ESC血脂指南2不同人群的降脂治疗.ppt

海军总医院心脏中心海军总医院心脏中心Department of Cardiology, PLA Navy General Hospital ESC/EAS血脂控制指南血脂控制指南--不同人群的降脂治疗不同人群的降脂治疗裘毅刚一、家族性高脂血症一、家族性高脂血症Ø1、家族性混合性高脂血症Ø2、家族性高胆固醇血症Ø3、家族性高β脂蛋白血症Ø4、家族性脂蛋白脂酶缺乏症Ø5、其它类型的脂蛋白代谢的异常1、家族性混合性高脂血症（、家族性混合性高脂血症（FCH））Ø发病率约为1/100Ø早发CAD的重要因素Ø表现为LDL-C和/或TG的升高Ø多基因和环境因素共同作用的结果1、家族性混合性高脂血症（、家族性混合性高脂血症（FCH））Ø诊断FCH： combination of apo B >120 mg/dL + TG> 1.5 mmol/L(133 mg/dL) with a family history of premature CVDØ他汀治疗有助于降低FCH的CV风险2、家族性高胆固醇血症、家族性高胆固醇血症Ø是一种常染色体显性遗传性疾病 Ø临床表现：高胆固醇血症，特征性黄色瘤，如肌腱黄色瘤、皮肤黄色瘤；角膜弓；早发冠心病和阳性家族史等 。

ØLDL-R和Apo B的基因突变，导致功能障碍或异常，血浆TC升高Ø分为纯合子型和杂合子型：Ø 纯合子型FH患者症状明显，而且极其罕见，发病率为百万分之一患者几乎没有正常的LDL-R，血清TC水平很高，一般在18.l～31.1mmol／L之间Ø 纯合子 FH多在10岁左右就出现冠心病的症状和体征，降主动脉、腹主动脉、胸主动脉和肺 动脉主干易发生严重的动脉粥样硬化，心瓣膜和心内膜表面也可形成黄色瘤斑块，多在30岁以前死于心血管疾病 Ø杂合子型FH患者症状则较轻，在人群中并不少见，发病率为1/500这类患者LDL-R数目仅为正常数目的一半左右，故其TC水平较正常人明显升高，大部分患者TC水平为6.8～15.8mmol／L患者常常过早发生冠心病ØHeFH诊断标准治疗措施治疗措施Ø生活方式干预： 饮食控制：生长中的小孩每日卡路里脂肪尽量小于30％含水解纤维素饮食，水果、蔬菜有益降低血中胆固醇 远离烟草 Ø药物治疗：他汀，或与胆固醇吸收抑制剂、胆汁酸螯合剂连用Ø早期发现并干预atherothrombotic disease3、家族性高、家族性高β脂蛋白血症脂蛋白血症Ø发病率较低，常染色体隐性遗传，多数为Apo E2的纯合子（CM和IDL代谢）。

Ø家族性高β脂蛋白血症并不完全是由纯合子Apo E2所致，常伴有其它的脂代谢紊乱，如：HTG, diabetes mellitus, obesity, or hypothyroidismØTC和TG均明显升高，CAD风险极高，动脉粥样硬化速度高于一般人群ØA simple screening test for familial dysbetalipoproteinaemia is to measure the ratio of apo B to TC. If this is <0.15 (using g/L for apo B and mmol/L for TC) familial dysbetalipoproteinaemia is highly likely.Ø治疗：fibrate and statin4、家族性脂蛋白酯酶缺乏症、家族性脂蛋白酯酶缺乏症Ø脂蛋白酯酶基因突变，纯合子或复杂杂合子致LPL缺陷ØLPL缺陷使CM和VLDL代谢障碍，TG levels >15 mmol/L(1330 mg/dL)ØTG代谢障碍同样可见于apo C2 ，apo CIII and apo A5的基因缺陷。

ØFamilial LPL deficiency is a rare cause of severe HTG which may cause severe disorders of the pancreas.5、其它、其它类型的脂蛋白的基因异常型的脂蛋白的基因异常ØAbetalipoproteinaemia：steatorrhoea, neurological and other complicationsØanalphalipoproteinaemia：absent levels of HDL-CØlecithin cholesterol acyltransferase (LCAT) deficiency：very low levels of HDL-C二、儿童二、儿童Ø1、高脂肪、高热卡食物、过多饮用含糖饮料和运动过少是造成儿童肥胖的两大主要原因Ø2、肥胖是儿童发生高血脂、高血压、糖尿病以及代谢综合征等疾病的重要病理基础Ø3、儿童高脂血症最重要的治疗是饮食控制Ø4、仅在家族性高脂血症时需要降脂药物治疗Ø5、尽管他汀是HeFH治疗的有效的药物，但仅在10-18岁的HeFH患儿中谨慎使用。

