内科诊疗常规消化系统疾病内科146173.doc

word第七章消化系统疾病第一节反流性食管炎 【病史采集】 1．病因：十二指肠溃疡、滑动性食管裂孔疝、胃手术后、大量腹水、反复呕吐 2．诱因：粗糙食物、饮酒或咖啡 3．胸骨后烧灼样疼痛，疼痛放射胸背肩部一般卧位，前屈时疼痛明显，食酸性食物症状加重，有夜间反酸，间歇吞咽困难，出血口服抑制胃酸药可减轻 【 检 查】 1．内镜检查：根据savary和miller分极标准，反流性食管炎的炎症改变内镜下可分四级一级为单个或几个非融合性病变，表现为红斑或浅表糜烂；二级为融合性病变，但未弥漫或环周；三级病变弥漫环周，有糜烂但无狭窄；四级表现为溃疡狭窄纤维化，食管缩短与Barrett食管 2．食管吞钡Ｘ线检查：Ｘ线可见食管蠕动变弱，粘膜皱壁粗乱阳性率约50％ 3．食管滴酸试验：滴酸过程中患者出现胸骨后烧灼感或疼痛为阳性反响 4．食管内pH测定：pH降低至4.0以下提示胃液反流 5．食管压力测定：食管下段括约肌压力假如小于1.3kPa，胃液易反流 6．胃—食管核素显像，有助于诊断 【诊断要点】 1．胸骨后烧灼感或疼痛，躯体前屈或仰卧时加重，站立时如此缓解，应考虑本病。

2．内镜或活组织检查可了解食管粘膜病变 3．食管内pH测定、压力测定与食管滴酸试验可协助诊断 【鉴别诊断】 1．心绞痛：胸骨后疼痛，心电图ST-T改变，食管滴酸试验阴性，口服硝酸甘油疼痛缓解 2．食管癌：有吞咽困难，内镜和活组织检查可确诊 3．消化性溃疡：周期性发作和节律性疼痛、内镜检查与Ｘ线钡餐确诊 【治疗原如此】 1．一般治疗：包括床头垫高15cm，减少反流；少食多餐，低脂肪饮食，睡前不进食，肥胖者应减轻体重，防止用抗胆碱能药物与烟、酒、咖啡 2．药物治疗选择：（1） 促进胃动力药物：选用：甲氧氯普胺〔灭吐灵〕、西沙比利、多潘立酮〔吗丁啉〕2） 组胺H2受体拮抗剂选用：甲氰咪呱、雷尼替丁、法莫替丁等3） 质子泵阻滞剂：奥美拉唑〔洛赛克〕、兰索拉唑〔达克普隆〕4） 保护粘膜药：硫糖铝、三钾二枸橼酸钕盐〔德诺〕 3．手术治疗：主要用于食管瘢痕狭窄与难以控制反复出血者，采用外科手术或食管扩X术 【疗效标准】 1．治愈标准 〔1〕 症状消失 〔2〕 内镜或〔与〕Ｘ线检查粘膜恢复正常 2. 好转标准 〔1〕 症状减轻。

〔2〕 内镜或〔与〕Ｘ线检查粘膜病变有所改善 【出院标准】 凡达到临床治愈或好转标准，病情稳定者可出院 〔吕静〕第二节 食 管 癌 【病史采集】 1．食管癌易患因素：食物粗糙、过硬与霉变食物、进食过烫、过快、饮用浓茶、烈酒与其它刺激性食物，摄入食物营养情况，有无某些食管疾病〔如慢性食管炎、贲门失弛缓症、食管白斑病等〕 2．症状： 〔1〕 进展性吞咽困难：部位、程度、发生开展过程 〔2〕 吞咽疼痛：性质、程度、持续时间与放射部位 【物理检查】 1．全身表现：贫血、营养不良、消瘦与恶液质 2．专科检查：（1） 左锁骨上淋巴结2） 肺部体征3） 肝脏体征4） 颈胸皮下气肿 【辅助检查】 1．食管吞钡照片 2．食道镜、胃镜检查与可疑病变组织活检 3．食道拉网细胞学检查，或食管脱落细胞学检查 4．胸部Ｘ线检查 【诊断要点】 1．临床表现，早期偶有进食梗阻感，以后为进展性吞咽困难，消瘦与营养不良 2．食管Ｘ线病变处粘膜粗糙、充盈缺损、局部强直或狭窄。

