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尿液分析检查标准化 广州医学院  许建邦  尿液分析（尿液分析（Urinalysis））是尿液是尿液（（Urina））和分析（和分析（Analysis））二词组二词组合，相当于我国沿用的尿常规（合，相当于我国沿用的尿常规（Urine Routine））检验 尿液分析对泌尿系、消化系、心尿液分析对泌尿系、消化系、心血管、内分泌等多种疾病的诊断、鉴血管、内分泌等多种疾病的诊断、鉴别诊断、疗效观察，预后估计；对人别诊断、疗效观察，预后估计；对人群健康保健均有重要价值更因标本群健康保健均有重要价值更因标本易得、检测简便，结果客观而成为临易得、检测简便，结果客观而成为临床使用最广泛的检验项目之一床使用最广泛的检验项目之一由于尿液成份复杂，易受污染，放置时间过长后受理化因素影响而使检查结果发生改变，加上缺乏统一标准要求和检查方法不一致，导致同一份标本在不同实验室或同一实验室不同操作者检查得出截然不同的结果因此，按照标准化要求实施规范化操作是当前实验室首要解决的问题           1995年，NCCLS（美国临床检验标准委员会）颁布了《尿液分析和尿液样本的收集，运输及储存；批准指南》文件GP16-A，对尿液分析作出全面的指导。

           1999年，NCCLS和CCCLS（中国临床检验标准分委会）正式同意在临床实验的标准化与一致性方面进行合作，标志着我国检验医学已与国际接轨，逐步走上规范化，法制化管理的轨道             2002年1月在广州召开中华医学检验分会“血液学和体液学专家委员会”全体委员会议上，经过认真讨论，一致通过由丛玉隆教授起草的《尿沉渣检查标准化的建议》文件并建议全国检验界参考此文件规范实验室的操作           尿液分析包括理学、化学、显微镜检查三个组成部份           下面，以NCCLS Literatrue GP16-A和尿沉渣检查标准化的建议为基础，参考JCCLS GP1～P3文件、ECCLS提出尿沉渣检查的相关文件和国内、外有关文献，结合在实验室中按标准化的要求实施尿液分析规范化操作方面谈谈个人的意见，供同道们参考 一、标本收集与运送 1、 标本收集  1.1 实验室工作人员、医护人员必需要对病人留尿进行指导，务必使尿道口保持清洁l  清晨天然中段尿l  随机尿l  时段尿（起点和终点，起始时     先排空膀胱的贮尿）l  双份尿l  导管尿l  穿刺尿1.2  在不同时间和方式收集尿液：1.3   尿量30～50ml。

1.4   送检单上应注明留尿时间、送检时间须说明近期是否给服用对尿液分析有影响的药物和其它物质 2、标本运送   2.1 尿液留取后尽快送实验室、并应在2小时内完成检验   2.2  如留尿后2小时内无法完成分析，可置2-8℃冰箱冷藏，6小时内完成检验  2.3 如仅作尿沉渣检查，需加40%甲醛0.5%～1.0%防腐（应注意甲醛过量时可与尿素产生沉淀物，干扰显微镜检查） 3、标本标记 l  病人姓名l  特定编码（住院病人的病区、床号）l  采集时间      标本必须有标记，并贴于容器上，不可贴在盖上4、标本接收     l标本容器是否符合要求l标记内容与医生所填写化验单是否一致l留尿到接收标本时间是否过长l标本是否被污染l尿量不少于30mll特殊病例不能达到此要求时（如小儿、烧伤，肾衰无尿期等）应在报告单上注明收到尿量及检查方法（离心/未离心）        实验室应建立严格的标本接收制度，工作人员在接收标本时，必须检查：二、材料及设备     l 洁净、防漏、防渗，一次性使用l 容积应>50mll 园形开口的直径>4cml 具有较宽的底部l 尽可能使用具有安全、易于开启的    密封装置。

1、 收集标本的容器 2.1  收集和运送尿液的容器应由不与尿液成份发生反应的惰性材料制成，应具备以下条件：2.2  离心管 l 洁净，透明有足够硬度的塑料管/玻璃     管（最好是不易破碎的一次性管）l 有体积刻度（刻度应至少标明10ml、      5ml、1ml、0.2ml）确保容积标准化l 试管底部呈锥形/缩窄形，以浓集沉淀     物l 有盖，以减少因尿液溅出/离心形成气     雾的危险l 无化学干扰物注：不推荐重复使用离心管 适用于尿离心的试管应具备下列特点：2.3  离心机    l 水平式离心机l 有盖，当转子旋转时具备锁    盖子的功能l 离心时，机内温度15～25℃l 离心机相对离心力（RCF）    约400G左右        作尿沉渣时，应使用具下列特征的离心机：公式：RCF=1.118×10-5×R×N2RCF：相对离心力（用G表示）R：半径，单位：cm（从离心机轴中央到试管底部的距离）N：每分钟转数 2.4  尿沉渣计数板            尿沉渣的量和压（涂）片厚度是标准化重要环节，在普通玻片上随意滴加沉渣液加盖玻片，或不加盖玻片，都不能提供标准化的结果。