三、女性三、女性Ø目前许多关于降脂治疗在心血管疾病的临床研究，但仅有少数的研究包括女性或包括的女性比率偏少，也没有单独报道女性获益的结果ØCTT荟萃分析结果显示男性和女性的降脂治疗的获益相似（一）一级预防（一）一级预防Ø在无冠心病的高CV风险人群中，男性降脂治疗的获益是显著的，而在女性人群缺乏直接的循证医学证据Ø 最近一项Meta研究显示：在无冠心病的高风险女性人群，他汀治疗降低总死亡率12%，而且女性与男性无显著性差异Ø他汀适用于高CV风险的女性的一级预防（二）二级预防（二）二级预防Ø已经有较多的RCTs研究证实了降脂治疗在女性冠心病患者的益处ØWalsh et al的Meta分析共入选了8272例女性CAD患者，他汀治疗使CV死亡率下降26%，MI下降29%，总CAD事件降低20%ØCTT Meta分析也显示无论男性或女性，降脂治疗的获益是相似的慢性肾病（慢性肾病（CKD）患者）患者2. 霍勇,何华. 北京大学学报;2007,39(6):624-6291. Shepherd J et al. J Am Coll Cardiol. 2008;51:1448-1454. • 重度重度CKD使使ACS院内死亡增加院内死亡增加16.5倍倍• 院内出血事件增加院内出血事件增加2.7倍倍2CKD影响影响CVD患者的预后：患者的预后：• 31%的稳定型的稳定型CHD患者合并患者合并CKD1• 62.6%的的ACS-PCI患者合并患者合并CKD2CVD患者的患者的CKD风险更高：风险更高：“心心”与与“肾肾”：高度相关的两个脏器：高度相关的两个脏器CVD与与CKD相互影响相互影响0123456时间时间 (年年)0.200.100.050发生主要心血管事件的患者比例发生主要心血管事件的患者比例 *0.15CKD 患者患者 (n=3,107)eGFR正常患者正常患者 (n=6,549)*冠心病死亡、非手术相关性非致死性心梗 心脏骤停复苏、致死或非致死性卒中Data on file. Pfizer Inc, New York, NY. TNT-亚组分析：分析：CHD合并合并CKD患者患者发生首次主要心血管事件的生首次主要心血管事件的风险升高升高35%P<.0001肾功能不全增加肾功能不全增加ACS患者院内死亡和院内出血事件患者院内死亡和院内出血事件院内死亡率院内死亡率院内出血事件发生率院内出血事件发生率P=0.0013P=0.0509院内死亡率院内死亡率(%)院内出血率院内出血率(%)来自来自“关关爱于心，关注于行于心，关注于行”项目目调研研结果果Mercado N, et al. Am J Cardiol 2008;102:1151–1155 EXCITE研究入选入选5,835名名PCI术后患者，使用尿蛋白试纸评估尿蛋白与死亡和术后患者，使用尿蛋白试纸评估尿蛋白与死亡和心血管事件的相关性，共随访心血管事件的相关性，共随访210天天/7个月。

个月蛋白尿蛋白尿无蛋白尿无蛋白尿死亡死亡风险风险增加增加183%(P<0.001)随访天数随访天数死亡风险死亡风险3%2%1%0%0306090120150 1801.1%2.9%蛋白尿也与蛋白尿也与CVD患者的预后密切相关患者的预后密切相关2102010大规模荟萃分析大规模荟萃分析 eGFR和蛋白尿与全因死亡及心血管死亡密和蛋白尿与全因死亡及心血管死亡密切相关切相关入选入选14项尿蛋白项尿蛋白/肌酐肌酐(ACR) 测量研究测量研究 (n=105,872)；；7项项eGFR测量研究测量研究 (n=1,128,310)Lancet 2010; 375: 2073–81显著相关显著相关线性相关线性相关显著相关显著相关线性相关线性相关所有原因死亡，所有原因死亡，eGFR所有原因死亡，所有原因死亡，ACR心血管死亡，心血管死亡，eGFR心血管死亡，心血管死亡，ACReGFR（（ml/min/1.73m2））ACR（（ml/g [mg/mmol]））HR（（95%CI））HR（（95%CI））eGFR和蛋白尿与全因死亡及心血管死亡密切相关和蛋白尿与全因死亡及心血管死亡密切相关常用的肾功能监测手段常用的肾功能监测手段Ø血清肌酐 (SCr)Ø24小时肌酐清除率Ø核素 (DTPA)GFRØ基于SCr的公式法估算eGRF§Cockcraft-Gault公式 (140-age) x 体重 x 0.85(女性)/72xSCr(mg/dl)§MDRD公式 1.86 x Scr-1.164 x 年龄-0.203 x 0.74(女性)Circulation 2006;114:1083-1087; 估算估算 GFR(ml/min)估算估算 GFR血清肌酐血清肌酐血清肌酐血清肌酐(mmol/L)年龄年龄Kampmann J et al. Acta Med Scand 1974; 196: 517-20许多许多CKD患者未被正确检出患者未被正确检出eGFR是更敏感的肾功能评估指标是更敏感的肾功能评估指标及早及早发现CKD，，临床中需早期通床中需早期通过估算估算肾小球小球滤过率率(eGFR)评估估肾功能功能霍勇,何华. 北京大学学报;2007,39(6):624-629肾功能不全肾功能不全（通过测定血清肌酐）（通过测定血清肌酐）62.6%肾功能不全肾功能不全（通过（通过eGRF））4.01%临床中常通过测定临床中常通过测定血清肌酐血清肌酐评估肾功能，这使评估肾功能，这使肾功能不全肾功能不全的临床检出率极低的临床检出率极低。