3．食管拉网细胞学可见癌细胞 4．内镜检查可明确病变部位，活检可获组织学诊断 【鉴别诊断】 1．贲门失弛缓症 2．反流性食管炎 3．食管良性狭窄 4．食管良性肿瘤 5．其它如纵膈疾病、食管运动障碍性疾病与一些全身性疾病相鉴别 【治疗原如此】 1．手术治疗：无全身广泛转移，病变X围在l0cm以内可手术治疗 2．放射治疗：主要适用于上段食管癌与不能切除的中、下段食管癌 3．化学治疗：一般用于食管癌手术切除后，多采用顺氯氨铂和博莱霉素为主的联合化疗 【疗效标准】 1．治愈：根治术后主要症状、体征消失，无并发症，食欲、体重恢复正常观察五年无复发 2．完全缓解：治疗后肿瘤消失，症状好转，一般情况好转持续一个月以上 3．局部缓解：治疗后肿块缩小≥50％，症状改善持续一个月以上 【出院标准】 凡达到临床治愈或完全缓解标准，病情相对稳定者可出院〔熊 鹰〕第三节胃炎急性单纯性胃炎 【病史采集】 1．病因：各种物理、化学、生物因素等 2．症状：上腹饱胀、隐痛、食欲减退、嗳气、恶心、呕吐等。

由细菌或其毒素致病者可伴有腹泻、发热，重者有脱水、酸中毒或休克等 【物理检查】 上腹或脐周轻压痛，肠鸣者活跃呕吐、腹泻剧烈者可见脱水、酸中毒、休克等表现 【辅助检查】 1．实验室检查：血、便常规、血电解质 2．胃镜检查：胃粘膜充血、水肿、渗出、出血或糜烂等 3．Ｘ线检查：胃肠钡透见病变粘膜粗糙，局部压痛、激惹 【 诊断要点】 1．临床表现：上腹痛、腹胀、嗳气、恶心、呕吐、脱水等 2．体征：上腹压痛、肠鸣音活跃、脱水征等 3．胃镜：胃粘膜充血、水肿、渗出、出血糜烂等 【鉴别诊断】 1．早期急性阑尾炎 2．急性胆囊炎 3．急性胰腺炎 【治疗原如此】 1．一般治疗：去除病因、卧床休息，进清淡流质饮食，必要时禁食１～２餐 2．对症治疗： 〔1〕 呕吐、腹泻严重者注意纠正水与电解质与酸碱失衡 〔2〕 细菌感染所致者应给予抗生素 〔3〕 腹痛者可给予阿托品或山莨菪碱解痉止痛 【疗效标准】 治愈：急性症状消失 【出院标准】 达到上述标准者可出院急性糜烂性胃炎 【病史采集】 1．病因：包括急性应激、药物、缺血、胆汁反流和幽门螺杆菌感染等。

2．症状：在原发病的病程中突发上消化道出血，表现为呕血与黑粪出血一般为少量、间歇性，可自行停止大量出血可引起晕厥或休克 【物理检查】 上腹或脐周轻压痛，肠鸣音稍亢进大出血者可有休克表现 【辅助检查】 1．实验室检查：红细胞、血红蛋白减少，粪便潜血阳性 2．胃镜检查：发病24～48小时内行急诊胃镜检查，可见胃粘膜充血、水肿、糜烂、出血或浅表溃疡 【诊断要点】 1．上腹痛、恶心、呕吐、呕血、黑粪等 2．上腹压痛、肠鸣音亢进、血容量不足表现 3．胃镜检查见粘膜充血、水肿、糜烂、出血、浅表溃疡等鉴别诊断】 1．消化性溃疡 2．食管贲门粘膜撕裂征 3．胃癌 4．食管胃底静脉曲X破裂出血 【治疗原如此】 1．积极治疗原发病，去除可能的致病因素 2．呕血停止后给流质饮食 3．静脉滴注H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，维持胃内pH>4 4．弥漫性胃粘膜出血可应用８mg%肾上腺素冰盐水洗胃 5．小动脉出血可在胃镜直视下采用高频电凝止血或激光凝固止血 6．经内科治疗无效的大出血者，可考虑手术治疗。