建议使用标准化的沉渣计数板 2.5  显微镜 l 双目镜筒l 内置光源l 机械载物台，使玻片易于平稳移动l 基本的物镜组（10X和40X）及目    镜组（10X / 12.5X）l 如使用多台显微镜时，应用相同的    物镜或目镜        在尿分析实验室，应使用具有下列特点的高质量显微镜：   2.6    有条件的实验室，可配置多种类型显微镜（如：位相差显微镜、偏振光显微镜、倒置显微镜、荧光显微镜……等）2.7  自动化设备            有条件的实验室可使用各类自动，半自动的尿沉渣分析仪作为尿沉渣分析，或用作过筛，但此类仪器必须经权威机构认可 2.8  计算机处理系统           有条件的单位，可用带计算机成像系统的显微镜、标准化的沉渣检测系统和相关辅助软件来自动处理结果但检查方法和尿沉渣结果报告方法必须标准化 2.9  试纸条判读器           干化学试剂带结果，可用两种方法判读：2.9.1  目测法          将反应的试剂带与不同颜色强度的模块标准图比较而确定2.9.2  仪器判读法          用反射光度计检测试条块表面反射的光量。

仪器可检测试条块反应的强度，并消除由反应时间和颜色判读所引起的差异l阅读并按照操作手册的要求进行操作l建立并遵守执行保养计划l保持仪器清洁l需按仪器厂商的手册中推荐方案进行校准使用这些仪器必须按下列要求进行：三、检查方法 1、外观 / 物理学分析 1.1    颜色          正常尿液应为黄色和琥珀色病理尿色应围绕红色、黄色、绿色、棕色、乳白色报告1.2    浊度（透明度）        正常混匀尿应透明其浊度可用透明、雾状、云雾状、浑浊报告1.3    气味         必要时应报告 1.4  比重（SG）          建议用折射仪法作为参考方法当尿液含X光线反差介质、葡萄糖、蛋白时可使结果增高，应予 校 正 pro  1G/dl时 SG增 高0.003,Glu 1G/dl SG增高0.004）       干化学试剂带法是利用SG与离子浓度呈正比原理作SG的估计，尿碱性标本会影响指示剂系统，中量蛋白100～750mg/dl也会增加SG，因此，不能作为检测和诊断肾功能的指标，更不宜用于新生儿SG测定非离子性物质不影响检查结果          尿比重计法用置换法测定SG，装置，操作、标准化方面存在不少问题，不是尿比重测定方法。

 （也有用渗透压计和谐波振荡进行SG测定）2、化学分析           湿化学分析至少应包括糖和蛋白两项尿糖可用葡萄糖氧化酶法，条件较差者也可用班氏法：尿蛋白可用磺基水杨酸法或加热加酸法          干化学分析是用尿“浸渍条”进行，是一种简单快速，对尿半定量的检测方法由于生产尿分析仪和使用的试剂带厂商繁多，各厂对量级标准不一致，造成医院间、医院内测定结果差异很大        在使用干化学法分析时应注意下列问题：2.1   标本必须新鲜，要求在采样        后2小时内完成2.2   使用仪器与试剂带应配套，       若使用不同厂商生产的试剂带，       必须经严格对照，确定无显著       性差异时方可代用l试剂条贮放于原装容器内，短暂暴露于直射光和室内温度都会使试剂条产生错误的结果l参照厂商规定，要避光、防潮、干燥，并在一定温度条件下妥善保存l使用时一次只取出所需要的试剂带，并立即盖紧，多余的试剂带不可再放回容器中l不要合并各容器内的试剂带l不可触摸试剂带上的化学检测块2.3  所用试剂带必须优质稳定，要具备“三证”，要求：2.4  干化学法与湿化学法对尿液化学成份检测原理、灵敏度不同，两者存在一定差异。