美国心脏协会美国心脏协会(AHA)和美国肾脏基金会和美国肾脏基金会(NKF)共同推荐共同推荐 对成人心血管病患者，应使用对成人心血管病患者，应使用MDRD公式计算公式计算eGFR作为评估作为评估CKD的指标若的指标若eGFR<60ml/min/1.73 m2，，则视为异常则视为异常Level of Evidence: IB)Circulation 2006;114:1083-1087;  对CHD合并CKD的患者，不恰当的临床干预会增加心血管并发症，同时加速CKD进展1Ø避免使用有潜在肾损害的药物， 造成二次打击；Ø尽量选择有肾脏保护作用的药物；Ø1. Circulation 2006;114:1083-1087; 尽早发现尽早发现CKD优化临床干预优化临床干预 保护肾功能保护肾功能VG Athyros, et al. J Clin Pathol.2004;57: 728-734.GREACE研究中有完整肾功能数据的稳定性冠心病患者研究中有完整肾功能数据的稳定性冠心病患者 (n=1,586)，，随访随访4年立普妥年立普妥®(平均平均24mg) vs. 常规治疗常规治疗 (可能使用其他他汀可能使用其他他汀)。

未使用他汀未使用他汀（（n=704））其他他汀其他他汀（（n=97））立普妥立普妥®（（n=783））-5.2%12%P<0.0001 vs. 基线基线P<0.0001 vs. 基线基线P=0.003 vs. 基线基线肌酐清除率变化百分比肌酐清除率变化百分比 (％）％）4.9%129063-3-6GREACE-肾功能亚组证实：肾功能亚组证实：立普妥治疗能显著延缓肾功能减退立普妥治疗能显著延缓肾功能减退 MDRD评估法评估法 (mL/min/1.73 m2) Cockcroft-Gault 公式评估公式评估(mL/min)P<0.0001(  5.6%)(  8.3%)P<0.0001(  1.4%)(  3.3%)02468与基线相比的变与基线相比的变化化阿托伐他汀阿托伐他汀 10 mg (n=3,977)阿托伐他汀阿托伐他汀 80 mg (n=3,988)10eGFRShepherd J, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2007;2:1131-1139. TNT-肾功能功能亚组：：阿托伐他汀阿托伐他汀显著改善著改善肾功能，功能，强化治化治疗作用更作用更显著著加阿托伐他汀加阿托伐他汀不加阿托伐他汀不加阿托伐他汀Bianchi et al. Am Journal Kid Dis. 2003;41(3):565-570.尿蛋白排泄率尿蛋白排泄率 (UPE) 改变改变肌酐清除率肌酐清除率 (CrCl) 改变改变在在RAAS作用基作用基础上，上，阿托伐他汀阿托伐他汀显著减少蛋白尿，延著减少蛋白尿，延缓肾病病进展展• 抑制肾小球系膜细胞增殖抑制肾小球系膜细胞增殖 Linda F. Fried Kidney International 2008; 74, 571–576• 抑制抑制TGF-ββ生成，并减少细胞外基质生成，并减少细胞外基质• 抑制抑制MCP-1生成生成 (减少巨噬细胞浸润减少巨噬细胞浸润)• 减少炎症反应和氧化应激减少炎症反应和氧化应激• 改善足细胞损伤改善足细胞损伤• 对内皮功能和血管舒张功能的血流动力学作用对内皮功能和血管舒张功能的血流动力学作用• 改善肾脏血管疾病改善肾脏血管疾病他汀具有他汀具有肾脏保保护作用的可能机制作用的可能机制European Heart Journal 2011;32:1769–1818推荐意见证据等级CKD是冠心病等危症，降LDL-C是主要目标Ⅰ/A降低LDL-C可降低CKD患者的CVD风险，因此应当被推荐Ⅱ a /B他汀被推荐用于适度延缓肾功能减退，预防发展到需透析治疗的终末期肾病Ⅱ a/ C鉴于他汀对病理性蛋白尿 (>300mg/d)的有益作用，对2-4期CKD患者应考虑使用他汀 Ⅱ a /B对中重度CKD患者，他汀单独使用或与其他药物联合治疗应使LDL-C<1.8mmol/L (70mg/dL)Ⅱ a /C新指南将中重度新指南将中重度CKD单列，提出积极的治疗建议，单列，提出积极的治疗建议，指出他汀同时具有心肾获益，这在既往指南中没有指出他汀同时具有心肾获益，这在既往指南中没有指南对指南对中重度中重度CKD患者患者的治疗推荐的治疗推荐(2-4级，级，GFR 15-89mL/min/1.73m2)糖尿病患者糖尿病患者DM：冠心病等危症：冠心病等危症 ØDMDM是最常见的代谢性疾病是最常见的代谢性疾病, ,其中其中90%90%以上为以上为2DM.2DM.