素：用法为10单位加入生理盐水20～40毫升静脉缓慢注射，或以10～20单位加10葡萄糖液250亳升静滴高血压、冠心病、孕妇及老年人禁用 （2） 酚妥拉明5mg加10%葡萄糖液40毫升静脉缓注，或10mg加10%葡萄糖液250毫升静脉滴较适于高血压、慢性阻塞性肺病及老年人 （3） 抗血纤溶芳酸或6-氨基已酸静脉给药 3．失血过多者可少量多次输给新鲜血 4．经内科治疗无效反复咯血或大量咯血不止者，可经支气管动脉造影后作支气管动脉栓塞术（BAE） 5．若肺部病变局限而肺功能许可，最后可考虑外科手术治疗三）消化内科诊疗规范消化性溃疡【概述】消化性溃疡(peptic ulcer)系指主要发生在胃及十二指肠的慢性溃疡，亦可发生在与酸性胃液相接触的其他部位，包括食管、胃肠吻合术后的吻合口及其附近肠襻，以及梅克尔(Meckel )憩室由于溃疡的病损超过黏膜肌层，故不同于糜烂消化性溃疡的得名在于其发生与胃酸、胃蛋白酶有关消化性溃疡的发生是由于胃黏膜的损害因素(幽门螺杆菌、胃酸及非街体抗炎药等)大于防御因素(胃黏膜屏障、黏液、黏膜血流、细胞更新及前列腺素等)所致。

临床表现】1.消化性溃疡的典型症状(1)疼痛部位：十二指肠溃疡在上腹部或偏右，胃溃疡在上腹部偏左2)疼痛性质及时间：空腹痛、灼痛、胀痛、隐痛十二指肠溃疡有空腹痛、半夜痛，进食可以缓解胃溃疡饭后半小时后痛，至下餐前缓解3)患病的周期性和疼痛的节律性：每年春秋季节变化时发病4)诱因：饮食不当或精神紧张等2.其他症状：可以伴有反酸、烧心、嗳气等消化不良症状3.体征(1)上腹部压痛：十二指肠溃疡压痛偏右上腹；胃溃疡偏左上腹2)其他体征取决于溃疡并发症，幽门梗阻时可见胃型及胃蠕动波，溃疡穿孔时有局限性或弥漫性腹膜炎的体征4.特殊类型的溃疡：包括胃及十二指肠复合溃疡、幽门管溃疡、球后溃疡、老年性溃疡及胃泌素瘤特殊类型的溃疡不具备典型溃疡的疼痛特点，往往缺乏疼痛的节律性胃泌素瘤患者多有顽固性症状和多发性难治性溃疡，手术后近期多复发，有的伴有水泻或脂肪泻诊断要点】1.临床表现：消化性溃疡往往具有典型的临床症状，但要注意特殊类型溃疡症状往往不典型还有极少数患者无症状，甚至以消化性溃疡的并发症如穿孔、上消化道出血为首发症状2.体征：消化性溃疡除在相应部位有压痛之外，无其他对诊断有意义的体征但要注意，如患者出现胃型及胃蠕动波揭示有幽门梗阻；如患者出现局限性或弥漫性腹膜炎体征，则提示溃疡穿孔。

3.胃镜检查：胃镜可对消化性溃疡进行最直接的检查，而且还可以取活体组织作病理和幽门螺杆菌检查内镜诊断应包括溃疡的部位、大小、数目以及溃疡的分期：活动期(A1 A2)、愈合期(H1 H2)、瘢痕期CS1 S2)对胃溃疡应常规取活体组织作病理检查4. X线钡餐检查：气钡双重对比可以显示X线的直接征象(具有诊断意义的完影)和间接征象(对诊断有参考价值的局部痉挛、激惹及十二指肠球部变形)5.幽门螺杆菌检查：通过胃镜可以取胃窦黏膜作快速尿素酶试验、组织学检查或者作Hp培养治疗方案及原则】1．-般治疗(1)消除病因：根除Hp,禁用或慎用对胃黏膜有损伤的药物2)注意饮食卫生2．药物治疗(1)对症治疗：如腹胀可用促动力药如吗丁琳；腹痛可以用抗胆碱能药如颠。