医师执业注册申请审核表.doc

医师执业注册申请审核表医师执业注册申请审核表姓名：医师资格级别：类别：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间:年月日中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会监制1填表说明1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用2、下载打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，不得自行更改采用A4纸打印表格内容一律用钢笔或毛笔填写，内容要详细、真切，字迹要正直清楚3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由相关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写4、表内的年月日时间，一律用阳历阿拉伯数字填写5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生7、学历应填写与申请类别相应的最高学历8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类其他按《医疗机构诊断科目名录》一级科目填写；申请中医类其他，按《医疗机构诊断科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类其他，参照公共卫生医师职业分类填写10 、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平查核机构或组织的名称和培训时间及查核结果、查核和培训机构或组织的建议栏目211 、如填写内容较多，可另加附页。

姓名出生年月学历家庭地点及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码申请执业机构名称及登记号申请执业机构地点申请执业类别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间性别贴近期二民族寸免冠正所学系、面半身照专业邮政编码3何时何地因何种原因受过何种处分或处分个人工作经历时间单位技术职务证明人身体和健康状况业务水平查核机构或组织的名称和培训时间及查核结果4其他要说明的问题申请人署名：查核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及查核结果）负责人：级别：执业机构类别：建议拟聘用科目：负责人：年月日印章年月日印章年月日5级别：执业机构上级主管类别：部门审批拟聘用科目：建议印章负责人：年月日执业机构及登记号：机构地点及邮编：级别：卫生行政部类别：门审批建议聘用的科目：印章负责人：年月日6执业医师医师执业证书编码执业助理医师备注医师执业注册健康体检表7体检医院名称：体检日期：年月日姓名身份证号工作单位出生地既往病史家族史身高眼耳鼻咽喉性别出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照片民族婚否（盖体检医院公章）厘米体重千克裸眼视力医师建议：改正视力左右眼疾签名：色觉年月日听力耳疾左右医师建议：鼻及鼻窦嗅觉签名：咽年月日喉粘膜医师建议：口牙及牙龈腔签名：舌年月日呼吸次/分脉搏次/分血压/mmHg发育及营养医师建议：神经及精神内肺及呼吸道科心脏及血管签名：肝、脾、双肾腹部包块年月日其他8皮肤淋巴结医师建议：头、颈甲状腺外脊柱四肢科肛门生殖器签名：年月日其他辅胸透或胸X片签名：助检心电图签名：查肝功能签名：附报血常规签名：告单尿常规签名：结果（请在以下项目序号前打“√”表示体检结果）：1、优秀2、一般3、色盲4、色弱5、甲、乙类传染病传染期6、精神病发病期7、身体残疾或功能障碍体8、有慢性病：①心血管病；②脑血管病；③慢性呼吸系统病；④慢性消化系统病；⑤慢性肾炎；⑥结核病；⑦糖尿病；⑧其余慢性病（详细）：检※如属上述结果第5、6、7、项之一者，请详细说明：结体检医院盖印果主检医师签名：年月日（对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘用的工作岗位提出建议）用人单盖印位意负责人签名：年月日见注：1、体检医院为二级以上综合医院。

2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得故弄玄虚3、X线、心电图、肝功、血常规、尿常规报告单等请粘贴在A4纸上4、用人单位签署建议后，此表随注册申请材料交注册机关5、此表用A4纸双面印制910内容总结（1）医师执业注册申请审核表姓名：医师资格级别：类别：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间:年月日中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会监制。