ØDMDM对健康的危害主要是心血管疾病对健康的危害主要是心血管疾病. .Ø死于糖尿病患者死于糖尿病患者8080％有动脉粥样硬化％有动脉粥样硬化 －－7575％为冠状动脉粥样硬化％为冠状动脉粥样硬化 －－2525％为脑动脉或周围血管病％为脑动脉或周围血管病Ø＞＞7575％住院的糖尿病患者并发有动脉粥样硬化％住院的糖尿病患者并发有动脉粥样硬化Ø＞＞5050％新诊断的％新诊断的2 2型糖尿病者有冠心病型糖尿病者有冠心病DM：冠心病等危症：冠心病等危症Ø糖尿病者发生首次糖尿病者发生首次AMI后的早期和晚期死后的早期和晚期死亡率都明显高于非糖尿病者（亡率都明显高于非糖尿病者（2倍）。

倍）Ø合并糖尿病的冠心病患者合并糖尿病的冠心病患者PCI和和CABG术术后疗效明显差于非糖尿病者后疗效明显差于非糖尿病者Ø女性糖尿病者在绝经期前患冠心病的危女性糖尿病者在绝经期前患冠心病的危险性相对增加险性相对增加DM：冠心病等危症：冠心病等危症Ø10年内年内CVD危险危险   20%Ø患患CHD后后死亡率高死亡率高§心肌梗死急性期死亡率高心肌梗死急性期死亡率高§心肌梗死后死亡率高心肌梗死后死亡率高 Haffner SM, Lehto S, Rönnemet al. N Engl J Med. 1998;339:229 -234.无心梗病史的糖尿病患者和无糖尿病的无心梗病史的糖尿病患者和无糖尿病的无心梗病史的糖尿病患者和无糖尿病的无心梗病史的糖尿病患者和无糖尿病的心梗患者有同样高的心梗危险心梗患者有同样高的心梗危险心梗患者有同样高的心梗危险心梗患者有同样高的心梗危险01020304050607年致死性或非致死性心梗发病率年致死性或非致死性心梗发病率 糖尿病患者，心梗病史（糖尿病患者，心梗病史（ n=169））无糖尿病，有心梗病史（无糖尿病，有心梗病史（ n=69）） 糖尿病患者，糖尿病患者， 无心梗病史（无心梗病史（ n=890））无糖尿病，无心梗病史（无糖尿病，无心梗病史（n=1304））冠心病+糖尿病：动脉粥样硬化更严重、更弥漫n冠状动脉狭窄程度重冠状动脉狭窄程度重n病变部位更弥漫病变部位更弥漫n动脉粥样硬化进展趋势更快动脉粥样硬化进展趋势更快n病变更趋复杂化病变更趋复杂化与单纯冠心病患者相比，冠心病合并糖尿病患者有如下特点：与单纯冠心病患者相比，冠心病合并糖尿病患者有如下特点：为什么糖尿病患者心血管死亡风险更高？为什么糖尿病患者心血管死亡风险更高？糖尿病血脂异常特点糖尿病血脂异常特点ØTGØ LDL-C §小而密的LDL-C Ø HDL-C以上这些异常都有致动脉粥样硬化的作用，并共同构成以上这些异常都有致动脉粥样硬化的作用，并共同构成一组相关的危险因素一组相关的危险因素，，其中其中小而密小而密LDL-C-C  最危险。

最危险Taskinen M-R. Drugs 1999;58(Suppl 1):47-51 冠心病危险增加的百分比冠心病危险增加的百分比(%) LDL-C   1 mmol/L 57 HDL-C  0.1 mmol/L -15 收缩压  10 mmHg 15 HbA1c 水平 1% 11Adapted from Turner RC et al BMJ 1998;316:823-828.这些数据支持在糖尿病患者中可通过降低LDL-C来减少CHD危险UKPDS LDL-C 是糖尿病患者最强的冠心病危险预测因子是糖尿病患者最强的冠心病危险预测因子DM降脂治疗的必要性 •目前证据提示目前证据提示: :减少减少DMDM心血管病的发病率和死亡心血管病的发病率和死亡率不能仅靠降糖治疗率不能仅靠降糖治疗, ,而要综合地进行抗而要综合地进行抗ASAS治疗治疗, ,其中调节血脂亦是重要治疗措施之一其中调节血脂亦是重要治疗措施之一. . 仅仅血糖控制未能仅仅血糖控制未能完全地完全地消除糖尿病患者过消除糖尿病患者过 高的冠心病危险性高的冠心病危险性 血脂治疗对降低糖尿病及非糖尿病患者的心血脂治疗对降低糖尿病及非糖尿病患者的心 血管危险性同样有效血管危险性同样有效 GREACE-DM亚组：立普妥®平均24mg/日显著降低冠心病+糖尿病患者心血管事件和死亡率冠脉死亡冠脉死亡主要冠脉主要冠脉事件事件所有死亡所有死亡卒中卒中所有事件所有事件或死亡或死亡事件降低事件降低%Vasilios G, et al. Angiology. 