【疗效标准】 1．治愈：症状消失、出血停止、胃粘膜病变完全恢复 2．好转：病情明显好转 3．未愈：病因未能去除，反复出血并危与生命 【出院标准】 凡达到临床治愈或好转标准者，病情相对稳定者可出院慢性胃炎 【病史采集】 1．病因：各种物理、化学和生物因素等 2．症状：程度不同的消化不良症状，如上腹隐痛、食欲减退、餐后饱胀、反酸、嗳气等萎缩性胃炎可有贫血、消瘦、舌炎、腹泻等 【物理检查】 主要体征：中上腹部触压痛，有典型贫血时，可出现舌萎缩和周围神经病变 【辅助检查】 1．实验室检查：胃酸测定，血清胃泌素测定，幽门螺杆菌检查，或血清壁细胞抗体，内因子抗体，胃泌素抗体测定 2．胃镜检查：（1） 浅表性胃炎：粘膜充血、水肿，呈花斑状红白相间的改变，以红为主，外表有灰白或黄白色分泌物附着，可有散在出血点和局限性糜烂2） 萎缩性胃炎：粘膜多呈淡红色或灰白色，也可有红白相间，以白为主，皱襞变细平坦，粘膜下血管透见如树枝状或网状有时在萎缩粘膜上见到上皮细胞增生而形成的颗粒，也可见到出血与糜烂灶 3．Ｘ线检查：Ｘ线钡餐检查对诊断帮助不大，但有助于鉴别诊断。

【诊断要点】 诊断主要依据临床表现，胃镜检查和直视下胃粘膜活组织检查 【鉴别诊断】 1．消化性溃疡 2．胃癌 3．慢性胆囊炎 4．慢性胰腺炎 【治疗原如此】 1．一般治疗：去除病因，注意饮食，忌烟酒、浓茶等 2．铲除幽门螺杆菌治疗：对HP阳性者，可用CBS、四环素、甲硝唑三联疗法或奥美拉唑和羟氨苄青霉素二联疗法 3．健胃与对症治疗：腹胀、恶心、呕吐可给予胃肠动力药；高酸者可给予抑酸药；有胆汁反流可给予胃肠动力药与中和胆盐的药物；伴恶性贫血给予维生素B12和叶酸 4．外科手术：萎缩性胃炎伴重度不典型增生或重度肠化生，尤其是大肠型肠化者，必要时可考虑手术治疗 【疗效标准】 1．治愈：症状消失、胃酸分泌正常胃镜检查与粘膜活检根本恢复正常 2．好转：症状根本消失或减轻，胃酸分泌接近正常，胃镜检查与粘膜活检组织学改变减轻或病变X围缩小 【出院标准】 达到上述标准者可出院〔X新民〕第四节消化性溃疡 【病史采集】 1．诱因：气候变化，过度劳累和精神紧X，进餐不规律与刺激性食物，烟酒嗜好与服用非甾体消炎药(NSAID)。

2．上腹痛：疼痛的部位、严重程度、周期性、节律性、放射部位、缓解方式等 3．并发症：出血、穿孔、幽门梗阻、癌变 4．家族史 5．用药情况：对抑酸药物治疗的效果 【物理检查】 1．左锁骨上淋巴结 2．腹部体征：压痛、反跳痛、肌紧X震水音，胃型与胃蠕动波，肝浊音界，肝脾触诊 【辅助检查】 1．实验室检查：（1） 血常规2） 大便或呕吐物潜血试验3） 血清胃泌素测定4） 幽门螺杆菌检查 2．器械检查：（1） Ｘ线胃钡餐检查2） 胃镜检查或胃粘膜活检3） 疑胃穿孔时胸腹联合透视 【诊断要点】 1．慢性、周期性、节律性上腹痛，进食或服用抑酸药可缓解 2．Ｘ线钡餐检查见典。