如：葡萄糖膜块用酶法仅能检测葡萄糖，对乳糖、半乳糖、果糖、蔗糖均不起反应，而班氏法用还原法原理能检测所有的还原糖；           蛋白质膜块用指示剂蛋白误差法原理仅对白蛋白敏感，灵敏度100～300mg/L，磺基水杨酸法用生物碱的阴离子与蛋白质的阳离子结合成不溶性蛋白盐沉淀的原理检测白蛋白、球蛋白、本周氏蛋白等，灵敏度50～100mg/L，加热加酸法是通过加热使蛋白质变性凝固，再加酸使蛋白质凝固的原理检测各种蛋白质，灵敏度150mg/L；胆红素膜块检测胆红素的灵敏度为20mg～40mg/L，而湿化学法灵敏度为5mg～10mg/L2.5   干扰干化学法的理化，药物因素很多，常导致假阳性，假阴性结果出现，造成误诊及漏诊，因此，对干化学结果，要结合临床资料进行分析2.6    关于干化学法检测红细胞、白细胞出现假阳性、假阴性问题            在临床上经常遇到尿干化学法检出BLO、LEU阳性而在显微镜下看不到RBC和WBC（假阳性）或尿干化学法阴性而在显微镜下看到RBC、WBC（假阴性）统计国内4898例资料，BLO假阳性率为24.2 %，假阴性率为30.6%；Leu假阳性率为19.4 %，假阴性率为31.2%。

            另外，伊藤机一博士报告3936例尿定性检查阴性而临床上有意义的尿沉渣的观察结果频度：门诊386/1935，频度19.95%；住院674/2001，频度33.68%；总计1060/3936频度为26.93%其中RBC假阴性为21.1%，WBC假阳性为26.9%见下表）作者例数镜检方法RBCWBC误诊率（%）漏诊率（%）误诊率（%）漏诊率（%）许建邦、邓小燕等2458DiaSys法21.031.520.332.8孟海华、杨爱莲1740离心玻片法32.326.817.429.2方毅等700牛鲍氏板法19.738.020.333.0伊藤机一3936WBC记载法---21.1---26.9           究其原因是因为干化学法检测红、白细胞与显微镜检查红、白细胞是采用两种完全不同的原理和方法，如BLO是根据尿中RBC、游离Hb含有的亚铁血红素具有过氧化物酶的作用，在供氢（电子）体的情况下能催化供氢体脱氢（氧化）同时使过氧化氢（H2O2）还原为（H2O）试剂带的供氢体是联苯胺或（4-氯-1苯酚）的本身不含发色基因，故无色，当其脱氢后，分子结构发生改变，出现了发色基因（如：       或          醌式结构）而显色的原理进行。

           因此，除了尿中有RBC和尿PH值偏高、低渗环境做成RBC破坏释出游离HB呈现真阳性外，尿中含肌红蛋白，细菌过氧化酶污染，易热酶干扰，氧化型清洁剂，次氯酸盐的污染都可导致“假阳性”，当在高蛋白尿，高比重尿，高维生素C（>100mg/l），PH<5.0，卡普托利，福尔马林，样品未混匀致RBC沉淀，试剂带灵敏度达不到150mg/l时会出现“假阴性”          又如LEU是根据粒细胞酯酶与吲哚酚酯反应生成吲哚酚，再与重氮盐氧化缩合生成紫色化合物的原理进行，不与淋巴细胞反应，当尿中含有福尔马林、呋喃坦啶、大量胆红素、氧化型清洁剂时可出现“假阳性”，而当在高比重尿，尿含头孢霉素VI、庆大霉素、四环素、硼酸、高浓度草酸时出现“假阴性”显微镜检查是基于细胞形态学观察来判断RBC和WBC，因此更为准确可靠   2.7    干化学法定位于“过筛试验”，原则上对阳性结果应用传统湿化学法复核按NCCLS Literation GP16-A规定：尿蛋白用磺基水杨酸法确证；尿葡萄糖用葡萄糖氧化酶定量法确证；尿胆红素用哈里逊（Harrison）法确证；尿红细胞、白细胞用显微镜确证。

           目前仍有相当一部分实验室把干化学结果作为尿液分析结果不做显微镜检查就发出报告的做法，显然是不对的，应予纠正3、显微镜检查 l医生提出要求l病人的疾病，病情或其他检查要求l尿液分析中有任何一项理化检查不正常         尿液显微镜检查是尿液有形成份确证的唯一方法3.1    NCCLS对尿沉渣镜检范围提出三点要求：3.2        根 据 NCCLS  Literature GP16-A要求，达到以下条件者可认为是标准化操作：3.2.1   尿样最佳选择是第一次晨尿，并在未冷藏情况下2小时内完成检查3.2.2   尿样本量应标准化，建议统一用10ml3.2.3     离心时间建议统一为5分钟，以确保同等程度的沉积3.2.4  离心速度建议相对离心力（RCF）约为400G3.2.5 留 置 尿 沉 渣 样 本 为0.2ml（200ul）3.2.6   用统一述语，报告格式，参考范围对尿有形成份以单位体积定量报告建议用XX细胞（或管型）/ul的报告方式有利于临床医师对患者进行动态观察）    在报告结果前，必须重审所有结果（包括生化结果）是否与镜检结果一致，不符合的结果应再次检测。