2003:54;679-690.313名糖尿病合并冠心病患者，随机接受立普妥名糖尿病合并冠心病患者，随机接受立普妥®10-80mg或常规治疗，随访或常规治疗，随访3年年P=0.049P=0.042P=0.002P=0.046P=0.0001-52-62-59-68-59-80-70-60-50-40-30-20-100CARDS：入选无：入选无CVD病史的糖尿病患者，病史的糖尿病患者， 他汀显著降低心血管事件风险他汀显著降低心血管事件风险Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al. Lancet. 2004;364:685-696.主要终点：首次发生主要冠脉事件主要终点：首次发生主要冠脉事件的时间，包括急性冠心病死亡、非的时间，包括急性冠心病死亡、非致死性心梗、不稳定性心绞痛、致死性心梗、不稳定性心绞痛、CABG CABG 或其它冠脉血管成形术、心或其它冠脉血管成形术、心脏骤停复苏、脑卒中脏骤停复苏、脑卒中迄今唯一专门针对糖尿病患者的他汀研究迄今唯一专门针对糖尿病患者的他汀研究u年龄年龄40-75岁之间岁之间u2型糖尿病无型糖尿病无CVD病史病史uLDL-C 3.1mmol/L(119mg/dL)u合并至少一项下列情况：合并至少一项下列情况：高血压、微量蛋白尿、大量蛋白尿、高血压、微量蛋白尿、大量蛋白尿、视网膜病变视网膜病变患者基线特征：患者基线特征：立普妥立普妥治疗治疗Lancet 2010; 376(9753): 1670–1681即使基线即使基线LDL-C<2mmol/L，也能从他汀治疗中获益，也能从他汀治疗中获益积极积极 vs. vs. 常常规规他汀他汀 vs. vs. 对对照照所有研究所有研究最新最新CTT(2010)汇总分析：汇总分析：他汀的心血管获益与基线他汀的心血管获益与基线LDL-C水平无关水平无关2011 ADA指南推荐：指南推荐：需使用他汀治疗的糖尿病人群需使用他汀治疗的糖尿病人群DM+CVDDM无无CVD，，>40岁岁+CVD危险因素危险因素DM无无CVD，，<40岁岁DIABETES CARE, 2010;33(S1):S11-S61无论基线无论基线LDL-C水平水平无论基线无论基线LDL-C水平水平LDL-C ≥100 mg/dl或合并或合并多个危险因素多个危险因素危险因素包括：高血压、低危险因素包括：高血压、低HDL-CHDL-C、吸烟、、吸烟、CHDCHD家族史家族史 ESC指南对糖尿病患者指南对糖尿病患者的治疗推荐的治疗推荐European Heart Journal 2011;32:1769–1818推荐意见证据等级所有T1DM合并微量白蛋白尿和肾脏疾病的患者，无论基线水平如何，均推荐他汀降LDL-C (至少30%)作为一线治疗(直至药物联合治疗)Ⅰ/AT2DM合并CVD或CKD患者，或无CVD但年龄超过40岁存在一个或多个其他CVD危险因素或有靶器官损害证据的患者，推荐的LDL-C目标水平为<1.8mmol/L(70mg/dL)；非HDL-C水平为<2.6mmol/L(100mg/dL)，apoB<80mg/dL作为次要目标Ⅰ/B所有T2DM患者均推荐将LDL-C<2.5mmol/L(100mg/dL)作为首要目标。

非HDL-C水平为<3.3mmol/L(130mg/dL)，apoB<100mg/dL作为次要目标Ⅰ/BACS和和PCI患者患者ACS患者近期死亡风险高患者近期死亡风险高ACS患者患者 30-天死亡率天死亡率10.06.04.02.00.0051015202530进入进入CCU后的天数后的天数累积死亡率累积死亡率 (%)(%)8.0男性男性 (n=1198)女性女性 (n=546)Adapted from Perers E et al. Int J Cardiol. 2005;103:120-127.CCU=coronary care unit.PCTA术后：心血管事件危险性仍很高术后：心血管事件危险性仍很高1008060402001032547698111012术后年数术后年数MACE：主要不良心血管事件：主要不良心血管事件Roygrok PN et al. J Am Coll Cardiol. 1996;27:1669-1667无无MACE的受试者（％）的受试者（％）n死亡死亡n死亡死亡/心梗心梗n死亡死亡/心梗心梗/CABGn死亡死亡/心梗心梗/CABG/再次再次PTCAACS患者综合管理患者综合管理1、急性期/围手术期用药的规范管理§他汀类药物§抗血小板药物§血管扩张药物2、长期二级预防A 抗凝、抗血小板、ACEI、抗心绞痛B 血压、β-blockerC 降脂、戒烟D 降糖、饮食控制E 患者教育、体育锻炼ACS/PCI患者他汀干预策略患者他汀干预策略1, 尽早强化他汀治疗，显著改善近期预后ØMIRACL： 早期（入院1-4天）强化他汀与常规治疗相比治疗在16周即显著减少心血管事件ØNAPLES I： 早期（术前3天）他汀治疗显著降低围手期心肌梗死MIRACLMIRACL：：他汀（立普妥）强化降脂仅他汀（立普妥）强化降脂仅1616周即显著减少心血管事件周即显著减少心血管事件P=0.048阿托伐他汀80mg安慰剂0510150481216从双盲研究开始到发生事件的时间 (周)16％％累积事件发生率（％）累积事件发生率（％）主要终点事件发生率主要终点事件发生率曲线在曲线在1个月就分离个月就分离Schwartz GG,ET AL.JAMA. 2001 Apr 4;285(13):1711-8.2, PCI术前负荷量他汀，显著改善近期预后术前负荷量他汀，显著改善近期预后ØNAPLES IIØARMYDA-ACSØARMYDA-RECAPTURE阿托伐他汀阿托伐他汀安慰剂安慰剂P=0.01Patti G, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:1272–8.ARMYDA-ACSARMYDA-ACS：：PCIPCI术前给予阿托伐他汀，显著增加无心脏事件存活率术前给予阿托伐他汀，显著增加无心脏事件存活率1237142130PCI术后时间（天）术后时间（天）020406080100无主要心脏不良事件的存活率无主要心脏不良事件的存活率（％）（％）PCI: percutaneous coronary intervention95%83%1.3（（0.36-4.8））3.6（（1.1-10.4））4.2（（2.1-12.2））0.75（（0.44-2.8））0.88（（0.59-3.9））0.12（（0.05-0.50））023415NSTEMILVEF≤40%≤40%ⅡⅡb-Ⅲab-Ⅲa受体拮抗剂受体拮抗剂Β受体阻滞剂受体阻滞剂ACEI阿托伐他汀阿托伐他汀30天内发生主要心脏不良事件比值比（天内发生主要心脏不良事件比值比（OR））ARMYDA-ACSARMYDA-ACS多因素分析显示：多因素分析显示：PCIPCI术前阿托伐他汀治疗使术后主要心脏事件降低术前阿托伐他汀治疗使术后主要心脏事件降低88%88%（（PCIPCI术术后后3030天）天）Patti G, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:1272–8.3 3 长期强化他汀治疗，显著改善远期预后长期强化他汀治疗，显著改善远期预后ØPROVE-ITØIDEAL-ACS IDEAL-ACSIDEAL-ACS：他汀强化治疗：他汀强化治疗5 5年，显著降低年，显著降低ACSACS患患者死亡和主要心血管事件者死亡和主要心血管事件立普妥立普妥辛伐他汀辛伐他汀随机分组后时间（年）随机分组后时间（年）01234510203040506018% RRRP=0.040死亡和主要心血管事件（％）死亡和主要心血管事件（％） PCI术前他汀预治疗术前他汀预治疗显著降低围术期心梗和心肌损伤显著降低围术期心梗和心肌损伤ARMYDAARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURENAPLES INAPLES II72%P=0.025围术期心梗围术期心梗74%P=0.001围术期心梗围术期心梗+ +心肌损伤心肌损伤46%P=0.025围术期心梗围术期心梗+ +心肌损伤心肌损伤49%P=0.012围术期心梗围术期心梗40%P=0.014围术期心梗围术期心梗Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678. Patti G, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:1272–8. Sciascio GD, et al. J. Am. Coll. Cardiol. published online Jul 1, 2009. Briguori C, et al. European Heart Journal (2004) 25, 1822–1828. Briguori C, et al. J. Am. Coll. Cardiol. published online Aug 5, 2009ESC指南推荐：指南推荐：ACS患者患者Ø鉴于临床研究和荟萃分析均支持常规早期启动强化他汀治疗，故而推荐ACS入院后1-4天内即启动大剂量他汀治疗，LDL-C治疗目标值<1.8mmol/L(70mg/dl)。