3.3  尿沉渣镜检操作步骤        中华医学检验分会“血液学和体液学专家委员会”全体会议上通过《尿沉渣标准化的建议》文件中明确规定操作步骤如下：3.3.1  离心  离心管中倒入充分混匀的尿液至10ml刻度处，RCF400×g，离心5分钟离心后倾倒或吸去上清液，离心管底部残留尿液的量应在0.2ml处，使之浓缩50倍 3.3.2    镜检  沉渣液混匀后，取1滴（约15-20μl）充液到标准尿沉渣计数板里（按说明书操作），先用低倍镜观察，后用高倍镜计数细胞数或管型，按XX/μl报告尿结晶、细菌、真菌、寄生虫等以+、++、+++、++++或者1+、2+、3+、4+形式报告  尿结晶、盐类的报告方法（各实验室根据具体情况而定）3.3.3    尿沉渣的检查内容应包括：3.3.3.1  细胞：红细胞、白细胞、吞噬细胞、上皮细胞（包括肾小管上皮细胞、移行上皮细胞、鳞状上皮细胞）、异型细胞等3.3.3.2  管型：透明管型、细胞管型、颗粒管型、蜡样管型、脂肪管型、混合管型、宽形管型等3.3.3.3  结晶：磷酸盐、草酸钙、尿酸结晶和药物结晶等3.3.3.4  细菌、寄生虫（或虫卵）、真菌、精子、粘液等。

3.3.3.5  临床医生特殊要求的其他成分3.4   有条件的实验室应开展各种尿液有形成分的染色检查，配置多种类型显微镜，以便于有形成分的进一步鉴别            尿液沉渣检查仅为尿液分析的一部分，应结合尿液理学、化学检查及临床资料综合分析，再发出报告尿沉渣检查应建立质量保证体系，同时应进行尿沉渣检查的专业培训，技术未达到熟练要求者，不得上岗 四、质量控制          尿液分析应在分析前、分析中、分析后实行全过程的质量控制包括：检查方法规范化、室内质控、室间质控、交流学习l 标本采集规范l 使用器材、仪器，试剂带及其它试剂的规范l 检查方法规范l 判断标准规范l 报告方式规范1、 检查方法规范化：2、  室内质控l质控尿l阳性率，阴性率l结果相互矛盾的复核了解病人情况了解上一次检查结果与其它有关检查结合的分析排除产生假阳性，假阴性的原因l复核制度l数据贮存 3、 室间质控l参加室间评价活动l尿沉渣涂片调查l交叉检查，现场检查交流学习l定期或不定期l规模可大可小 4、室内质控物           可自行配制或选用商品化质控尿，如Bayer CHEKSTIXTM，BIO_RAD LiquichekTM、Japan QC 1ε2。

 5、质控方法 5.1   做好试剂带的质量管理5.2  每天用高、低值两种质控尿与常规标本进行平行试验，结果用质控管理图记录5.3   当发现质控结果不符时，除核查试剂带外，还应注意质控尿是否过期或混浊，进行综合分析5.4   在一天内最好使用同一份质控品，能用“正常”和“异常”两种质控物进行试验则更好5.5  质控物某一膜块测定结果与“靶值”相差±1个膜块内是允许的，否则为“失控”5.6   质控物的测定结果由“正常”变为“异常”或相反，均为“失控”5.7    对尿液分析仪应选用技术性能优良符合要求的产品；使用时应严格遵守操作规程，使用后对仪器做好全面清理、保养；使用期间定期校正，保证仪器处于最佳状态 1．用质控物进行质控                           在 控                             失 控         ↓                                  ↓开始进行标本测定           进行第二步                2．检查质控物是否失效、是否正确储存、是否污染                                                                                是这些问题                 没有明确说明      ↓                                 ↓使用新的质控物重新试验        重新试验                                               ↓                                                                   在 控                       失 控                                                                     ↓                              ↓                                                丢弃旧的质控物继行试验         进行第三步                              3．配制新的质控物                       在 控                         失 控           ↓                               ↓ 丢弃旧的质控物继续试验            进行第四步  4．开同一批号的新试剂带，并且用新的质控物                                     在 控                    失 控        ↓                       ↓    丢弃失效的试剂            更换另一批号的新    带继续试验                试剂带重新试验                                                                                                       在 控                 失 控                                                                              ↓                      ↓                                                    弃掉全部旧试剂带用新      对仪器进行检                                                 批号的试剂带继续试验      修或重新校正  （尿干化学法室间质控流程图）（尿干化学法室间质控流程图） 谢  谢！。