European Heart Journal 2011;32:1769–1818ESC指南推荐：指南推荐： PCI人群人群Ø在既往未接受他汀治疗的稳定性心绞痛和ACS患者中，PCI术前短期阿托伐他汀治疗能降低MI程度Ø根据ARMYDA研究结果显示，接受PCI术的患者，即使术前长期服用他汀管理稳定性心绞痛或ACS风险，术前大剂量阿托伐他汀负荷治疗也能降低围术期MI发生Ø故而推荐即使对已接受他汀治疗的患者，也应建立PCI术前常规给予负荷剂量他汀治疗的策略European Heart Journal 2011;32:1769–1818老年人老年人Ø在明确的老年CVD患者，与年龄较小的患者一样推荐他汀治疗Ø老年人常合并多种疾病及使用多种药物，开始降脂治疗时宜从小剂量开始，逐渐加量直至达标Ø在没有CVD的老年人，除年龄外有一项以上的心血管危险因素推荐使用他汀治疗心衰和瓣膜疾病心衰和瓣膜疾病Ø在心衰患者（NYHAⅡ-Ⅳ级）的最佳治疗方案中加入n-3不饱和脂肪酸Ø他汀降胆固醇治疗不是中重度心衰患者（NYHAⅢ-Ⅳ级）的治疗指征Ø他汀降胆固醇治疗不是无冠心病得心脏瓣膜病患者的治疗指征自身免疫性疾病自身免疫性疾病 HIV患者患者 在仅有自身免疫病的条件下，在仅有自身免疫病的条件下，不推荐使用降脂治疗不推荐使用降脂治疗在在HIV患者合并脂代谢紊乱的患者合并脂代谢紊乱的人群使用他汀降脂治疗人群使用他汀降脂治疗器官移植患者器官移植患者Ø在器官移植患者应该优先考虑整体心血管风险的管理。

Ø他汀作为首选的降脂药物，在使用环孢素的患者从低剂量开始，逐渐加量并注意药物相互作用Ø不能耐受他汀或大剂量他汀的患者，考虑依折麦布、贝特、烟酸等药物治疗外周血管疾病外周血管疾病Ø外周血管病是CHD的高危因素，推荐行降脂治疗（尤其是他汀）Ø推荐他汀治疗延缓颈动脉粥样斑块的进展Ø推荐他汀用于阻止主动脉瘤的扩张卒中患者卒中患者胆固醇与卒中是否相关胆固醇与卒中是否相关?LDL-C卒中卒中动脉粥样硬化动脉粥样硬化是缺血性卒中的一个重要发病机制是缺血性卒中的一个重要发病机制动脉粥样动脉粥样硬化斑块硬化斑块血栓形成血栓形成栓子脱落栓子脱落堵塞远端堵塞远端原位血栓原位血栓栓塞栓塞动脉粥样硬化引起卒中的核心机制：动脉粥样硬化引起卒中的核心机制：不稳定斑块形成及破裂不稳定斑块形成及破裂不稳定不稳定斑块斑块n薄薄纤维帽纤维帽，大脂质核，大脂质核n容易容易破裂形成血栓破裂形成血栓斑块破裂形成血栓，卒中发生或再发斑块破裂形成血栓，卒中发生或再发 血脂异常是缺血性脑卒中血脂异常是缺血性脑卒中/ /TIATIA的重要的重要危险因素之一，其中危险因素之一，其中LDL-CLDL-C升高，缺血性升高，缺血性卒中卒中/ /TIATIA风险增加。

风险增加 胆固醇与卒中的关系胆固醇与卒中的关系00.51.01.52.02.53.0<160(4.1) 160-199 (4.1-5.2) 200-239 (5.2-6.2) 240-279 (6.2-7.2) ≥ 280(7.2)血清胆固醇mg/dL (mmol/L)缺血性卒中死亡相对危险350977,M,F/U6y,对多种混杂因素校正后Iso H, et al. N Engl J Med. 1989;320:904-910. 胆固醇水平与缺血性卒中相关胆固醇水平与缺血性卒中相关降低胆固醇可以减少卒中降低胆固醇可以减少卒中/TIA风险吗风险吗?LDL-C卒中卒中Amarenco P et al. Stroke. 2004;35:2902-2909.危险性比率LDL-C降低幅度 (%)1.21.11.00.90.20.30.40.50.60.70.8-10-15-20-25-30-35-40-45-50-55Small TrialsGREACEMIRACLCARE4SASCOTT-LLAHPSLIPIDALLHAT-LLTGISSIPost-CABGPROSPERWOSCOPSAFCAPS/TexCAPSLDL-C每降低每降低10%，， 卒中的危险性降低卒中的危险性降低15.6%他汀试验荟萃：他汀试验荟萃：降低降低LDL-C水平，卒中风险降低水平，卒中风险降低稳定稳定/逆转斑块逆转斑块§巨噬细胞§平滑肌细胞§免疫反应§脂质核心§氧化LDL§改善内皮细胞功能§减少血流应激§减少血小板聚集§抗栓§增强纤溶降低降低LDL-C获益35-80%§降压§减少心梗§减少左室附壁血栓他汀他汀他汀类药物预防卒中的机制他汀类药物预防卒中的机制他汀在缺血性卒中他汀在缺血性卒中/TIA一级预防一级预防有证据吗有证据吗?ASCOT-LLAALLHAT-LLTPROSPERHPSGREACEMIRACLGISSILIPIDAFCAPS/TexCAPSPost-CABGCAREWOSCOPS4SSMALL TRIALS汇总分析汇总分析 (95% CI) 0.79 (0.73-0.85)试验试验1.0他汀更好对照更好1.20.80.60.40.2Amarenco P et al. Stroke. 2004;35:2902-2909.26项实验，包括项实验，包括90,000病人的荟萃分析病人的荟萃分析他汀能够减少他汀能够减少21%卒中危险性卒中危险性他汀试验脑卒中一级预防荟萃分析他汀在缺血性卒中他汀在缺血性卒中/TIA二级预防二级预防中有证据吗中有证据吗?试验试验患者数患者数(N)有卒中有卒中/TIA病史病史(n)有卒中有卒中/TIA病史病史(%)TNT10,0015185.2IDEAL8,8887298.2*ASCOT-LLA10,3051,0019.7PPP†19,768553‡2.8HPS20,536328015.7*有脑血管病史的患者 † 来自CARE、LIPID和WOSCOPS的总数据 ‡ 由百分比计算得出TIA：短暂脑缺血发作； PPP：普伐他汀研究综合分析TNT：：LaRosa JC et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435.; IDEAL: Pedersen TR et al. JAMA. 2005;294:2437-2445; ASCOT-LLA: Sever PS et al. Lancet. 2003;361:1149-1158; PPP: Byington RP et al. Circulation.2001;103:387-392; HPS: Hert Protection Study Collaborative Group. Lancet. 2004;363:757-767.既往他汀研究入选患者有脑卒中史者极少既往他汀研究入选患者有脑卒中史者极少1Some patients with prior stroke2Mixed primary and secondary CVD patient populations无卒中病史无卒中病史有卒中史有卒中史CHD史史以前无以前无CHD4S LIPIDCAREMIRACLGREACEWOSCOPSALLHATCARDSTNT1PROSPER2HPS2ASCOTSPARCLSPARCL 针对新的患者群：有卒中/TIA史但无冠心病主要终点：致死或非致死卒中主要终点：致死或非致死卒中随机分组后时间（年）16％％16％12％8％4％0％致死或非致死卒中(%)0123456安慰剂阿托伐他汀调整后HR(95%CI)*=0.84(0.71,0.99), P=0.03*治疗效果使用COX比率风险模型对地域、入选时的事件、从入选时事件开始的时间、性别和基线年龄均进行了预设分析调整The SPARCL Investigators. N Engl J Med 2006;355:549-559.他汀治疗会增加脑出血风险吗？他汀治疗会增加脑出血风险吗？IsoIso H, et al. H, et al. N N EnglEngl J Med. J Med. 1989;320:904-910.1989;320:904-910. Adapted with permission from Amarenco P et al. Stroke. 2004;35:2902-2909.他汀更好 安慰剂更好 *他汀 vs 常规治疗试验试验危险比率危险比率 (95% Cl) HPSGREACE*MIRACLKLIS*LIPIDCARE4SAFCAPS所有脑出血所有脑出血 (95% Cl)HR 0.90 (0.65-1.22), P=.151.00.50.20.053.010.0META分析：分析：90,000人群的他汀研究没有增加脑出血人群的他汀研究没有增加脑出血荟萃分析：他汀治疗不会增加脑出血European Heart Journal 2011;32:1769–1818推荐意见证据等级对高风险的患者推荐给予他汀治疗达到目标值Ⅰ/A对于有其他CVD表现的患者推荐给予他汀治疗Ⅰ/A非心源性缺血性卒中或TIA患者均推荐给予他汀治疗Ⅰ/A• 他汀在卒中一级预防中有确切获益，但其他降胆固醇治疗他汀在卒中一级预防中有确切获益，但其他降胆固醇治疗的作用尚不明确的作用尚不明确-----这提示他汀的获益不仅与降胆固醇相这提示他汀的获益不仅与降胆固醇相关关• 他汀治疗不仅能预防卒中再发，还能预防冠心病事件；他汀治疗不仅能预防卒中再发，还能预防冠心病事件；• 对粥样硬化血栓来源的缺血性卒中，他汀治疗获益最大对粥样硬化血栓来源的缺血性卒中，他汀治疗获益最大卒中患者卒中患者(一级预防和二级预防一级预防和二级预防)的治疗推荐的治疗推荐小结小结Ø取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略；Ø干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标，HDL-C不作为干预靶点；Ø极高危人群界定更加宽泛，LDL-C目标值更低；Ø生活方式干预是基础，但对高危/极高危人群启动药物治疗更积极；Ø针对不同临床人群提出更具体的治疗建议更积极、更实用。